先天性巨大黃斑缺損1 例△

姚幫桃 劉剛 陳旭劍 趙孝貴

(1.南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院溧水分院眼科 南京 211200；2.南京市溧水區(qū)中醫(yī)院眼科 南京 211200)

資料患者女性，40歲，雙眼自兒童期視物模糊至今。否認(rèn)雙眼外傷及手術(shù)史，否認(rèn)有全身系統(tǒng)性疾病。父母非近親結(jié)婚，其母親孕期感染史不詳。眼科檢查：雙眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA) +0.50：0.15，雙眼前節(jié)未見明顯異常，眼壓正常。

眼底示雙側(cè)視盤色淡紅，邊界清，右、左眼黃斑區(qū)各可見約3×4視盤直徑大小的邊界清楚的橢圓形和圓形視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜凹陷病灶，其邊緣及底部見較多色素沉著，底部見裸露的脈絡(luò)膜大血管，視網(wǎng)膜血管在其邊緣走行正常(圖1)。紅外眼底(infrared fundal, IR)可見雙眼黃斑區(qū)清晰病灶輪廓(圖2)。

圖1 眼底彩照 雙眼視盤正常，右、左眼黃斑及其顳側(cè)各可見約3×4視盤直徑大小的邊界清楚的橢圓形和圓形視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜凹陷病灶，其邊緣及底部見較多色素沉著，底部見裸露之脈絡(luò)膜大血管，視網(wǎng)膜血管在其邊緣走形正常。A.右眼；B.左眼。

圖2 IR眼底 雙眼黃斑區(qū)清晰病灶輪廓。A.右眼；B.左眼。

頻域光學(xué)相干層析成像(spectral-domain optical coherence tomography, SD-OCT)檢查示雙眼黃斑區(qū)巨大凹陷病灶，邊緣視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層與其下組織粘連緊密(圖3A、B)，視網(wǎng)膜明顯萎縮，視網(wǎng)膜色素上皮層和脈絡(luò)膜組織缺如(圖3C、D)。眼科B超示雙眼黃斑區(qū)挖掘樣局限性凹陷，左眼病灶底部組織粘連(圖4)。多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal electroretinogram, mf-ERG)示雙眼黃斑中心凹、旁中心凹及周邊區(qū)域三維圖形和軌跡陣列振幅廣泛性重度降低，峰值延遲，1-5環(huán)振幅密度明顯下降(圖5)。雙眼24-2全閾值視野檢查示大范圍的旁中心暗點(diǎn)(圖6)。雙眼球大小正常，各方位運(yùn)動(dòng)無明顯受限，無眼球震顫。明確診斷：雙眼先天性黃斑缺損(macular coloboma, MC)。該患者密切隨訪2年，未見明顯眼底改變。

圖3 SD-OCT檢查 雙眼黃斑區(qū)巨大凹陷狀病灶，邊緣視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層與其下組織粘連緊密(A.右眼，B.左眼)，視網(wǎng)膜明顯萎縮，視網(wǎng)膜色素上皮層和脈絡(luò)膜組織缺如(C.右眼，D.左眼)。

圖4 眼科B超 雙眼黃斑區(qū)挖掘樣局限性凹陷，左眼病灶底部組織粘連。A.右眼；B.左眼。

圖5 mf-ERG 雙眼黃斑中心凹、旁中心凹及周邊區(qū)域三維圖形和軌跡陣列顯示振幅均廣泛性重度降低，峰值延遲，1-5環(huán)振幅密度明顯下降。A.右眼；B.左眼。

圖6 雙眼24-2全閾值視野 大范圍的旁中心暗點(diǎn)。A.右眼；B.左眼。

討論先天性MC是一種罕見的先天性黃斑區(qū)視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的發(fā)育缺陷，常嚴(yán)重影響患者中心視力，可單眼或雙眼發(fā)病[1]。部分患者合并晶狀體后囊下混濁、眼球震顫及外斜視等眼部表現(xiàn)，也可合并侏儒癥、唐氏綜合征及軟骨發(fā)育不良等全身疾病[2]。其病因目前尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為與遺傳有關(guān)[3-4]，也有學(xué)者推測(cè)與其母親孕期宮內(nèi)感染有關(guān)[3]。

先天性MC的典型眼底表現(xiàn)為黃斑區(qū)邊界清楚的萎縮性凹陷病灶[2]。根據(jù)Mann[5]1927年對(duì)于MC的分類，此病例應(yīng)歸為色素型，主要表現(xiàn)為黃斑區(qū)圓形或橢圓形的瘢痕樣凹陷，其上覆蓋密集或分布不均的色素，底部裸露脈絡(luò)膜大血管。MC典型的SD-OCT表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層的萎縮，視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡(luò)膜的缺如[2,6]。MC患者的mfERG和全視野視網(wǎng)膜電圖(full-field electroretinogram, ffERG)表現(xiàn)不同。MC患者ffERG中a波和b波可表現(xiàn)無顯著異?；騼H有輕度降低[7]，而mfERG多表現(xiàn)為振幅的嚴(yán)重降低[3-4]。在此病例中，mfERG提示雙眼黃斑中心凹及黃斑周邊區(qū)域振幅均重度降低，峰值延遲。ffERG 是檢測(cè)全視網(wǎng)膜功能，如視網(wǎng)膜色素變性病變可累及全視網(wǎng)膜，而mfERG是檢測(cè)視網(wǎng)膜黃斑區(qū)局部病變，先天性MC屬于黃斑局部病變,故其ffERG改變不大而mfERG則改變明顯，說明mfERG在評(píng)估MC病情時(shí)較ffERG更具臨床意義。B超檢查表現(xiàn)為典型的黃斑區(qū)挖掘樣局限性凹陷，與Lezrek等[8]的研究結(jié)果一致。雙眼視野檢查顯示為大范圍的旁中心暗點(diǎn)。

大多數(shù)MC患者自幼視力損害嚴(yán)重，多在指數(shù)~0.2之間[1]。Hou 等[2]研究發(fā)現(xiàn)27%的MC患者視力為0.2~0.8，其BCVA與MC類型及眼球運(yùn)動(dòng)異常呈正相關(guān)，而與年齡、性別、病程、MC家族史、視盤異常及存在系統(tǒng)性疾病無關(guān)。色素型MC視力預(yù)后最差。該患者為色素型MC，多模式影像檢查均表明其黃斑功能已受到嚴(yán)重?fù)p害，BCVA僅為0.15。但該患者仍有中心視野，可能與其視乳頭黃斑束結(jié)構(gòu)尚完整，仍保留一定數(shù)量的視細(xì)胞有關(guān)[9]。

基因檢測(cè)可用于研究MC患者合并眼部病變或全身疾病的發(fā)病機(jī)制，有利于該病的進(jìn)一步治療[3,10-11]。眼底熒光血管造影非臨床上診斷MC的首選方法，但可輔助明確MC的分型[2]。

此外，單憑眼底彩照診斷先天性MC是稍有欠缺的。后葡萄膜炎、Stargardt病、脈絡(luò)膜局限性缺損、彌漫性脈絡(luò)膜營(yíng)養(yǎng)障礙、中心性暈輪狀視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮等疾病均可在眼底產(chǎn)生形態(tài)類似的病灶[8,12]。組織學(xué)上證實(shí)黃斑缺損區(qū)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管和視網(wǎng)膜色素上皮的缺失對(duì)于診斷MC是極為重要的，在無組織學(xué)檢查的情況下，SD-OCT可詳細(xì)記錄和評(píng)估MC患者視網(wǎng)膜的超微結(jié)構(gòu)來明確診斷[1]。該患者否認(rèn)家族史及眼外傷史，無牛眼樣改變、小眼球、視神經(jīng)、虹膜及其他全身先天異常，且通過多模式影像證實(shí)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡(luò)膜缺如，可與上述疾病鑒別。綜合多方因素，考慮可能為其母孕期宮內(nèi)感染所致。遺憾的是，當(dāng)時(shí)未做血清學(xué)檢查如弓形蟲、皰疹病毒及梅毒螺旋體等檢查來進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，我們應(yīng)用多模式影像全面報(bào)道了1例罕見的色素型先天性MC，患者黃斑功能嚴(yán)重受損，視力預(yù)后較差。本研究的局限性在于病例數(shù)量和基因檢測(cè)的缺乏。收集到更多的病例能夠更好地闡述先天性MC的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及其治療。