內(nèi)鏡下咽旁間隙腫瘤手術(shù)入路解剖研究△

儲(chǔ)銀穎 方一 程磊

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031)

咽旁間隙(parapharyngeal space，PPS)是上起顱底，下至舌骨水平的潛在間隙。其內(nèi)側(cè)界為咽的外側(cè)壁(主要為頰肌、咽上縮肌及筋膜覆蓋的腭帆張肌、提肌)，外側(cè)界為翼突內(nèi)側(cè)板的內(nèi)側(cè)面、下頜骨升支、腮腺筋膜及部分二腹肌后腹，下界為舌骨大角，前界為腭下頜裂及下頜下腺后端；后界為椎旁筋膜。以莖突到腭帆張肌的筋膜為界把PPS分為莖突前間隙和莖突后間隙。莖突前間隙包括腮腺深葉、翼肌、脂肪及淋巴等組織；莖突后間隙則包含頸動(dòng)脈鞘及其內(nèi)的頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動(dòng)脈，第Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)、頸交感鏈、頸深淋巴結(jié)及脂肪等諸多重要組織結(jié)構(gòu)。咽旁間隙位置深在，解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)很難在直視下進(jìn)行，故手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多。探索更好的手術(shù)入路已經(jīng)成為臨床一大需求。

近年來(lái)內(nèi)鏡和機(jī)器人已逐漸應(yīng)用于PPS腫瘤切除手術(shù)。優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)口小、術(shù)后并發(fā)癥少、外觀美容度好。但不同的內(nèi)鏡手術(shù)入路，所呈現(xiàn)的PPS內(nèi)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)外觀并不相同。本研究模擬內(nèi)鏡下經(jīng)頸、經(jīng)口腔前庭、經(jīng)口咽路徑的PPS腫瘤切除術(shù)，研究各徑路重要神經(jīng)、血管的解剖位置關(guān)系，為臨床內(nèi)鏡手術(shù)提供解剖標(biāo)志。

1 材料與方法

1.1 材料 本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)后實(shí)施。選取8例新鮮冷凍尸頭，共16側(cè)，經(jīng)頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈和椎動(dòng)脈分別灌注藍(lán)色、紅色乳膠染料，使靜脈呈現(xiàn)藍(lán)色，動(dòng)脈呈現(xiàn)紅色。

1.2 設(shè)備與儀器 經(jīng)口腔前庭、經(jīng)口咽入路使用Crowe-Davis口腔牽開(kāi)器(Karl Storz公司，德國(guó))暴露口咽視野，經(jīng)頸入路使用常規(guī)手術(shù)器械解剖。主刀雙手操作，由助手或支撐架(Karl Storz公司，德國(guó))保持伸縮內(nèi)鏡處于正確位置。解剖過(guò)程中使用0°和30°內(nèi)鏡(Karl storz公司，德國(guó))。

1.3 方法

1)內(nèi)鏡下經(jīng)頸入路的解剖過(guò)程。采用經(jīng)頸內(nèi)鏡入路可以清楚地暴露PPS的詳細(xì)解剖結(jié)構(gòu)。定位二腹肌，暴露頸動(dòng)脈分叉、舌下神經(jīng)，依次解剖莖突舌肌、莖突咽肌，莖突咽肌下方暴露舌咽神經(jīng)，沿頸內(nèi)動(dòng)脈向上分離，延續(xù)到莖突根部后方頸內(nèi)動(dòng)脈穿入頸動(dòng)脈管段，外側(cè)迷走神經(jīng)后方交感神經(jīng)伴行。內(nèi)鏡下追溯舌咽、迷走、副神經(jīng)至頸靜脈孔。

2)內(nèi)鏡下經(jīng)口腔前庭入路的解剖過(guò)程。在口腔黏膜沿下頜骨下頜支的升支做垂直切口，制造出通往顳下窩和PPS的通道。在內(nèi)鏡下找到下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、上頜動(dòng)脈、下頜神經(jīng)，繼續(xù)分離至顱底棘孔和頸動(dòng)脈管。尋找翼內(nèi)肌、翼外肌與神經(jīng)、血管的關(guān)系。

3)內(nèi)鏡下經(jīng)口咽入路的解剖過(guò)程。經(jīng)口咽入路到PPS內(nèi)壁。切開(kāi)咽腔黏膜，于黏膜下找到咽上縮肌，分離莖突前間隙的脂肪墊、腭升動(dòng)脈，定位莖突舌肌、莖突咽肌、莖突舌骨肌。進(jìn)一步確定頸內(nèi)動(dòng)脈、后組腦神經(jīng)的解剖關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)頸入路的解剖研究 在下頜骨下方二橫指(約2 cm)處做一水平切口，上翻頸闊肌皮瓣(圖1A)。暴露耳大神經(jīng)并保留。在下頜下腺下方暴露二腹肌后腹，向后解剖至腮腺和乳突尖(圖1B)。切斷二腹肌，暴露莖突舌骨肌、莖突舌肌、位于莖突前間隙的腮腺深葉和脂肪組織。沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣進(jìn)一步解剖，暴露頸內(nèi)靜脈，頸內(nèi)動(dòng)脈位于頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)，迷走神經(jīng)位于頸內(nèi)靜脈和頸內(nèi)動(dòng)脈之間(圖1C)。副神經(jīng)走行于頸內(nèi)靜脈外側(cè)并最終進(jìn)入胸鎖乳突肌和斜方肌。舌下神經(jīng)經(jīng)頸內(nèi)靜脈下方環(huán)繞頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈向前走行。在莖突前間隙沿頸外動(dòng)脈分離上頜動(dòng)脈和腭升動(dòng)脈(圖1D、E)。暴露腮腺深葉，找到面神經(jīng)主干及其分支。切除腮腺深葉可暴露PPS的外側(cè)壁。咽旁段頸內(nèi)動(dòng)脈起自頸總動(dòng)脈分叉水平，終于顳骨巖部的頸動(dòng)脈管外孔。經(jīng)頸入路直視下可見(jiàn)二腹肌水平以下的咽旁頸內(nèi)動(dòng)脈下段，頸內(nèi)動(dòng)脈上段被莖突、下頜骨、上頜骨、顴骨掩蓋(圖1F)。在內(nèi)鏡輔助下，可沿動(dòng)脈向上分離定位咽旁頸內(nèi)動(dòng)脈上段和腦神經(jīng)。頸內(nèi)動(dòng)脈于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)上行至莖突根部后上方的頸動(dòng)脈管。交感神經(jīng)沿頸內(nèi)動(dòng)脈在其后方上行，收集來(lái)自頸上神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)纖維。頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)脈鞘外側(cè)上行至頸靜脈孔(圖1G)。迷走神經(jīng)位于副神經(jīng)和舌咽神經(jīng)之間，從頸靜脈孔垂直穿出。迷走神經(jīng)和副神經(jīng)被同一纖維鞘包繞。出頸靜脈孔后，舌咽神經(jīng)下降到莖突咽肌下面，向下與迷走、副神經(jīng)一起穿行于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)。舌下神經(jīng)經(jīng)舌下神經(jīng)管出顱。舌咽神經(jīng)垂直下行，然后90°～100°轉(zhuǎn)彎向前內(nèi)側(cè)走行。頸內(nèi)動(dòng)脈和腦神經(jīng)在內(nèi)鏡視頻系統(tǒng)輔助下清晰可見(jiàn)。

圖1 經(jīng)頸入路解剖 A. 切口；B. 暴露二腹肌、莖突舌骨肌；C. 暴露頸動(dòng)脈鞘；D. 打開(kāi)頸動(dòng)脈鞘；E. 頸動(dòng)脈鞘、交感神經(jīng)；F. 暴露舌咽神經(jīng)；G. 暴露腦神經(jīng)。

由于軟組織、神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)常被腫瘤組織推壓移位，故我們認(rèn)為選取骨性結(jié)構(gòu)作為解剖學(xué)標(biāo)志在臨床上更有意義。經(jīng)頸內(nèi)鏡解剖中比較有意義的骨性標(biāo)志為第一頸椎橫突，內(nèi)側(cè)有副神經(jīng)和頸動(dòng)脈鞘穿過(guò)。莖突根部則是另一處重要的解剖學(xué)標(biāo)志。頸動(dòng)脈管的后方有許多至關(guān)重要的解剖結(jié)構(gòu)，包括頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈以及后組腦神經(jīng)(Ⅸ～Ⅻ)。

2.2 經(jīng)口腔前庭入路的解剖研究 上PPS(upper PPS，UPPS)位于硬腭水平以上。常見(jiàn)的手術(shù)入路包括經(jīng)頸入路、經(jīng)頸側(cè)腮腺入路、經(jīng)頸側(cè)-下頜骨聯(lián)合入路都無(wú)法完全暴露UPPS腫瘤[1]。顳下窩屬頭面部深部區(qū)域，內(nèi)含頭頸部的重要神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)，位于顴弓內(nèi)下側(cè)，前為上頜骨，后為莖突，上為蝶骨大翼顳下面，內(nèi)為蝶骨翼突外側(cè)板，外為下頜支。內(nèi)鏡下經(jīng)口腔前庭-顳下窩到UPPS，顳下窩手術(shù)區(qū)域的前界為上牙槽、上頜結(jié)節(jié)，上界為蝶骨，內(nèi)側(cè)界為頰肌及其鄰近的咽上縮肌，外側(cè)界為翼外肌，下界為翼內(nèi)肌。從第三磨牙槽至懸雍垂水平，經(jīng)下頜喙突沿下頜骨升支在口腔黏膜上做一垂直切口(圖2A)，翼突下頜縫可用以區(qū)分頰肌和咽上縮肌。將頰肌分離至一側(cè)可以清晰暴露下牙槽神經(jīng)，下牙槽神經(jīng)是第一個(gè)解剖標(biāo)志點(diǎn)，通常斜行穿過(guò)暴露野，有下牙槽動(dòng)脈伴行。向下外側(cè)進(jìn)一步解剖暴露翼內(nèi)肌(圖2B)。顳下窩的前部為頰脂墊，必要時(shí)需剝離部分脂肪以使視野清晰，同時(shí)保持自然的外觀面容。在鈍性分離下牙槽神經(jīng)并移除脂肪墊后，沿下牙槽神經(jīng)向上追蹤，暴露其內(nèi)側(cè)的下牙槽動(dòng)脈，定位下牙槽神經(jīng)前方的舌神經(jīng)。翼內(nèi)肌肌腱止于下頜角的內(nèi)側(cè)面(圖2C)。進(jìn)一步解剖分離翼內(nèi)肌為暴露翼叢提供了良好的視野。翼叢位于下牙槽神經(jīng)、下牙槽動(dòng)脈下方(圖2D)。上頜動(dòng)脈被翼叢包繞，位于下牙槽神經(jīng)外側(cè)的前層(圖2E、F)。在鈍性分離上頜動(dòng)脈并將其拉向一側(cè)后，暴露翼叢后方的血管網(wǎng)—海綿竇靜脈叢交通支，它被認(rèn)為是最靠近顱底的解剖學(xué)標(biāo)志(圖2G)。沿下牙槽神經(jīng)定位穿經(jīng)卵圓孔的下頜神經(jīng)。完整剝離靜脈叢后，從前上方向后方追蹤下牙槽神經(jīng)。翼內(nèi)肌纖維和翼外肌肌腱下頭分別構(gòu)成了內(nèi)側(cè)界和外側(cè)界。蝶骨大翼上的卵圓孔部分被翼外肌蓋住，下頜神經(jīng)經(jīng)過(guò)顱底后發(fā)出2個(gè)主要分支，即前支和后支，其中后支包括了下牙槽神經(jīng)和舌神經(jīng)(圖2I)。蝶骨棘作為蝶骨的一個(gè)骨性突出，容易被定位，位于卵圓孔外側(cè)、棘孔上方。小心向后分離解剖，暴露腦膜中動(dòng)脈，腦膜中動(dòng)脈穿經(jīng)棘孔入顱腔(圖2J)。作為另一個(gè)顳下窩的骨性標(biāo)志，翼突外側(cè)板位于咽鼓管外側(cè)。接下來(lái)解剖分離后內(nèi)側(cè)組織進(jìn)入U(xiǎn)PPS，暴露頸內(nèi)動(dòng)脈C1段(頸段，終于頸動(dòng)脈管顱外口)。頸內(nèi)動(dòng)脈是UPPS的主要?jiǎng)用}，進(jìn)入頸動(dòng)脈管。經(jīng)口腔前庭入路中最重要的解剖標(biāo)志為下牙槽神經(jīng)，追蹤下牙槽神經(jīng)，定位三叉神經(jīng)第三支(下頜神經(jīng))、卵圓孔、棘孔，最終暴露頸動(dòng)脈。

圖2 經(jīng)口腔前庭入路解剖 A. 切口；B. 定位下牙槽神經(jīng)；C. 清理淺層結(jié)構(gòu)；D. 暴露翼叢；E. 定位上頜動(dòng)脈；F. 定位下牙槽動(dòng)脈分支；G. 暴露海綿竇靜脈叢；H. 暴露顱底；I. 暴露卵圓孔；J. 暴露棘孔、腦膜中動(dòng)脈。

2.3 經(jīng)口咽入路的解剖研究 經(jīng)口腔黏膜和咽上縮肌，沿舌腭弓自軟腭游離緣至舌根做縱向切口。翼突下頜縫將咽上縮肌區(qū)分于頰肌(圖3A)。于翼突下頜縫側(cè)離斷咽上縮肌并適當(dāng)牽拉，暴露莖突前間隙脂肪墊。小心移除莖突前間隙內(nèi)脂肪組織，可見(jiàn)小的動(dòng)靜脈(圖3B、C)，可于莖突舌肌和莖突咽肌間定位腭升動(dòng)脈(圖3D)。頸外動(dòng)脈升支走行于莖突前間隙、莖突舌肌和莖突舌骨肌之間，向后外下方可暴露腮腺深葉。

莖突筋膜是經(jīng)口咽入路解剖PPS的關(guān)鍵標(biāo)識(shí)，是從莖突發(fā)出的纖維薄膜，包含莖突相關(guān)肌群(莖突舌骨肌、莖突舌肌、莖突咽肌)。向后牽拉莖突舌肌和莖突咽肌暴露頸動(dòng)脈鞘。將頸動(dòng)脈鞘一側(cè)移位可定位咽升動(dòng)脈和頸交感干。在PPS中，頸交感干在頸動(dòng)脈鞘后方和椎前筋膜前方延伸至顱底。打開(kāi)頸動(dòng)脈鞘暴露后組腦神經(jīng)。繼續(xù)解剖莖突肌群與頸內(nèi)動(dòng)脈之間，暴露副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈和第一頸椎橫突(圖3E、F)。繼續(xù)向上定位頸動(dòng)脈孔側(cè)結(jié)構(gòu)。

圖3 經(jīng)口咽入路解剖 A. 切口；B. 定位翼內(nèi)??；C. 清理淺層結(jié)構(gòu)；D. 定位腭升動(dòng)脈、舌咽神經(jīng)；E. 定位頸內(nèi)動(dòng)脈；F. 定位迷走神經(jīng)。

經(jīng)口咽入路的重要解剖標(biāo)志是咽上縮肌，分離咽上縮肌進(jìn)入PPS前間隙，分離莖突筋膜后進(jìn)入PPS后間隙，定位頸動(dòng)脈和各組腦神經(jīng)。

3 討論

原發(fā)于PPS的腫瘤較為少見(jiàn)，僅占頭頸部腫瘤的0.5%～1%，其中82%為良性，18%為惡性[2]。最常見(jiàn)的病理類(lèi)型差異較大，有報(bào)道[2-3]顯示多形性腺瘤(34%)、副神經(jīng)節(jié)瘤(21%)、神經(jīng)鞘膜瘤(schwannomas，11%)是PPS腫瘤中最常見(jiàn)的病理類(lèi)型；也有文獻(xiàn)[4]回顧分析了188例PPS腫瘤，其中45.8%為神經(jīng)鞘膜瘤，36.3%為多形性腺瘤。PPS腫瘤因?yàn)榻馄饰恢蒙钤诒┞独щy、內(nèi)含影響生命的頸內(nèi)動(dòng)靜脈、影響吞咽講話功能的腦神經(jīng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高、難度較大。內(nèi)鏡的應(yīng)用使暴露困難的解剖結(jié)構(gòu)可視化，增加了手術(shù)安全性，減少了神經(jīng)、血管損傷，將術(shù)后并發(fā)癥減少到最低。

經(jīng)頸入路PPS腫瘤切除術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是能分離暴露頸內(nèi)動(dòng)脈，內(nèi)鏡下增加術(shù)腔暴露，可以在明視下保護(hù)咽旁上段頸動(dòng)脈；在緊貼腫瘤包膜的前提下，可明辨并保護(hù)術(shù)中暴露的周邊神經(jīng)；入路中無(wú)骨性阻擋，易于快速進(jìn)入術(shù)腔，縮短手術(shù)時(shí)間；頂部、后上、外上方暴露差，但可以根據(jù)評(píng)估的病理類(lèi)型對(duì)腫瘤進(jìn)行消融后而得到暴露；術(shù)后可以留置負(fù)壓，通暢引流，減少血腫壓迫風(fēng)險(xiǎn)，降低預(yù)防性氣管切開(kāi)的比例。Basaran等[5]認(rèn)為除惡性腫瘤和復(fù)發(fā)性腫瘤以外，單一經(jīng)頸入路是PPS的首選入路，與我們的觀點(diǎn)相同。此入路唯一的缺點(diǎn)在于其頸部有切口，影響美觀度，但沿頸紋的切口對(duì)美觀度的影響相對(duì)較小。

與Dallan等[6]的解剖研究發(fā)現(xiàn)一致，我們也認(rèn)為，在經(jīng)口咽入路解剖過(guò)程中，咽上縮肌、莖突舌肌、莖突咽肌是重要的解剖標(biāo)志，是耳鼻喉科醫(yī)師在相關(guān)手術(shù)中定位結(jié)構(gòu)的重要參考，有利于保護(hù)神經(jīng)、血管，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于一些明顯突入口咽的腫瘤，可以通過(guò)經(jīng)咽內(nèi)鏡手術(shù)或者機(jī)器人手術(shù)完整切除腫瘤。術(shù)前需評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈位置，有無(wú)向內(nèi)推壓到鼻咽、口咽側(cè)，如頸內(nèi)動(dòng)脈位于腫瘤外側(cè)，適合經(jīng)口咽入路手術(shù)；如位于外下方應(yīng)觀察是否與腮腺關(guān)系密切，如與腮腺邊界不清，經(jīng)口咽入路較難處理。如位于外上方高達(dá)顱底，侵及頸靜脈孔，經(jīng)口咽入路操作難度大。經(jīng)口咽內(nèi)鏡下PPS腫瘤切除術(shù)，其最大優(yōu)點(diǎn)是頸部沒(méi)有瘢痕，提高美觀度。缺點(diǎn)是需要仔細(xì)止血，避免術(shù)后血腫影響呼吸；預(yù)防性氣管切開(kāi)的必要性增大；如縫合咽腔切口則難以留置引流管，若不縫合則容易引發(fā)深部感染，影響進(jìn)食。腫瘤較大，內(nèi)上方和外下方暴露，操作相對(duì)困難。機(jī)器人手術(shù)切除PPS腫瘤，手術(shù)適應(yīng)證同內(nèi)鏡下手術(shù)適應(yīng)證，我們也有多例手術(shù)體驗(yàn)。因口腔相對(duì)狹小，只能進(jìn)入鏡頭和2個(gè)操作臂，第3個(gè)操作臂無(wú)法進(jìn)入，失去拉鉤牽引，因此術(shù)中尚需要人工輔助拉鉤牽引。此種情形，內(nèi)鏡下操作，助手相對(duì)機(jī)械臂牽拉、吸引更加方便，具有優(yōu)勢(shì)。經(jīng)口咽入路適合大部分突入咽腔，直徑＜4～5 cm的腫瘤。對(duì)于巨大的PPS腫瘤，建議首選經(jīng)頸入路，必要時(shí)需要聯(lián)合經(jīng)頸、經(jīng)口咽入路或者聯(lián)合經(jīng)頸、腮腺入路。關(guān)于經(jīng)口咽入路的使用尚有爭(zhēng)議。Ducic等[7]認(rèn)為經(jīng)口咽入路適用于PPS內(nèi)上區(qū)的良性腫瘤，能更好地暴露并保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈，術(shù)后并發(fā)癥更少。但單純經(jīng)口咽入路無(wú)法完整暴露侵及顱內(nèi)或PPS下側(cè)和外側(cè)的腫瘤。

經(jīng)口腔前庭到UPPS入路，對(duì)位于UPPS的小腫瘤提供了一個(gè)微創(chuàng)的內(nèi)鏡入路。根據(jù)我們的解剖研究，經(jīng)口腔前庭入路可以良好暴露病變部位、識(shí)別顳下窩的解剖學(xué)標(biāo)志，可以經(jīng)此入路切除顳下窩UPPS的腫瘤。但此入路仍存在一些不足和問(wèn)題。首先，顱底區(qū)域與口腔黏膜切口相距甚遠(yuǎn)，操作角度有所限制，解剖過(guò)程中不可避免地會(huì)牽拉或切除咽鼓管，這可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。入路需越過(guò)翼靜脈叢，到達(dá)顱底時(shí)，也有顱底靜脈叢，內(nèi)鏡通道極易被持續(xù)出血所中斷，需要確保術(shù)中嚴(yán)格而有效的止血。靜脈叢的出血也是一個(gè)大的考驗(yàn)，因此對(duì)顳下窩淺部病變，此入路可以作為首選，當(dāng)病變巨大且位于顳下窩或靠近顱底時(shí)，可以考慮采取經(jīng)鼻和經(jīng)口腔前庭聯(lián)合入路。其次，有文獻(xiàn)[3]報(bào)道經(jīng)口入路過(guò)程中有限的暴露會(huì)導(dǎo)致腫物切除不完整、術(shù)中腫瘤破裂以及損傷面神經(jīng)。然而，顳下窩大部分腫瘤為良性，通常有假包膜，瘤床本身可以為手術(shù)提供工作通道以幫助術(shù)者完整切除腫瘤。因此在提高實(shí)用性和安全性以后，經(jīng)口腔前庭入路有望成為一種具有潛力的微創(chuàng)手術(shù)方法。此外，Gerges等[8]提出了利用眶下裂的經(jīng)眼眶切除顳下窩、翼腭窩及PPS腫瘤手術(shù)入路，有效避免了面部毀容，更好地進(jìn)入了顳下窩和PPS。

經(jīng)鼻腔、鼻竇入路也是PPS腫瘤的常見(jiàn)入路。三叉神經(jīng)上頜支、下頜支和咽鼓管是該入路重要的解剖學(xué)標(biāo)志[9]。對(duì)于位于PPS上部、靠近鼻咽部的腫瘤，采用經(jīng)鼻腔入路非常合適[10]。Sun等[11]比較了內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻經(jīng)翼腭窩入路(transnasal pterygopalatine fossa approach，TP)和內(nèi)鏡經(jīng)口入路(transoral approach，TO)，認(rèn)為兩者均可充分暴露PPS的解剖結(jié)構(gòu)，但各有利弊。TP可以直接到達(dá)PPS的上部，術(shù)野可至顳下窩和鼻咽，但受到下方硬腭和外側(cè)翼內(nèi)肌和翼外肌的限制。TO可以直接暴露PPS的下部，但無(wú)法充分探查咽鼓管周?chē)鷧^(qū)域。必要時(shí)可以采取聯(lián)合入路。此外，有解剖研究[12]顯示，翼內(nèi)肌、腭帆張肌、腭帆提肌是通往UPPS的關(guān)鍵解剖標(biāo)志。在經(jīng)鼻-上頜聯(lián)合入路中，翼突外側(cè)板、卵圓孔、下頜神經(jīng)是暴露頸內(nèi)動(dòng)脈咽旁段的重要標(biāo)志，該聯(lián)合入路為切除顱中窩底、UPPS腫瘤提供了通道，術(shù)中能更好地保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈。Liu等[13]報(bào)道了經(jīng)鼻翼突后入路。該入路通過(guò)鼻腔直達(dá)UPPS，優(yōu)勢(shì)在于與經(jīng)上頜入路、經(jīng)翼腭窩入路相比，對(duì)正常組織的損傷更小。與經(jīng)口咽入路相比，傷口未被口腔分泌物污染，恢復(fù)期更短。該入路特別適合于鄰近鼻咽腔、主要頸部血管內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)的腫瘤。對(duì)于包繞頸動(dòng)脈鞘或位于頸動(dòng)脈鞘外側(cè)和后外側(cè)的腫瘤則不推薦選擇該入路。Wasano等[14]提出了改良內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-上頜-翼突入路，認(rèn)為該入路能抵達(dá)并切除大部分UPPS腫瘤，同時(shí)保留所有鼻甲、鼻腔外側(cè)壁黏膜、鼻淚管。Li等[15]通過(guò)尸頭解剖探索了經(jīng)鼻-翼突入路抵達(dá)UPPS的改良方法，可保留翼管神經(jīng)、翼腭神經(jīng)節(jié)、腭大神經(jīng)，避免損傷翼叢導(dǎo)致的嚴(yán)重出血，缺點(diǎn)在于難以控制和保護(hù)咽旁段頸內(nèi)動(dòng)脈。

PPS解剖位置深在，關(guān)系復(fù)雜，間隙內(nèi)包含頸動(dòng)脈鞘及第Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)、頸交感鏈等諸多生命攸關(guān)的重要結(jié)構(gòu)。本研究通過(guò)對(duì)8例尸頭進(jìn)行內(nèi)鏡下解剖研究，為內(nèi)鏡下經(jīng)頸、經(jīng)口腔前庭、經(jīng)口咽入路PPS腫瘤切除術(shù)提供了手術(shù)解剖位置及標(biāo)志，對(duì)PPS腫瘤切除的微創(chuàng)化、安全性、完整性具有較大臨床意義。