不破不立

AIJING WANG

用“不破不立”來形容目前一些最受歡迎的醫(yī)美手段頗為妥帖，從光電能量類治療，到微針和“刷酸”，這種“破壞-重建”的思路在多種不同類型的醫(yī)美手段中都可以見到。

傳統(tǒng)的治療會對皮膚的不同層次造成破壞或損傷，因其偏重于“消滅”引起皮膚問題的細胞;現(xiàn)代醫(yī)美療程則強調(diào)在皮膚的再生修復(fù)能力范圍之內(nèi)造成損傷，充分調(diào)動皮膚組織再生功能，縮短了皮膚的“停工修復(fù)”時間，減少了副作用與不良反應(yīng)。

上海華山醫(yī)院皮膚科主任項蕾紅醫(yī)生帶我們重新認識采用“破壞-重建”原理的幾類醫(yī)美療程，并為術(shù)后修復(fù)劃出重點。

飛梭（非剝脫點陣激光）、點陣二氧化碳激光（剝脫性點陣激光）和皮秒激光，這三種激光療法帶有明顯的“破壞-重建”思路。

先總的來說說激光美容。激光美容這一大類療程，旨在用激光“消滅”那些我們不希望繼續(xù)在皮膚內(nèi)存在的東西，靠的是運用不同波長的各類激光瞄準并消除造成皮膚問題的特定“靶基”，比如色素團。

值得注意的是，點陣激光并非是在波長上的改變，而是改變了激光的作用方式;新近出現(xiàn)的皮秒激光則運用了光機械效應(yīng)產(chǎn)生的強烈機械應(yīng)力。

接下來具體說說點陣激光（Fractional lasers）。點陣激光基于一種“局灶性光熱作用”的原理，由知名皮膚科學(xué)家、哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授R. Rox Anderson與醫(yī)學(xué)博士Dieter Mainstein等人在2004年提出。所謂“點陣”，指的是由數(shù)十個小的“損傷點”排列形成的矩陣，點陣式激光產(chǎn)生的光斑不再是一整個矩形面積，而是形成一個個相互間隔的小光斑，因此作用面積以及潛在造成的損傷面積大大減小。

“點陣激光就像是（用激光）打一個個小方格，這些格子相互間隔開來。其中一個格子的皮膚被損傷，旁邊的另一個則不會。我損傷了這個格子的皮膚，周圍幾個格子的皮膚都是正常的，24小時之內(nèi)就能修復(fù)過來?！表椺t(yī)生解釋道。她總結(jié)點陣激光最大的突破，就是盡管造成了損傷，但損傷都在可修復(fù)范圍之內(nèi)，運用這樣的原理來誘導(dǎo)機體自身強大的修復(fù)力。

前面提到過，點陣激光沒有改變激光瞄準的靶基，而是將“剝脫性激光”和“非剝脫性激光”做成了點陣式。那么，什么是剝脫性與非剝脫性激光？簡單來說，這就是兩類瞄準不同靶基的激光。剝脫性激光又被稱為氣化型激光，靶基是皮膚中的水分，這些水分在吸收光后被瞬間高溫加熱，使得這部分的皮膚表皮和部分真皮氣化，被作用的皮膚“燒焦”后形成氣化坑。主要的剝脫性激光治療包括傳統(tǒng)的二氧化碳激光和鉺激光。非剝脫性激光主要是波長在1320-1550nm的激光，不發(fā)生此類氣化作用，而是選擇性地作用于特定靶基。

飛梭激光（Fraxel）就是一種非剝脫性的點陣激光，用來縮小毛孔的效果不錯。這一技術(shù)的原型機最早是由Anderson教授的團隊與美國加利福尼亞州公司Reliant合作研發(fā)，設(shè)備被命名為Fraxel，“飛梭”

是音譯過來的名稱;點陣二氧化碳激光則是一種剝脫性激光，治療痘坑等疤痕的效果卓越;常用于治療色斑的皮秒（Picosecond lasers）則稍有不同，相比于其它單由光的熱效應(yīng)來產(chǎn)生效果，皮秒激光利用的是光機械效應(yīng)所產(chǎn)生的強烈機械應(yīng)力來“爆破”靶組織，將色素震碎成更微小的顆粒，從而被更好地代謝掉。它停留在皮膚上的時間更短，組織吸收的激光能量也受到更好地限制，對周圍結(jié)構(gòu)和血管的破壞也降低到了最小。

此前傳統(tǒng)的激光美容，即“二氧化碳激光或鉺激光全層皮表重建”。根據(jù)培訓(xùn)教材《皮膚美容激光治療原理與技術(shù)》一書所述，這兩類激光“以皮膚組織中的水為作用靶，去除全層表皮和一部分真皮，從而啟動創(chuàng)傷修復(fù)機制，刺激新膠原纖維的合成和膠原纖維的重塑”，主要用于面部除皺。但這兩種激光造成的損傷較大，修復(fù)時間更長。

不過，點陣激光也并非萬無一失，劑量沒控制好或術(shù)后修復(fù)不到位都會出現(xiàn)問題?！皝喼奕水a(chǎn)生炎癥以后容易出現(xiàn)色素沉著，所以在點陣激光造成損傷之后，我們需要做好防護?！表椺t(yī)生說。

非剝脫點陣激光治療（如飛梭）的術(shù)后處理要點：根據(jù)項醫(yī)生的介紹，求美者在治療結(jié)束后面部會出現(xiàn)類似風(fēng)團的發(fā)紅狀，首先要一次性地涂抹氫化可的松乳膏，這是一種弱效的激素，能減輕即刻炎癥反應(yīng);接下來使用透明質(zhì)酸水凝膠面膜補充水分;24小時之后可以使用潤膚霜與防曬霜，使用時注意不要揉搓皮膚上的微小結(jié)痂。

“抹一些潤膚霜，實際上可以起到軟化痂皮的作用。”項醫(yī)生指出， “皮膚上結(jié)的小痂，你用肉眼是看不出來的，只是摸上去有點像是‘沙皮’，這可以慢慢軟化，而使用潤膚霜能夠讓它快速脫落，縮短休工時間;面部發(fā)紅時還可以使用防曬霜，這樣不容易產(chǎn)生炎癥后的色素沉著。”

保濕霜應(yīng)該選擇偏滋潤的“油包水型”面霜，使用含有類似維生素B3這樣有修復(fù)作用、洋甘菊這樣有舒緩作用或是安多可（Endocare）這樣帶有蝸牛提取物的面霜，效果更佳。避免使用含有視黃醇、視黃醛成分的產(chǎn)品（這些產(chǎn)品可以在一個星期皮膚完全恢復(fù)之后再使用）。

剝脫性點陣激光（如點陣二氧化碳激光）的術(shù)后處理要點：點陣二氧化碳激光屬于剝脫性激光，相當于將表皮的一層也去掉了?！白畲蟮娘L(fēng)險就是形成炎癥，而由于其作用更強，炎癥反應(yīng)也更厲害，處理不當更容易產(chǎn)生色素沉著。”項醫(yī)生說。術(shù)后除了使用前面提到的外用弱效皮質(zhì)激素，還應(yīng)使用帶有舒緩或修復(fù)作用的功效型護膚品，比如含有維生素B3的產(chǎn)品，或使用SkinCeuticals的CE復(fù)合修護精華。

“做完（點陣二氧化碳激光）治療之后，炎癥的反應(yīng)比較厲害，此時產(chǎn)生大量的氧自由基，使用CE精華可以發(fā)揮很好的抗氧化作用，減少或中和自由基。清除自由基之后，炎癥反應(yīng)將得到減輕?！表椺t(yī)生解釋道。點陣二氧化碳激光與飛梭治療結(jié)束后，她推薦即刻使用CE精華。

皮秒激光的術(shù)后處理要點：皮秒治療基本不產(chǎn)生創(chuàng)面，主要的不良反應(yīng)是面部發(fā)紅。術(shù)后處理要做好的：第一點是防曬，第二是注重保濕。項醫(yī)生指出，剛做完皮秒激光治療之后，應(yīng)選擇透明質(zhì)酸類的親水性潤膚劑，避免使用油性的產(chǎn)品將熱能封存起來，造成不適。

“術(shù)后我會馬上使用透明質(zhì)酸噴霧或面膜，或是使用CeraVe的神經(jīng)酰胺面霜，這些都是比較親水性的產(chǎn)品。過了24小時之后，可以再用比較滋潤的產(chǎn)品?！彼f， “很多人做皮秒是為了消除色斑，24小時之后可以使用帶有祛斑美白功效的產(chǎn)品，比如含有姜黃素的NeoStrata護膚品?！?/p>

24小時是一個重要的分界線，對此項醫(yī)生解釋道，無論是皮秒還是飛梭，24小時之后，表皮就能修復(fù)好。“后面接著就是結(jié)痂脫落的時間，痂結(jié)好了之后使用產(chǎn)品都是可以的，只要注意不摩擦皮膚?！?/p>

值得注意的是，術(shù)后到后續(xù)的恢復(fù)期，清潔是很有必要的。項醫(yī)生指出，所謂“七天之后才能洗臉”“結(jié)痂脫落得越慢效果越好”的說法并不正確?！暗谝?，如果有滲出，你需要將其清洗掉;第二，術(shù)后24小時結(jié)痂之后也需要清洗。此時我會建議求美者把比如Avène的修護潔面乳擠在手指上，然后輕柔地把臉洗干凈，最后用按壓式的手法擦干?！?/p>

超聲與射頻都屬于光電治療技術(shù)，射頻是運用電磁波對真皮層進行加熱，而超聲刀是運用電磁波作用在真皮層更下方的SMAS筋膜層。光電治療中用到“破壞-重建”原理的主要是超聲刀。

在醫(yī)學(xué)上，超聲刀或是國產(chǎn)的“超聲炮”（原理一樣，但能量更低）利用的是“微聚焦超聲技術(shù)”，即使用超聲波聚焦皮下的SMAS筋膜層，在SMAS筋膜層上造成微小的熱損傷?！斑@種微小的損傷能夠控制在0.5立方毫米之內(nèi)，大小恒定，每一處微小的損傷之間的距離也恒定，這樣形成了一個個損傷點來刺激筋膜層，于是筋膜層會開始修復(fù)，一修復(fù)就會收緊，達到皮膚緊致的效果?！表椺t(yī)生解釋道。

這些熱損傷使局部的膠原蛋白凝固變性。加熱后變性的膠原纖維收縮，此外熱損傷也會在局部引起愈合樣反應(yīng)，生成新的膠原蛋白和彈性蛋白，改善皮膚松弛。有研究指出，超聲刀相較其它微創(chuàng)美容手段更適合亞洲人，因為亞洲人的真皮層較厚、黑色素分布較多較廣，超聲刀不損傷真皮淺層和表皮層，也不會被發(fā)色團吸收，很少引起治療后的色素沉積。

將超聲刀比作“烤肉”或是不能做超過三次的說法，實際上是認為超聲刀在SMAS筋膜層造成的損傷無法修復(fù)?！斑@種說法是認為超聲刀在SMAS筋膜層造成了一處不可修復(fù)的損傷，意味著形成了一個疤，之后再做超聲刀，疤痕就更多了，”項醫(yī)生指出，“但根據(jù)我們的臨床試驗，正版的超聲刀形成的微小損傷是會修復(fù)的，不會一直留在那里?！币簿褪钦f，坊間傳說的“人一輩子只能做三次超聲刀”這類言論是不正確的，當然前提是求美者接受的是正規(guī)設(shè)備正規(guī)醫(yī)生的治療。

大受歡迎的熱瑪吉（Thermage）屬于射頻類儀器，射頻本身不對皮膚造成損傷，而是借助熱能促進和誘導(dǎo)膠原的合成。熱瑪吉之所以能實現(xiàn)緊致皮膚的效果，是因為這種單極射頻產(chǎn)生的熱能可使膠原蛋白變性解螺旋，變性的膠原能通過創(chuàng)傷修復(fù)反應(yīng)誘導(dǎo)大量膠原蛋白新生和重塑。

項醫(yī)生提到，操作人員應(yīng)當使用定點式而非滑動式的手法使用儀器。“熱瑪吉的射頻相當于是‘蓋章式’的，它不破壞，而是讓熱量聚集到一定程度。而真皮層的溫度升到42-45攝氏度時，膠原的合成能力會增強。”她說，“為什么說熱瑪吉是射頻類儀器中最好的，因為這種蓋章式的手法非常穩(wěn)定，一個‘章’蓋下去，能很清楚地知道熱能達到了多少，如果操作時將操作頭滑來滑去，無法得知局部是否達到了目標能量，這樣是不正確的?！?/p>

熱瑪吉等射頻治療的術(shù)后處理要點：熱瑪吉的治療頻率因人而異，兩次治療之間的間隔從一年到三年都可以。術(shù)后如果覺得面部太熱，首先要注意不能冰敷，避免快速消散熱能，此時可以敷用透明質(zhì)酸水凝膠面膜。針對面部明顯發(fā)紅的癥狀，可以使用CeraVe的神經(jīng)酰胺面霜或透明質(zhì)酸噴霧等水性的產(chǎn)品。由于治療不產(chǎn)生結(jié)痂，無需使用偏油性的產(chǎn)品。順帶一提，術(shù)后口服膠原蛋白或是別的富含膠原蛋白的食物都可以為皮膚的膠原合成補充“原料”。

關(guān)于“刷酸”，大家都很熟悉了，盡管多數(shù)時候這個詞被用來指在家里使用含有果酸或水楊酸等成分的護膚品。我們本次討論的刷酸指的是化學(xué)剝脫術(shù)，是求美者在醫(yī)生指導(dǎo)下進行的一種臨床治療手段。這一手段的適應(yīng)癥較廣，可以用于治療青春痘（痤瘡）、色斑、抗衰老（如細紋）、皮膚干燥、色素不均勻、毛孔角化等。

化學(xué)剝脫術(shù)利用的“破壞-重建”原理，在于通過化學(xué)物質(zhì)作用于皮膚表層，引起皮膚不同水平的可控損傷，從而誘導(dǎo)皮膚表層和真皮結(jié)構(gòu)重建，起到治療的作用。在皮膚表面刷涂的特定的“化學(xué)剝脫劑”中，除了最為人熟知的果酸或水楊酸，還包括三氯醋酸、杰斯納溶液、苯酚，以及各類復(fù)合酸。

我們在國內(nèi)用得比較多的是甘醇酸和水楊酸。甘醇酸也就是俗稱的果酸，是一種α-羥基酸，水楊酸則是最知名的一種β-羥基酸。項醫(yī)生說：“我們通常說的醫(yī)學(xué)上的‘刷酸’，如果用果酸，指的是濃度20%以上到70%之間的。如果是水楊酸，那至少是30%的?！?/p>

“在家里刷酸”能達到的各類酸的濃度主要在6%到醫(yī)用濃度之間。6%這個比例，來自我國2015年版的《化妝品安全技術(shù)規(guī)范》，這份文件清楚地規(guī)定了α-羥基酸及其鹽類和酯類在化妝品中添加的總量不得超過6.0%，駐留類產(chǎn)品中的水楊酸含量不得超過2.0%（均以酸計）。SkinCeuticals、NeoStrata等知名國際藥妝品牌還提供符合其原產(chǎn)國規(guī)定的更高酸類濃度的產(chǎn)品，因而家用刷酸的濃度能比6%提高不少。

刷酸也經(jīng)歷了多年的發(fā)展。70年代時，醫(yī)學(xué)用酸是為了治療特定的皮膚疾病。美國賓夕法尼亞大學(xué)的教授Eugene J. van Scott發(fā)現(xiàn)使用甘醇酸來治療魚鱗病、毛孔角化（俗稱“雞皮膚”）效果頗佳，后來又與化學(xué)家Ruey Yu醫(yī)生合作開發(fā)了NeoStrata。

“該品牌第一代使用的甘醇酸只有一個羥基，后來第二代使用了多羥基酸（PHA），再后來發(fā)展到內(nèi)酯型葡萄糖酸、乳糖酸。”項醫(yī)生解釋道，“這樣發(fā)展的一個目的，是由于羥基越多，保濕性能越好，分子量越大，滲透得就越慢，那么刺激性就越少。”

“復(fù)合酸”概念的提出，也是為了解決皮膚不耐受的問題，指的是同時使用不同的酸，但降低每種酸的濃度，一來保證療效，二來減少刺激。

刷酸的術(shù)后處理要點：刷酸療程一般分六次完成，通常間隔2-4周。間隔長短主要取決于刷酸目的，如果是為了保養(yǎng)刷酸，可以一個月做一次;如果是為了祛斑祛痘，可以縮短到2-3周進行一次。

“刷完甘醇酸之后，第一要看皮膚的反應(yīng)和感受。如果感到刺痛或是皮膚微微泛紅，需要及時徹底地中和，這也是為什么推薦到醫(yī)院刷酸的原因。中和完成之后進行10-15分鐘的冰敷面膜，消除灼熱感。面膜拿掉之后，給求美者涂上保濕產(chǎn)品，再涂上防曬產(chǎn)品。第二天注意不要暴曬，在家里可以使用含有果酸的護膚品，做好日常保濕?！?/p>

刷酸期間在家里用什么產(chǎn)品，一般建議按照醫(yī)生指示，配合相應(yīng)的品牌使用?！氨热鏝eoStrata專門做果酸，那么專業(yè)線產(chǎn)品含有20%-70%的果酸，品牌又有含5%-6%甘醇酸的護膚品，就可以在刷酸第二天配合用這個產(chǎn)品?！比绻堑谝淮嗡⑺?，可以提前兩周在家里使用含有甘醇酸的產(chǎn)品，讓皮膚能開始慢慢耐受低濃度的酸。

我們再來談?wù)剝煞N最常見的微針類治療：微針和射頻黃金微針?！拔⑨樦委煛笔鞘褂脦в性S多微細的小針的裝置對皮膚進行穿刺，給皮膚造成許多微小的損傷，由此加速皮膚的再生。皮膚能在結(jié)構(gòu)完整的情況下產(chǎn)生多個細微的孔道，有效滲透所施用的藥物或活性成分，同時這種物理性的穿刺可以激活皮膚修復(fù)受損組織的能力，促進細胞代謝。

最傳統(tǒng)的微針，即我們常說的“滾針”，也就是可以手動在皮膚上造成穿刺的滾輪狀裝置（還有印章狀、筆狀或是電動的），配合導(dǎo)入的精華液，主要用來實現(xiàn)嫩膚緊致的效果。其中納米微針聯(lián)合富血小板血漿（PRP）對抗衰老或疤痕治療效果顯著。這種聯(lián)合治療能形成小的孔道，讓PRP等有效成分更好地透皮吸收，還能借助針尖的穿刺，來刺激膠原合成。

“黃金微針”則是一種結(jié)合了微針治療和射頻治療的技術(shù)，主要用于嫩膚以及疤痕的治療。正如前文所說，微針射頻產(chǎn)生的熱能可以有效破壞皮下的老化膠原，刺激膠原生長和重建。這可以理解為雙管齊下的“破壞-重建”。順帶提一下，“黃金微針”這個名稱或許帶了些市場營銷的意味，因為射頻微針技術(shù)與材質(zhì)是否采用真金無關(guān)。推出黃金微針的品牌宣傳材料中也能看到對“黃金”二字的解釋，一般指的是微針針體所鍍的“黃金膜”以及微針外層鍍膜也呈金黃色。市面上常見的黃金微針儀器包括Endymed、Intracel和Bodytiie。

“這種射頻只在針尖具有射頻能量，周圍包裹了絕緣材料。實際上包針的材料只要是絕緣材料就行，不是真的靠黃金來發(fā)揮作用?！表椺t(yī)生指出，“微針打下去之后，射頻能量在真皮層，表皮不會受累?！睘榱瞬蛔屔漕l能量傷及表皮，黃金微針還通過調(diào)節(jié)針長來改變作用的深度。

項醫(yī)生最后還為我們點出運用了“不破不立”原理的其它的醫(yī)美趨勢，即針對青春痘的激光治療。聽起來有些反直覺的事實是：盡管市面上針對青春痘治療的需求很大，可以使用的各類醫(yī)美方法也林林總總，但目前還沒有一種專門的激光是用來治療青春痘的。

“針對皮脂腺問題，目前還沒有一種特定的治療方法，但已有科學(xué)家團隊找到了針對皮脂腺的特定波長的激光?！表椺t(yī)生說。現(xiàn)在激光波長確定下來了，而使用這一新激光的機器體積龐大，不適合臨床使用，有待設(shè)備方面的進一步研發(fā)。

激光界鬼才博士Anderson與同事Fernanda Sakamoto博士經(jīng)過數(shù)十年的研究，確定了皮脂腺對1720nm左右的波長可達到最高吸收峰值。光電能量技術(shù)初創(chuàng)公司Accure將他們的研究成果轉(zhuǎn)化為世界上首個瞄準并破壞皮脂腺的1726nm激光，用于治療中度青春痘痤瘡，其研發(fā)的Accure Laser體系在2020年5月獲得了歐洲CE標志認證（CE Mark Approval）。看來使用激光針精準破壞皮脂腺并治療痤瘡也指日可待了。