Er：YAG激光去骨法在下頜低位垂直阻生齒拔除術(shù)中的療效評(píng)價(jià)

郭 濤，楊 婷，許 音，張鵬飛，張雨茵，許云海

(河北省胸科醫(yī)院口腔科，河北 石家莊 050041)

下頜第三磨牙低位阻生齒是常見(jiàn)的口腔疾病之一，因其位置低，手術(shù)視野差，拔除前常需磨除部分牙槽骨，是口腔外科門(mén)診中難度較大的手術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道,患者在阻生齒拔除術(shù)后，易出現(xiàn)術(shù)區(qū)疼痛、面部腫脹及張口受限等不良反應(yīng)，極大地降低了生活質(zhì)量[1-2]。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，拔牙術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥成為了拒絕拔牙的主要原因，目前，雙氯芬酸鈉、地塞米松等抗炎鎮(zhèn)痛藥被廣泛用于緩解拔牙術(shù)后諸多并發(fā)癥，但其本身可能會(huì)導(dǎo)致胃腸道不適、過(guò)敏反應(yīng)等癥狀[3]。隨著口腔微創(chuàng)理念的提出及倡導(dǎo)，激光技術(shù)已經(jīng)被廣泛用于各種口腔疾病的診療中，如摻鉺釔鋁石榴激光(Er：YAG)應(yīng)用于扁平苔癬、牙體脫敏等疾病[4-5]。已有研究表明，波長(zhǎng)為2 940 nm的Er：YAG激光還可用于切割骨組織，相比傳統(tǒng)的高速渦輪牙鉆去骨，Er：YAG激光能夠被骨組織中的水及無(wú)機(jī)成分吸收，產(chǎn)生的熱損傷較小，不易產(chǎn)生骨組織碎屑，止血效果好，令術(shù)者的視野更清晰，且無(wú)震動(dòng)及噪音，患者舒適度高[1]。其特有的殺菌和生物刺激還可以促進(jìn)軟硬組織的愈合。目前，國(guó)內(nèi)尚未有文獻(xiàn)報(bào)道Er：YAG激光去骨法在阻生齒拔除術(shù)中應(yīng)用。本研究對(duì)比Er：YAG激光與傳統(tǒng)高速渦輪牙鉆去骨法在下頜低位垂直阻生齒拔除術(shù)中的療效，以期望更好地指導(dǎo)醫(yī)生的臨床工作。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年1月—2019年6月于河北省胸科醫(yī)院口腔科被診斷為下頜低位垂直阻生齒并接受拔除治療的患者60例，根據(jù)阻生齒骨阻力去除方式將患者分為傳統(tǒng)高速渦輪牙鉆去骨組(傳統(tǒng)去骨組)和Er：YAG激光去骨組(激光去骨組)各30例。傳統(tǒng)去骨組男性13例，女性17例，年齡19～38歲，平均(29.03±4.14)歲。激光去骨組男性16例，女性14例，年齡18～44歲，平均(30.57±5.96)歲。2組性別、年齡均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)口內(nèi)及影像學(xué)檢查確診為下頜第三磨牙低位垂直阻生齒，存在骨阻力需要翻瓣去骨者；②拔牙位點(diǎn)無(wú)急性炎癥；③患者張口度正常；④能夠配合術(shù)中及術(shù)后回訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神性疾病、認(rèn)知功能及智力障礙；②伴隨嚴(yán)重臟器官疾病以及肝腎功能不全；③存在拔牙禁忌證或不能耐受拔牙；④妊娠期及哺乳期婦女。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2治療方法 所有阻生齒拔除術(shù)均由同一名醫(yī)生進(jìn)行，根據(jù)隨機(jī)分配原則決定骨阻力去除方法。2組患者均給予術(shù)前口腔消毒，采用含腎上腺素1∶100 000的2.5%利多卡因行下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)一次阻滯麻醉，起效后常規(guī)消毒鋪巾，用15號(hào)刀片行合適的牙齦切口后，翻瓣，充分暴露手術(shù)視野。

1.2.1激光去骨組 使用Er：YAG激光治療儀(Fotona,Ljubljana,Slovenia)接觸式去除骨阻力至暴露阻生齒牙冠外形高點(diǎn)(參數(shù)：SSP模式，250 mJ，20 Hz，5 W，水：4，氣：8)(圖1)，使用微創(chuàng)牙挺拔除患牙，充分搔刮牙槽窩，并用大量生理鹽水沖洗，復(fù)位牙槽窩，3.0絲線對(duì)位縫合創(chuàng)口。所有患者拔牙側(cè)頰部皮膚在術(shù)后24 h內(nèi)給予冰敷，術(shù)后均不給予止痛藥及消除腫脹的藥物，囑服用阿莫西林1 g，2次/d，間隔12 h，連續(xù)3 d；同時(shí)自行使用0.12%洗必泰連續(xù)口腔沖洗7 d，3次/d。

圖1 激光去骨法

1.2.2傳統(tǒng)去骨組 采用高速渦輪機(jī)、長(zhǎng)裂鉆去除骨阻力，其他處理措施同激光去骨組(圖2)。

圖2 傳統(tǒng)車(chē)針去骨法

1.3測(cè)量指標(biāo)

1.3.1術(shù)后疼痛評(píng)價(jià) 在拔牙術(shù)后第1、3、7天采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)估患者疼痛程度，0～10分，0分為基本無(wú)痛，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越嚴(yán)重。

1.3.2面部腫脹程度 分別用軟尺測(cè)量患者術(shù)前及術(shù)后第3、7天拔牙側(cè)外眥到下頜角、口角至耳屏中心、下頜角至口角、耳屏中心至頦頂點(diǎn)的距離，并計(jì)算平均值，以術(shù)前術(shù)后面部測(cè)量差值來(lái)評(píng)估患者面部腫脹程度。

1.3.3張口受限程度 評(píng)估患者術(shù)后第3、7天最大無(wú)痛張口時(shí)，上下中切牙切緣間的垂直距離：輕度張口受限為上下切牙切緣間僅可放置2橫指，2～2.5 cm；中度張口受限為上下切牙切緣間僅可放置1橫指,1～2 cm；重度張口受限為上下切牙切緣間距不足1橫指,<1 cm。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1疼痛程度VAS評(píng)分比較 2組患者術(shù)后疼痛程度VAS評(píng)分隨著時(shí)間的延長(zhǎng)有所降低，激光去骨組術(shù)后疼痛程度VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)去骨組,組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組拔牙術(shù)后VAS評(píng)分比較

2.2面部腫脹程度比較 術(shù)后第3天，激光去骨組患者面部腫脹程度低于傳統(tǒng)去骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第7天，2組患者面部腫脹程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組拔牙術(shù)后面部腫脹程度比較

2.3張口受限程度比較 術(shù)后第3天,激光去骨組患者張口受限程度低于傳統(tǒng)去骨組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第7天,2組患者張口受限程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組拔牙術(shù)后張口受限程度比較

3 討 論

在阻生齒拔除術(shù)中，下頜低位阻生智齒由于位置特殊，手術(shù)較為復(fù)雜，患者在術(shù)后更易出現(xiàn)疼痛、腫脹、出血、張口受限等并發(fā)癥，對(duì)患者的生理及心理造成雙重打擊[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，成人牙科畏懼癥發(fā)生率高達(dá)69%，因此，微創(chuàng)拔牙已經(jīng)成為了口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)[6-7]。目前，臨床醫(yī)師多采用骨鑿去骨法和高速渦輪去骨劈冠法來(lái)拔除下頜低位阻生智齒，骨鑿法由于連續(xù)的敲擊力量會(huì)加重患者術(shù)中恐懼，甚至出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。雖然渦輪機(jī)高效的切割能力能夠有效去除骨性和牙性阻力，但在高速渦輪機(jī)的使用過(guò)程中，容易將周?chē)能浗M織卷入，且其飛濺的水霧混合著患者的體液，不利于無(wú)菌操作，加大了術(shù)后感染發(fā)生的可能性，還可能加大某些傳染性疾病的傳播。同時(shí)，高速渦輪機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)產(chǎn)生的熱可能會(huì)損傷骨組織，患者在術(shù)后發(fā)生腫痛、張口受限等癥狀的現(xiàn)象仍較為常見(jiàn)[8]。在軟組織創(chuàng)傷相同的情況下，骨損傷是影響拔牙術(shù)后愈合的首要因素，如何最大限度減少去骨過(guò)程造成的不良反應(yīng)，無(wú)疑是微創(chuàng)牙槽外科關(guān)注的熱點(diǎn)[8]。從19世紀(jì)開(kāi)始，不同波長(zhǎng)短脈沖激光的發(fā)展實(shí)現(xiàn)了對(duì)牙體硬組織和骨組織的有效切割，波長(zhǎng)為2 900～3 000 nm的激光最適合切割骨組織[4]。目前，波長(zhǎng)為2 940 nm的Er：YAG是唯一被美國(guó)食品和藥物管理委員會(huì)批準(zhǔn)用于口腔疾病治療的激光類(lèi)型，可用于去齲備洞、切割系帶、去骨劈冠等臨床操作中。Er：YAG的激光能量能夠被照射區(qū)的羥基磷灰石和水分子大量吸收，體積膨脹產(chǎn)生的瞬時(shí)壓力產(chǎn)生了微爆炸效應(yīng)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)軟硬組織的切割作用[9]。近年來(lái)的研究已經(jīng)證實(shí)，Er：YAG激光僅能穿透0.1 mm的骨組織，其切割精確度高，而其消融的碎片能夠帶走大部分能量，因此剩余的熱能不會(huì)對(duì)周?chē)浗M織產(chǎn)生熱損傷，使得整個(gè)操作過(guò)程安全可靠。Er：YAG激光還利于周?chē)艿姆忾]，能夠有效減少手術(shù)出血。同時(shí)，Er：YAG激光具有殺菌性，能降低患者術(shù)后感染概率，其特有的生物刺激性還能促進(jìn)軟硬組織的愈合，且激光在使用過(guò)程中不會(huì)產(chǎn)生震動(dòng)和噪音，可有效緩解患者在手術(shù)中的恐懼心理[10-12]。目前，Er：YAG激光用于拔除下頜阻生智齒的研究極少，國(guó)內(nèi)還缺乏相關(guān)報(bào)道，因此本研究旨在探究Er：YAG激光去骨法在下頜低位阻生智齒拔除術(shù)中的療效，希望尋求一種操作方便、治療效果好、能夠有效緩解患者在術(shù)中的恐懼，并減少術(shù)后并發(fā)癥的阻生齒拔除方法，為臨床治療提供新思路。

在下頜阻生智齒拔除術(shù)后，由于軟硬組織創(chuàng)傷較大，常導(dǎo)致患者發(fā)生術(shù)后疼痛。下頜智齒拔除后，高達(dá)84.7%患者需要服用止痛藥，其中嚴(yán)重疼痛者占15.4%[13]。在臨床實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，疼痛程度是一個(gè)復(fù)雜的主觀評(píng)估參數(shù)，受到患者軀體、心理、行為認(rèn)知等多種因素的影響。目前，對(duì)疼痛指數(shù)評(píng)估的方法包括VAS、數(shù)字評(píng)分法、Wong-Banker面部表情量表法等，其中VAS法簡(jiǎn)單有效，易操作，可重復(fù)，已經(jīng)在臨床上被廣泛使用[14]。本研究記錄比較不同時(shí)間點(diǎn)2組患者術(shù)后第1、3、7天的疼痛VAS評(píng)分。結(jié)果顯示，2組患者疼痛程度VAS評(píng)分均隨時(shí)間延長(zhǎng)呈顯著降低趨勢(shì)，且激光去骨組患者疼痛程度VAS評(píng)分明顯降低得更快。Giovannacci等[1]報(bào)道，Er：YAG激光去骨組在術(shù)后第0、1、3天疼痛程度低于傳統(tǒng)牙鉆組，但在第7天2組疼痛程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Civak等[15]發(fā)現(xiàn)雖然激光去骨與傳統(tǒng)牙鉆去骨相比，患者在疼痛程度上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但傳統(tǒng)牙鉆組患者的疼痛卻持續(xù)得更久。與高速渦輪牙鉆去骨相比，激光能夠有效降低患者術(shù)后疼痛反應(yīng)，這可能與其快速清潔、無(wú)震動(dòng)精確去除骨組織的特性有關(guān)，Er：YAG激光獨(dú)特的生物調(diào)節(jié)性可以產(chǎn)生抗炎鎮(zhèn)痛的效果，從而緩解患者的術(shù)后疼痛[11,16]。目前，對(duì)于Er：YAG激光如何緩解患者拔牙術(shù)后疼痛的機(jī)制尚不明確，未來(lái)需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

在下頜阻生智齒拔除術(shù)中，面部腫脹也是最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥之一，常開(kāi)始于拔牙術(shù)后12～24 h，3 d左右達(dá)到高峰，而后逐漸消退[17]。且由于術(shù)中張口時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)后面部腫脹、疼痛等因素的影響，患者在下頜阻生智齒拔除術(shù)后可能出現(xiàn)不同程度的張口受限[18]。本研究中，術(shù)后第3天，激光去骨組患者腫脹程度、張口受限程度均顯著低于傳統(tǒng)去骨組，術(shù)后第7天，2組患者腫脹程度及張口程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者的張口受限程度在術(shù)后第3天左右最為嚴(yán)重，這與其在術(shù)后第3天面部腫脹、疼痛較為嚴(yán)重，到術(shù)后第7天明顯緩解的結(jié)果相一致。Romeo等[19]報(bào)道,相比高速渦輪去骨組，Er：YAG激光去骨組患者的術(shù)后疼痛、腫脹、張口受限程度更低。本研究采用的腫脹評(píng)估方法是基于面部標(biāo)志點(diǎn)的二維測(cè)量，這種方法因操作簡(jiǎn)單、成本低、易重復(fù)而被廣泛應(yīng)用，但它無(wú)法對(duì)舌側(cè)腫脹區(qū)域進(jìn)行比較，雖然已有相關(guān)報(bào)道表明三維立體攝影術(shù)能夠更準(zhǔn)確地測(cè)量面部腫脹程度，但未來(lái)還需要更多的研究進(jìn)一步證實(shí)其測(cè)量的準(zhǔn)確性[15]。關(guān)于拔牙術(shù)后的生物學(xué)并發(fā)癥，包括下唇麻木等，Er：YAG激光由于侵入性小可在一定程度上防止神經(jīng)的損傷，因此這也可能是未來(lái)研究的新方向[1]。在本研究條件下，Er：YAG激光去骨法在阻生齒拔除術(shù)中有眾多益處，但有文獻(xiàn)報(bào)道其較低的切割效率不利于臨床應(yīng)用[19]，本研究未比較傳統(tǒng)去骨與激光去骨在手術(shù)時(shí)間上的差異，且由于每例患者去骨量的差異可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果不同，未來(lái)仍需要更多大樣本臨床研究去進(jìn)一步證實(shí)和分析其治療效果，為醫(yī)師的臨床抉擇提供可靠依據(jù)。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，牙槽外科已經(jīng)逐漸走向了微創(chuàng)新時(shí)代，不僅使拔牙手術(shù)向舒適化發(fā)展，提高生活質(zhì)量，還極大地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少多種并發(fā)癥的產(chǎn)生。隨著Er：YAG激光的不斷優(yōu)化和推廣，其在牙槽外科中的應(yīng)用也受到了廣泛關(guān)注。本研究證實(shí)了在下頜低位阻生智齒拔除術(shù)中，與傳統(tǒng)高速渦輪機(jī)去除骨法相比，選擇Er：YAG激光去除骨阻力能夠有效降低患者術(shù)后的疼痛、腫脹及張口受限程度，適合臨床進(jìn)一步推廣使用。