MRI對(duì)運(yùn)動(dòng)性半月板損傷的診斷及術(shù)后康復(fù)效果的評(píng)估

李 燕，趙海龍，李 偉，趙 丹

1.連云港師范高等?？茖W(xué)校，江蘇 連云港 222000；2.江蘇省海濱康復(fù)醫(yī)院，江蘇 連云港 222000

半月板是膝關(guān)節(jié)損傷中最常見(jiàn)的結(jié)構(gòu)之一，隨著體育運(yùn)動(dòng)的增多，越來(lái)越多的人受到運(yùn)動(dòng)損傷的困擾，患者以中青年居多[1]。當(dāng)膝關(guān)節(jié)遭受外傷和反復(fù)磨損時(shí)，半月板容易出現(xiàn)急性撕裂和退行性撕裂，臨床表現(xiàn)主要為膝關(guān)節(jié)疼痛、彈響、壓迫、交鎖等癥狀[2,3]。目前，手術(shù)是半月板損傷的主要治療方法。半月板損傷的診斷首先需要骨科醫(yī)生對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行專門(mén)的檢查，對(duì)于疑似半月板損傷的病例，則進(jìn)行影像學(xué)檢查[4]。在影像學(xué)檢查方法普及之前，膝關(guān)節(jié)專科檢查是最主要的檢查方法，該方法敏感性高，但特異性不高[5,6]。隨著影像設(shè)備和醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)的不斷創(chuàng)新和提高，應(yīng)運(yùn)而生的磁共振成像(MRI)具有軟組織分辨率高、無(wú)創(chuàng)、定位精確等優(yōu)點(diǎn)，因此在膝半月板撕裂的診斷中得到了廣泛應(yīng)用[7]。目前有關(guān)MRI對(duì)手術(shù)后患者半月板的愈合狀態(tài)和恢復(fù)程度缺乏有效的觀察研究。本研究基于以往研究將探討MRI在診斷中青年運(yùn)動(dòng)半月板損傷程度及判斷患者術(shù)后康復(fù)價(jià)值方面的價(jià)值，希望能提高對(duì)半月板損傷MRI表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)臨床進(jìn)行及時(shí)有效的診治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取98例2019年6月至2021年3月入院的運(yùn)動(dòng)性半月板損傷患者進(jìn)行回顧性研究，患者年齡18～45歲，平均年齡(28.2±4.0)歲，受傷至入院時(shí)間間隔1～7 d，平均入院時(shí)間間隔(3.8±1.2)d；受傷原因：運(yùn)動(dòng)扭傷74例、運(yùn)動(dòng)摔傷24例；其中男性患者59例、女性患者39例。所有患者均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～45歲；患者因運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、功能障礙、活動(dòng)后彈響、膝關(guān)節(jié)絞鎖等癥狀；病程<2周；入院時(shí)查體麥?zhǔn)险麝?yáng)性；所有患者均經(jīng)過(guò)膝關(guān)節(jié)鏡修復(fù)手術(shù)治療；資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有脛腓骨的骨折；骨結(jié)核、骨腫瘤、骨質(zhì)疏松；開(kāi)放性損傷；嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)下肢微循環(huán)障礙；凝血功能疾病；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎；合并其他類型的嚴(yán)重疾病。

1.2 方法

MRI檢查采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的超導(dǎo)型磁共振成像儀，3.0T HDxt?；颊哐雠P位，膝關(guān)節(jié)自然伸直，專用線圈固定受檢膝關(guān)節(jié)。檢查序列包括OSag fs T2掃描參數(shù)：TR 2400，TE 60.5；OSag fs PD掃描參數(shù)：TR 2180，TE 32.7；OSag T1 FSE掃描參數(shù)：TR 780，TE 10.7；OSag fs T2掃描參數(shù)：TR 1680，TE 60.9；以上FOV均采用17×17。OAx fs T2掃描參數(shù)：TR 1940，TE 56.1，F(xiàn)OV 15×15。層厚4 mm，間隔1 mm，矩陣320×256。

半月板損傷標(biāo)準(zhǔn)[8]：0級(jí)信號(hào)：半月板正常狀態(tài)，無(wú)任何異常信號(hào)；Ⅰ級(jí)信號(hào)：MRI檢查可發(fā)現(xiàn)局灶性橢圓形或圓形信號(hào)，信號(hào)未到達(dá)半月板的關(guān)節(jié)面，未與半月板關(guān)節(jié)面接觸；Ⅱ級(jí)信號(hào)：MRI檢查可發(fā)現(xiàn)水平線性高信號(hào)，信號(hào)延伸到半月板關(guān)節(jié)囊邊緣，但是信號(hào)沒(méi)有到達(dá)半月板的關(guān)節(jié)面；Ⅲ級(jí)信號(hào)：MRI檢查發(fā)現(xiàn)半月板不規(guī)則高信號(hào)，信號(hào)達(dá)到一個(gè)以上的關(guān)節(jié)面。其中0級(jí)+Ⅰ級(jí)信號(hào)定義為正常，Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí)定義為撕裂。

膝關(guān)節(jié)韌帶損傷標(biāo)準(zhǔn)[9]：0級(jí)信號(hào)：正常，韌帶信號(hào)、走形均正常；Ⅰ級(jí)信號(hào)：韌帶信號(hào)正常，走形正常，MRI檢查可發(fā)現(xiàn)韌帶走形一致的條狀高信號(hào)；Ⅱ級(jí)信號(hào)：MRI檢查韌帶出現(xiàn)不完全撕裂，韌帶纖維束可呈縱行撕裂，韌帶局部增粗，內(nèi)部可出現(xiàn)片狀高信號(hào)；Ⅲ級(jí)：MRI檢查發(fā)現(xiàn)韌帶撕裂。其中0級(jí)+Ⅰ級(jí)信號(hào)定義為正常，Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí)定義為撕裂。

手術(shù)方法：患者在全身麻醉下進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中，首先檢測(cè)識(shí)別圓盤(pán)狀彎月面型和撕裂型，然后仔細(xì)探查周圍邊緣，評(píng)估周圍邊緣的穩(wěn)定性。對(duì)增厚的半月板的中央部分和撕裂的不穩(wěn)定部分進(jìn)行修整、切除或縫合。

術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)根據(jù)美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：按照疼痛總分30分、功能總分22分、活動(dòng)度總分18分、肌力總分10分、屈曲畸形總分10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性總分10分?！?5分為優(yōu)、70～84分為良、60～69分為中、<60分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/本組樣本量[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 98例患者M(jìn)RI診斷結(jié)果

術(shù)前MRI檢查，內(nèi)側(cè)半月板損傷Ⅱ級(jí)36例、Ⅲ級(jí)損傷34例；外側(cè)半月板損傷Ⅱ級(jí)32例、Ⅲ級(jí)損傷15例。見(jiàn)表1。術(shù)前MRI檢查，前交叉韌帶損傷Ⅱ級(jí)14例、Ⅲ級(jí)損傷7例；后交叉韌帶損傷Ⅱ級(jí)5例、Ⅲ級(jí)損傷2例；內(nèi)側(cè)副韌帶損傷Ⅱ級(jí)8例、Ⅲ級(jí)損傷5例；外側(cè)副韌帶損傷Ⅱ級(jí)6例、Ⅲ級(jí)損傷6例。見(jiàn)表2?；颊邇?nèi)側(cè)半月板后角撕裂影像見(jiàn)圖1,前交叉韌帶撕裂影像見(jiàn)圖2。

表1 患者半月板損傷MRI診斷結(jié)果[n(%)]

表2 患者韌帶損傷MRI診斷結(jié)果[n(%)]

2.2 MRI診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷及韌帶損傷的價(jià)值

以膝關(guān)節(jié)鏡中手術(shù)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷的靈敏度為90.00%、特異度為88.16%；MRI診斷膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的靈敏度為76.79%、特異度為97.02%。見(jiàn)表3、表4。

表3 術(shù)前MRI診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷的價(jià)值

表4 術(shù)前MRI診斷膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的價(jià)值

2.3 MRI判斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷恢復(fù)的價(jià)值

分別于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行門(mén)診隨診檢查，可見(jiàn)患者在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)半月板MRI損傷分級(jí)較手術(shù)前均顯著降低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 MRI判斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷恢復(fù)的價(jià)值

2.4 MRI判斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷恢復(fù)與膝關(guān)節(jié)功能的相關(guān)性

以術(shù)后6個(gè)月患者膝關(guān)節(jié)功能分級(jí)與MRI半月板恢復(fù)分級(jí)進(jìn)行秩相關(guān)分析，結(jié)果顯示，r=0.850(P<0.001)，二者具有良好的相關(guān)性。見(jiàn)表6。

表6 MRI判斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷恢復(fù)與膝關(guān)節(jié)功能的秩相關(guān)分析

3 討論

對(duì)于運(yùn)動(dòng)性半月板損傷患者，臨床首先需要確定患者的臨床表現(xiàn)是哪種損傷，根據(jù)半月板損傷的位置，估計(jì)膝關(guān)節(jié)的其他部位可能的受損情況。同時(shí)還可以根據(jù)相鄰結(jié)構(gòu)的損傷特點(diǎn)判斷半月板可能損傷的部位，避免漏診和誤診[11,12]。

本研究結(jié)果表明，MRI檢查對(duì)半月板損傷具有較高的準(zhǔn)確性，可作為膝關(guān)節(jié)軟組織損傷檢查的相對(duì)金標(biāo)準(zhǔn)。已有臨床研究[13]也表明MRI檢查對(duì)半月板和交叉韌帶損傷的診斷準(zhǔn)確率很高，這一點(diǎn)在本研究中得到證實(shí)。本研究也證實(shí)，MRI檢查對(duì)軟組織分辨率高，支持多序列、多軸掃描，無(wú)創(chuàng)傷[14,15]。正常半月板在MRI上呈均勻的低信號(hào)；而當(dāng)人體半月板撕裂或損壞時(shí)，經(jīng)MRI檢查后呈高信號(hào)，已逐漸成為半月板撕裂的診斷方法[16,17]。本研究中，內(nèi)側(cè)半月板撕裂較外側(cè)半月板常見(jiàn)。

MRI是觀察半月板的首選檢查指標(biāo)。即使縫合撕裂的半月板，MRI檢查仍可觀察到異常信號(hào)，但在愈合過(guò)程中，異常信號(hào)會(huì)逐漸縮小，包括異常信號(hào)的長(zhǎng)度、寬度、信號(hào)深度、異常信號(hào)的范圍等，異常信號(hào)范圍逐漸減弱，信號(hào)強(qiáng)度減弱，甚至部分消失[18]。本研究分別于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行門(mén)診隨診檢查，可見(jiàn)患者在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)半月板MRI損傷分級(jí)較手術(shù)前均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明通過(guò)測(cè)量MRI信號(hào)的平均值來(lái)評(píng)估半月板的恢復(fù)情況。由于缺乏影像學(xué)檢查觀察半月板修復(fù)愈合過(guò)程的研究文獻(xiàn)，結(jié)合本研究結(jié)果推測(cè)撕裂或半月板修復(fù)邊緣等部位隨著時(shí)間的推移會(huì)顯示不同的形態(tài)及強(qiáng)化特點(diǎn)，希望在未來(lái)的研究中進(jìn)一步增加樣本量深入分析。本研究結(jié)果表明膝半月板損傷的恢復(fù)與膝關(guān)節(jié)功能有很好的相關(guān)性，提示高場(chǎng)MRI不僅可以應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)半月板撕裂的診斷，也同時(shí)擴(kuò)大其應(yīng)用范圍，評(píng)價(jià)患者術(shù)后愈合情況，為臨床康復(fù)及后續(xù)治療提供實(shí)用的參考和指導(dǎo)。

MRI檢查時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些形態(tài)和信號(hào)變化，不同損傷程度的形態(tài)變化不同，主要有韌帶腫脹、韌帶扭曲、韌帶斷裂等。本研究術(shù)前MRI檢查以前交叉韌帶損傷和內(nèi)側(cè)副韌帶損傷為主，MRI檢查發(fā)現(xiàn)韌帶撕裂。這與已有研究結(jié)果相符[19,20]。本研究在以往研究的基礎(chǔ)上，對(duì)手術(shù)后的患者半月板的愈合狀態(tài)和恢復(fù)程度進(jìn)行研究，通過(guò)這項(xiàng)研究，認(rèn)為MRI對(duì)軟組織具有較高的分辨率，生理成像技術(shù)可以提供軟骨組織成分變化的信息。同時(shí)，MRI可以進(jìn)行多方位、多層次的成像，具有強(qiáng)大的三維重建處理功能，可以反映半月板損傷的程度，并能間接判斷半月板的修復(fù)和愈合情況，提高臨床診斷的準(zhǔn)確性，具有一定的研究?jī)r(jià)值，但本研究為回顧性研究，樣本量相對(duì)較小，難以準(zhǔn)確估計(jì)MRI的診斷療效，研究中選擇的患者都是接受過(guò)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，并非所有MRI表現(xiàn)陰性的患者都接受了關(guān)節(jié)鏡檢查。因此，敏感性和特異性結(jié)果存在偏差。

綜上，MRI診斷運(yùn)動(dòng)性半月板損傷具有較高價(jià)值，并可對(duì)患者術(shù)后康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。