妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)麻醉方式及麻醉效果研究

張子江，劉麗妹，黃文斌，蔡俊弟，伍麗萍

連州市人民醫(yī)院麻醉科，廣東清遠(yuǎn) 513400

孕婦很容易患高血壓，孕婦高血壓會(huì)影響到孕婦和胎兒，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)苯游＜霸袐D的生命。我國(guó)該病的發(fā)病率約為10%，該疾病也有遺傳因素[1]。懷孕婦女患有高血壓病時(shí)，通常會(huì)發(fā)生血壓升高，并伴有水腫和蛋白尿。妊娠婦女癥狀較輕，可有輕度頭痛，血壓稍高。一旦病情加重，患者的臨床癥狀會(huì)加重，如惡心嘔吐、頭暈、水腫、血壓升高，甚至可引起孕婦昏迷、抽搐。婦科臨床醫(yī)學(xué)研究表明，妊高征的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜。多年來(lái)醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，妊娠高血壓綜合征（PIH）與以下因素有直接關(guān)系：①當(dāng)孕婦精神狀態(tài)過(guò)于緊張或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到直接刺激時(shí)，孕婦在懷孕期間容易發(fā)生高血壓；②孕婦在寒冷的季節(jié)，自身溫度會(huì)有很大的變化，也有可能誘發(fā)孕婦發(fā)?。虎垲^胎孕婦比非頭胎婦女更易得此病?，F(xiàn)階段對(duì)這類產(chǎn)婦多采用剖宮產(chǎn)，而麻醉方式及麻醉藥物的選擇十分重要，需要盡可能避免新生兒窒息，提高鎮(zhèn)痛的安全性[1-2]。該文隨機(jī)選擇該院在2018年1月—2020年10月收治的100例妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦進(jìn)行研究分析，分析妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)麻醉方式及麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取該院收治的100例妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦進(jìn)行麻醉分析，妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦意識(shí)清楚，均同意參與該次研究。采用隨機(jī)數(shù)表法分組，腰硬聯(lián)合麻醉組中，年齡23~34歲，平均（28.13±0.21）歲；體質(zhì)量51~68 kg，平均（59.21±4.46）kg；孕周37~41周，平均（39.11±1.46）周；初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦分別是27例和23例；ASAⅠ級(jí)有31例，Ⅱ級(jí)19例。連續(xù)硬膜外麻醉組中，年齡21~34歲，平均（28.35±0.27）歲；體質(zhì)量51~68 kg，平均（59.56±4.21）kg；孕周37~41周，平均（39.45±1.41）周；初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦分別是28例和22例；ASAⅠ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)21例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究所選病例已經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 方法

兩組患者在術(shù)前均接受心理輔導(dǎo)，進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。為防止仰臥位低血壓，麻醉平面固定后，手術(shù)床行左側(cè)位，預(yù)防產(chǎn)婦仰臥位低血壓。麻醉后出現(xiàn)低血壓，立即靜脈注入多巴胺2 mg,并加快補(bǔ)液，必要時(shí)可以用多巴胺（國(guó)藥準(zhǔn)字H20041357，規(guī)格：2 mL:20 mg×10支）20 mg加入500 mL生理鹽水中靜滴升血壓，根據(jù)血壓調(diào)滴數(shù)。兩組患者術(shù)后均行PCEA鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

腰硬聯(lián)合麻醉組：使用硬膜外穿刺針（16G）進(jìn)行穿刺，穿刺點(diǎn)為腰椎L2~L3部位，穿刺成功后，以硬膜外穿刺針為引導(dǎo)，于其針內(nèi)插入25G腰穿針，穿過(guò)硬膜外穿刺針口，刺破蛛網(wǎng)膜，退出針芯，可見(jiàn)腦脊液流出。在30 s內(nèi)注射0.5%羅哌卡因[國(guó)藥準(zhǔn)字H20113463，規(guī)格:10 mL:75 mg(按C17H26N2OHCl計(jì))]2~3 mL，退出腰穿針。向頭端硬膜外導(dǎo)管置入3 cm，術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加0.75%羅哌卡因以維持麻醉。

連續(xù)硬膜外麻醉組：采用16G硬膜外穿刺針在腰椎L1~L2或L2~L43部位進(jìn)行穿刺，穿刺成功后，向頭端硬膜外導(dǎo)管置入3 cm，回抽無(wú)血液及腦脊液后，往硬膜外導(dǎo)管注入1.6%利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20065388,規(guī)格：10 mL:0.2 g）2~3 mL，5 min后，若無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，則從導(dǎo)管分次注入濃度為0.75%的羅哌卡因7~10 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)麻醉成功率，產(chǎn)婦給藥10 min、0.5 h和1 h的疼痛評(píng)分，子宮下段肌松效果差發(fā)生率，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，感覺(jué)阻滯恢復(fù)的時(shí)間，比較兩組新生兒窒息發(fā)生率、兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦麻醉成功率比較

腰硬聯(lián)合麻醉組全部50例產(chǎn)婦麻醉效果佳，麻醉成功率為100%；連續(xù)硬膜外麻醉組成功率為86%，43例麻醉效果佳，5例出現(xiàn)麻醉阻滯不全，麻醉平面不夠，2例麻醉無(wú)效，無(wú)麻醉平面，最后改行氣管插管全麻完成手術(shù)；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.530,P＜0.05）。

2.2 兩組產(chǎn)婦給藥10 min、0.5 h和1 h的鎮(zhèn)痛效果比較

腰硬聯(lián)合麻醉組給藥10 min、0.5 h和1 h的疼痛評(píng)分低于連續(xù)硬膜外麻醉組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦給藥10 min、0.5 h和1 h的鎮(zhèn)痛效果比較[(±s),分]Table 1 Comparison of the analgesic effects of the two groups of pregnant after 10 min,0.5 h and 1 h[(±s),points]

表1 兩組產(chǎn)婦給藥10 min、0.5 h和1 h的鎮(zhèn)痛效果比較[(±s),分]Table 1 Comparison of the analgesic effects of the two groups of pregnant after 10 min,0.5 h and 1 h[(±s),points]

?

2.3 兩組產(chǎn)婦子宮下段肌松效果比較

腰硬聯(lián)合麻醉組全部50例產(chǎn)婦子宮下段肌松效果良好，肌松效果差發(fā)生率0%，連續(xù)硬膜外麻醉組有7例產(chǎn)婦子宮下段肌松效果差，肌松效果差發(fā)生率14%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.530,P＜0.05）。

2.4 兩組產(chǎn)婦麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、感覺(jué)阻滯恢復(fù)的時(shí)間比較

腰硬聯(lián)合麻醉組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、感覺(jué)阻滯恢復(fù)的時(shí)間短于連續(xù)硬膜外麻醉組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、感覺(jué)阻滯恢復(fù)的時(shí)間比較[(±s),min]Table 2 Comparison of anesthesia induction time and sensory block recovery time between the two groups of pregnant[(±s),min]

表2 兩組產(chǎn)婦麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、感覺(jué)阻滯恢復(fù)的時(shí)間比較[(±s),min]Table 2 Comparison of anesthesia induction time and sensory block recovery time between the two groups of pregnant[(±s),min]

?

2.5 兩組新生兒窒息發(fā)生率比較

腰硬聯(lián)合麻醉組的新生兒窒息發(fā)生率為4%（2例）；連續(xù)硬膜外麻醉組新生兒窒息發(fā)生率為4%（2例），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000,P>0.05）。

2.6 兩組不良反應(yīng)比較

腰硬聯(lián)合麻醉組寒顫發(fā)生率為2%，連續(xù)硬膜外麻醉組寒顫發(fā)生率為4%,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000,P>0.05）。

3 討論

妊娠期高血壓疾病是產(chǎn)婦特有的疾病，包括先兆子癇、慢性高血壓合并先兆子癇和慢性高血壓。由于該病可嚴(yán)重?fù)p害母嬰健康，也是圍產(chǎn)期、孕產(chǎn)婦死亡的重要因素，需要加強(qiáng)對(duì)該病患者的對(duì)癥治療。近年來(lái)，剖宮產(chǎn)是臨床終止妊娠的有效手段，手術(shù)麻醉方式極為重要[3-4]。妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)術(shù)選擇的最佳麻醉方式能使麻醉起效迅速，效果確切，鎮(zhèn)痛、肌松效果好，且能快速降血壓，減少心臟前后負(fù)荷，緩解妊娠期高血壓的癥狀，可有效提高鎮(zhèn)痛效果，保證良好的肌肉松弛，降低圍生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉方式一般有腰硬聯(lián)合麻醉、連續(xù)硬膜外麻醉、氣管內(nèi)插管全麻。剖宮產(chǎn)術(shù)一般不選擇氣管內(nèi)插管全麻，原因分析為：擔(dān)心胎兒娩出后出現(xiàn)呼吸抑制或窒息；孕產(chǎn)婦全麻管理相對(duì)較為困難。而腰硬聯(lián)合麻醉、連續(xù)硬膜外麻醉常用于剖宮產(chǎn)術(shù)，最佳的麻醉方式為從這兩種麻醉方式中抉擇。

腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了硬膜外麻醉和腰麻兩者的優(yōu)點(diǎn)。腰麻是脊神經(jīng)根阻滯，是將極少量局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液中，與脊神經(jīng)根相接觸，從而達(dá)到分別及同時(shí)阻斷脊神經(jīng)前、后根的傳導(dǎo)功能，故脊神經(jīng)根阻滯所產(chǎn)生的麻醉起效迅速且效果頗為顯著。蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥后，在硬膜外腔置入硬膜外導(dǎo)管，通過(guò)硬膜外導(dǎo)管可注入局麻藥，延長(zhǎng)麻醉作用時(shí)間。腰硬聯(lián)合麻醉既具有脊麻麻醉起效快，效果確切，鎮(zhèn)痛、肌松效果好，局麻藥用量小的優(yōu)點(diǎn)，又有硬膜外麻醉可連續(xù)性、便于控制平面和可用作術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)[7]。且有快速降血壓作用，減少心臟前后負(fù)荷，緩解妊娠期高血壓的癥狀，避免妊娠期高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥，如心衰、腦血管意外的發(fā)生。注入蛛網(wǎng)膜下腔麻醉藥用量少，能減少局麻藥中毒、全脊麻等嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。能更好地控制阻滯平面，減少對(duì)腎臟和心臟的損傷，減少對(duì)母嬰的不良影響，避免了連續(xù)硬膜外麻醉起效慢的缺點(diǎn)[8-10]。因此可見(jiàn)腰硬聯(lián)合麻醉是妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)的最佳麻醉方式。

研究顯示，連續(xù)硬膜外麻醉有時(shí)會(huì)出現(xiàn)阻滯不全或無(wú)效。原因分析：穿刺針偏離方向；導(dǎo)管未能置入硬脊膜外隙；阻滯范圍過(guò)窄或偏向一側(cè)[11-12]；注入硬脊膜外隙局麻藥用量或濃度不足；機(jī)體對(duì)局麻藥產(chǎn)生耐藥性；某些相關(guān)因素。連續(xù)硬膜外麻醉是脊神經(jīng)干阻滯，是將若干倍于腰麻用量的局麻藥注入硬膜外腔，主要擴(kuò)散、滲透至該隙左右兩側(cè)上下多對(duì)椎間孔內(nèi)的脊神經(jīng)干，以阻斷其傳導(dǎo)功能，從而達(dá)到麻醉作用[13-15]。由于脊神經(jīng)干較脊神經(jīng)根明顯粗大，且有鞘膜包裹，故局麻藥短時(shí)間內(nèi)接觸、滲透其深部較為困難，因此，阻滯的時(shí)間及范圍較脊神經(jīng)根阻滯明顯延遲，其麻醉效果也遠(yuǎn)不及脊神經(jīng)根阻滯，甚至存在脊神經(jīng)干阻滯不全或阻滯失敗現(xiàn)象，且麻醉誘導(dǎo)時(shí)間明顯較腰麻長(zhǎng)，正因?yàn)檫B續(xù)硬膜外麻醉有時(shí)會(huì)出現(xiàn)麻醉阻滯不全或無(wú)效，麻醉效果不確切，麻醉起效慢等情況，在剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉中連續(xù)硬膜外麻醉逐漸被腰硬聯(lián)合麻醉取代[16-17]。

該研究結(jié)果顯示，腰硬聯(lián)合麻醉組全部50例產(chǎn)婦子宮下段肌松效果良好，肌松效果差發(fā)生率0%，連續(xù)硬膜外麻醉組有7例產(chǎn)婦子宮下段肌松效果差，肌松效果差發(fā)生率14%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此可見(jiàn)在妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉中腰硬聯(lián)合麻醉是優(yōu)于連續(xù)硬膜外麻醉的。楊東[18]的研究也顯示，妊娠期高血壓疾病剖宮產(chǎn)的麻醉方式中，腰硬聯(lián)合麻醉的方式肌松效果差，為2.22%，低于連續(xù)硬膜外麻醉的17.78%（P＜0.05），和該研究相似。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉用于妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉成功率高，麻醉效果確切，麻醉起效快，鎮(zhèn)痛、肌松效果好，麻醉藥用量少，麻醉并發(fā)癥少，且有迅速降血壓作用，減少心臟前后負(fù)荷，避免妊娠期高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥，如心衰、腦血管意外的發(fā)生，不會(huì)增加新生兒窒息發(fā)生率，可廣泛應(yīng)用于妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉。