核黃素反應(yīng)性脂質(zhì)沉積性肌病臨床、影像和基因特征☆

劉瀟 黨靜霞 靳嬌婷 李曉鋒 陳明霞 張榮華 胡芳芳 秦星

脂質(zhì)沉積性肌?。╨ipid storage myopathy，LSM）是脂肪代謝途徑中酶或輔基缺陷導(dǎo)致的一組原發(fā)性肌病，以肌纖維內(nèi)脂肪沉積為主要病理特征。在我國，LSM中90%是晚發(fā)型多?；o酶A脫氫缺陷(multiple acyl coenzyme A dehydrogenation deficiency，MADD)[1-2]。已報(bào)告的LSM多由電子轉(zhuǎn)運(yùn)黃素蛋白脫氫酶(electron transfer flavoprotein dehydrogenase，ETFDH)基因突變導(dǎo)致[3]，核黃素（維生素B2）治療可很大程度改善患者生存質(zhì)量[2]。因此疾病早期識別十分重要。我國LSM發(fā)病率較高[4]，但診斷和治療相對不足。本研究回顧性分析西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診的14例核黃素反應(yīng)性LSM患者的臨床表現(xiàn)、影像及基因改變特點(diǎn)，以提高對該病的認(rèn)識。

1 對象與方法

1.1 研究對象納入2014年12月至2021年6月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的核黃素反應(yīng)性LSM患者，依據(jù)《中國脂質(zhì)沉積性肌病診治專家共識》[4]，符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①波動(dòng)性或進(jìn)行性肌無力、肌肉酸痛和運(yùn)動(dòng)不耐受；②四肢近端、軀干肌、頸肌、咀嚼肌對稱受累；③肌肉活檢示肌纖維內(nèi)大量脂滴沉積；④基因分析發(fā)現(xiàn)ETFDH或ETFA/B基因突變；⑤核黃素治療有顯著療效[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：類固醇肌病和線粒體腦肌病等引起繼發(fā)性肌肉脂滴沉積的疾病。共入組14例患者，在獲得患者知情同意后對其進(jìn)行肌肉活檢及基因檢查。本研究為回顧性研究，獲得西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 采集數(shù)據(jù)包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、病程、臨床表現(xiàn)、合并癥、肌酶、電生理結(jié)果、基因結(jié)果、雙下肢肌肉MRI、核黃素治療后的反應(yīng)及體質(zhì)量變化情況等。體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）=體質(zhì)量（kg）/身高的平方（m2）。

1.2.2 肌肉MRI使用設(shè)備為3.0 T磁共振（生產(chǎn)廠商：美國GE750W）。選取大腿中段橫斷面的股四頭肌、股二頭肌長頭、半膜肌、半腱肌，小腿中段橫斷面的脛骨前肌、脛骨后肌、腓腸肌、比目魚肌分別進(jìn)行脂肪浸潤和水腫評分。評估脂肪浸潤情況參考磁共振T1WI，采用MERCURI[5]2003年提出的5分六級半定量方法進(jìn)行脂肪浸潤定量分級：0分，正常肌肉（允許散在肌間隔）；1分，散在斑點(diǎn)狀高信號；2分，高信號灶融合成片，但所占面積小于30%；3分，高信號灶面積30%～60%；4分，高信號灶面積大于60%，仍可見散在低信號的肌肉；5分，終末期改變。評估肌肉水腫情況參考短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)（short time inversion recovery，STIR）序列，采用4分五級半定量方法進(jìn)行水腫定量分級[6]：0分，信號正常；1分，節(jié)段性信號輕度升高；2分，肌束內(nèi)彌漫性信號輕度升高；3分，肌束內(nèi)節(jié)段性信號重度升高；4分，彌漫性信號重度升高（節(jié)段性是指病變小于肌肉的一半面積；彌漫性指病變超過肌肉的一半面積）。采用盲法，2位經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)醫(yī)師評估不同肌肉中的異常脂肪浸潤和水腫樣改變，取平均數(shù)值。

1.2.3 肌肉活檢 對入組14例患者進(jìn)行肱二頭肌活體組織檢查，標(biāo)本分為兩部分，一部分行常規(guī)組織染色，進(jìn)行光鏡檢查；一部分在2%戊二醛內(nèi)固定，常規(guī)電鏡檢查。

1.2.4 基因檢測 抽取患者肘靜脈血2 mL，由北京邁基諾基因科技有限責(zé)任公司醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所行二代基因測序。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用單樣本Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)分析連續(xù)變量是否符合正態(tài)分布。正態(tài)分布數(shù)據(jù)用±s表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)及上下四分位數(shù)[M(QL,QU)]表示，組間比較采用兩個(gè)相關(guān)樣本的Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料男5例，女9例。發(fā)病年齡18～69歲，平均（38±16）歲。病程4個(gè)月～19年，中位數(shù)9（6,42）個(gè)月。其中4例患者有家族史?；颊吲R床資料見表1，患者均有運(yùn)動(dòng)不耐受現(xiàn)象；所有患者出現(xiàn)下肢受累，8例有咀嚼、吞咽無力及上肢受累，9例有抬頭無力。6例合并有高血壓，其中合并高血壓的最年輕患者為18歲；7例合并脂肪肝，BMI波動(dòng)在18.38～31.25kg/m2，平均（25.95±3.53）kg/m2，7例患者BMI超過25。13例有肌酸激酶（creatine kinase,CK）和乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase,LDH）增高，3例合并橫紋肌溶解綜合征，CK 7390～68379 U/L，LDH 2332～3009 U/L；余 11 例 CK 377～3618 U/L，LDH 595～2215 U/L；有3例患者有LDH/CK倒置現(xiàn)象，即LDH高于CK。13例行肌電圖檢查，均存在肌源性損害表現(xiàn)，5例同時(shí)合并神經(jīng)源性損害，主要表現(xiàn)為下肢感覺電位未引出或四肢感覺電位波幅減低。所有患者確診后給予核黃素口服，13例患者在2周至2月間活動(dòng)能力恢復(fù)到病前狀態(tài)，病例6有明顯改善，可行走2 km，但未恢復(fù)到正常狀態(tài)。6例合并高血壓的患者，2例血壓恢復(fù)到正常范圍，在發(fā)病時(shí)有體質(zhì)量下降的患者體質(zhì)量均恢復(fù)到病前狀態(tài)。

表1 14例脂質(zhì)沉積性肌病患者的臨床資料

2.2 影像表現(xiàn)9例患者行大腿肌肉MRI檢查，6例行小腿肌肉MRI檢查。T1序列顯示，與大腿前肌群股四頭肌相比，大腿后肌群的股二頭肌長頭（Z=-0.271，P=0.023）、半膜?。╖=-2.070，P=0.038）脂肪浸潤評分更高；與脛骨前肌相比，比目魚肌（Z=-2.232，P=0.026）脂肪浸潤評分更高，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。STIR序列顯示，與股四頭肌相比，大腿后肌群的股二頭肌長頭（Z=-0.000，P=1.000）、半膜?。╖=-1.890，P=0.059）水腫評分較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與脛骨前肌相比，小腿脛骨后?。╖=-2.041，P=0.041）水腫評分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。其中，病例6大、小腿肌肉均脂肪化，比目魚肌幾乎完全被脂肪取代，呈回旋鏢樣高信號（圖1）。

表2 9例LSM患者下肢肌肉MRI水腫及脂肪化的分布情況

2.3 肌肉活檢結(jié)果14例患者的光鏡檢查均可見大量肌纖維內(nèi)大小均勻的小空泡，油紅O染色顯示空泡內(nèi)充滿大量脂肪滴。電鏡檢查可見肌膜下和肌原纖維之間大量脂滴沉積。見圖2。

2.4 基因結(jié)果6例患者行基因二代測序。結(jié)果均提示攜帶ETFDH基因點(diǎn)突變，其中1例為純合突變（病例7），4例為復(fù)合雜合突變（病例8、9、11、12），1例為單一雜合突變（病例13），見表1。本研究共發(fā)現(xiàn)7個(gè)點(diǎn)突變，5個(gè)為既往報(bào)道過的（c.1227A＞C,c.1211T＞C,c.250G＞A,c.770A＞G,c.1395T＞G），2個(gè)為新突變（c.599C＞T,c.1188G＞T）。

3 討論

LSM在臨床上因運(yùn)動(dòng)不耐受和四肢近端無力最容易被誤診為重癥肌無力或炎性肌肉病[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，所有LSM患者出現(xiàn)下肢受累的臨床癥狀，其次為頸屈肌，再次為上肢、咀嚼肌，而眼外肌不受累，與既往報(bào)告一致[8-9]。識別LSM這種特異的眼外肌豁免現(xiàn)象，有助于與重癥肌無力相鑒別，機(jī)制可能與眼外肌不同于骨骼肌的能量代謝方式有關(guān)[10]。上肢的肌纖維成分以Ⅱ型快動(dòng)肌纖維為主，而下肢以Ⅰ型慢動(dòng)肌纖維為主，因此LSM下肢比上肢更容易受累，不同于炎性肌肉病，后者通常以對稱性四肢近端無力為特征性表現(xiàn)[11]。脂肪酸是靜息狀態(tài)及長時(shí)間低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉的主要能量來源[12]，因此脂肪酸代謝異常后會(huì)導(dǎo)致負(fù)責(zé)長時(shí)間耐力運(yùn)動(dòng)的肌肉無力的表現(xiàn)，如抬頭困難、咀嚼困難、行走困難等。

在本研究中，有3例患者以橫紋肌溶解癥狀起病，其中1例僅表現(xiàn)為橫紋肌溶解，經(jīng)核黃素治療后未再出現(xiàn)橫紋肌溶解。橫紋肌溶解在各種年齡的MADD患者中非常少見，因此關(guān)注較少。漆學(xué)良等[13]報(bào)告3例以橫紋肌溶解為表現(xiàn)的LSM，均對核黃素治療反應(yīng)良好，提示雖然LSM可以出現(xiàn)急性橫紋肌溶解癥狀，但只要治療及時(shí)仍然預(yù)后良好?？赡艿臋C(jī)制為脂肪酸氧化障礙引起肌細(xì)胞內(nèi)ATP耗竭，Na+/K+-ATP泵和Ca2+ATP泵功能異常，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣離子濃度升高，鈣依賴性蛋白酶和磷脂酶的活性增強(qiáng)，肌纖維、細(xì)胞骨架和膜蛋白被破壞，出現(xiàn)橫紋肌溶解[14]。這種現(xiàn)象通常由饑餓、長時(shí)間運(yùn)動(dòng)或感染所誘發(fā)。因此，對于不明原因的橫紋肌溶解綜合征，特別是繼發(fā)于勞累或禁食后反復(fù)出現(xiàn)的橫紋肌溶解，需考慮遺傳代謝性病因[15]，可以進(jìn)行肌肉活檢或ETFDH、ETFA、ETFB基因檢查明確病因。

本組患者LSM合并高血壓的比率為42.86%，高于中國成人高血壓患病粗率27.9%[16]；合并高血壓的最年輕患者為18歲；其中1例患者在肌無力期間發(fā)現(xiàn)高血壓，當(dāng)肌無力治愈后血壓恢復(fù)正常，提示脂質(zhì)沉積可能與高血壓存在關(guān)聯(lián)，這在以往的研究尚未見報(bào)道。血管平滑肌細(xì)胞（VCMCs）是動(dòng)脈中膜的基本組成部分，基本功能是收縮并調(diào)節(jié)血管張力、血流和血壓。脂肪酸氧化為VSMCs的主要能量來源[17]，脂肪酸氧化障礙將導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞功能異常，出現(xiàn)血管張力和血壓改變。我們研究也發(fā)現(xiàn)LSM患者合并肥胖發(fā)生率較高，而肥胖會(huì)增加高血壓的患病風(fēng)險(xiǎn)[18]。脂質(zhì)代謝如何在高血壓和肥胖的發(fā)病中發(fā)揮作用需要進(jìn)一步的研究，這將為防治高血壓和肥胖提供新的思路。

本研究發(fā)現(xiàn)，肌肉MRI同樣存在選擇性肌肉損害的現(xiàn)象，即下肢后肌群受累而前肌群幾乎不受累，這與洪道俊等[19]報(bào)告一致。此外，我們還發(fā)現(xiàn)雖然多數(shù)患者臨床癥狀以近端受累為主，但肌肉核磁檢查時(shí)，小腿肌肉出現(xiàn)異常的概率反而較高，尤其是比目魚肌選擇性受累，明顯重于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，表現(xiàn)為特異的回旋鏢征，或可作為診斷LSM特異的影像學(xué)特征。究其原因，成分上，比目魚肌的Ⅰ型肌纖維成分占優(yōu)勢，而Ⅰ型肌纖維是LSM損害的主要纖維類型[20]；功能上，比目魚肌驅(qū)動(dòng)的是不太強(qiáng)烈的活動(dòng)，如站立行走和慢跑這些日常生活中的高頻活動(dòng)，導(dǎo)致LSM出現(xiàn)選擇性比目魚肌受累的影像學(xué)表現(xiàn)。

目前報(bào)告的中國MADD患者均為ETFDH基因突變所致，極少數(shù)為單一雜合突變。本研究中病例13攜帶單一雜合突變，且其雙胞胎妹妹也表現(xiàn)出LSM的臨床癥狀，類似病例在國內(nèi)外均有報(bào)道[21]，且以我國報(bào)道居多，可能與該病在我國的發(fā)病率較高有關(guān)。對比上述報(bào)道中患者的臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)該類患者與純合或復(fù)合雜合突變所致的臨床表現(xiàn)無明顯不同。提示對于該類患者，可能存在目前手段未能發(fā)現(xiàn)的突變類型，如大片段缺失或重復(fù)、非編碼區(qū)突變或存在新的致病基因，應(yīng)結(jié)合臨床、病理及預(yù)后謹(jǐn)慎甄別。

本研究存在一定的局限性。首先，入組例數(shù)較少，使得本研究的代表性有限，后期需納入更多患者明確研究結(jié)論；其次，本研究隨訪時(shí)間較短，需進(jìn)一步對入組患者進(jìn)行隨訪以觀察長期預(yù)后和療效。

綜上，部分LSM患者可以單純表現(xiàn)為橫紋肌溶解綜合征，LSM患者存在特異的肌肉受累模式，肌肉MRI提示下肢后組肌群尤其是比目魚肌選擇性受累，認(rèn)識這些特征有益于LSM的早期識別和正確診斷。檢測到ETFDH基因的單一雜合突變并不能排除LSM的診斷，需長期隨訪明確診斷。