藥物涂層球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)在下肢動脈硬化閉塞癥患者治療中的臨床價值探討

孫曉飛

（徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院介入科，江蘇 徐州 221006）

下肢動脈硬化閉塞癥是由于動脈粥樣硬化累及下肢動脈，導(dǎo)致動脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病，臨床表現(xiàn)以下肢無力、麻木及間歇性跛行為主，嚴(yán)重時可導(dǎo)致下肢缺血性靜息痛、潰瘍及壞疽等[1]。臨床治療多以手術(shù)治療為主，術(shù)后動脈再狹窄是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素，普通球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)雖可擴(kuò)張病變管腔，緩解患者病情，短期療效較為顯著，但普通球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)后管腔發(fā)生再次狹窄的可能較大，預(yù)后不夠理想[2]。藥物涂層球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)通過將球囊作為抗細(xì)胞增殖藥物的載體，利用球囊擴(kuò)張技術(shù)將紫杉醇、雷帕霉素等藥物于血管壁釋放，達(dá)到抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生的目的，從而降低管腔狹窄率[3]。本研究旨在探討藥物涂層球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療下肢動脈硬化閉塞癥患者的治療效果及其對血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月至2020年12月徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院收治的50例下肢動脈硬化閉塞癥患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（25例）和觀察組（25例）。對照組患者中男性15例，女性10例；年齡42～75歲，平均（58.10±7.88）歲；病程2～5年，平均（3.80±0.56）年；Fontaine分期[4]：Ⅰ期0例，Ⅱ期14例，Ⅲ期7例，Ⅳ期4例。觀察組患者中男性13例，女性12例；年齡42～76歲，平均（58.03±7.92）歲；病程2～6年，平均（3.90±0.63）年；Fontaine分期：Ⅰ期0例，Ⅱ期13例，Ⅲ期9例，Ⅳ期3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》[5]中關(guān)于下肢動脈硬化閉塞癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡 ＞ 40歲者；缺血肢體遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失者；下肢節(jié)段性測壓及踝/肱指數(shù)（ABI） ＜ 0.9者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：對本次研究藥物過敏者；伴有血管閉塞性脈管炎、多發(fā)性大動脈炎及糖尿病足者；伴有血液系統(tǒng)疾病、凝血功能異常者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與治療方法 所有患者術(shù)前均接受血、尿常規(guī)，電解質(zhì)、肝、腎功能、凝血功能、心電圖檢查，并使用電子計算機(jī)斷層掃描儀對下肢動脈進(jìn)行血管造影檢查，以了解患者身體狀況，并確定靶動脈病變長度與部位，于術(shù)前3 d給予抗血小板治療，阿司匹林腸溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，注冊證號J20171021，規(guī)格：100 mg/片）口服治療，100 mg/次，1次/d；硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056410，規(guī)格：75 mg/片]口服治療，75 mg/次，1次/d。對照組患者在此基礎(chǔ)上行普通球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)，即術(shù)前先進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪無菌巾，以2%的鹽酸利多卡因注射液（萬邦德制藥集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056182，規(guī)格：5 mL）進(jìn)行局部浸潤麻醉，在數(shù)字減影血管造影（DSA）機(jī)監(jiān)視下采用改良Seldinger法行血管穿刺穿術(shù)，先用穿刺針刺入患者健側(cè)股淺動脈，再用導(dǎo)絲帶動導(dǎo)管穿過狹窄閉塞段，之后注入造影劑顯示狹窄后血管情況，再注入肝素鈉注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043156，規(guī)格：2 mL∶12 500 U）4 000 U，插入超長導(dǎo)絲撤出造影導(dǎo)管，將普通球囊導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入狹窄段，確定球囊準(zhǔn)確位于狹窄段后即可開始擴(kuò)張術(shù)，術(shù)畢，撤出球囊導(dǎo)管時，應(yīng)用20 mL注射器將導(dǎo)管內(nèi)空氣抽出，以利于通過導(dǎo)管鞘。術(shù)后再插入導(dǎo)管行造影觀察，并嚴(yán)密觀察患者生命體征與穿刺部位情況，以防出血、休克等并發(fā)癥的發(fā)生；并繼續(xù)給予阿司匹林腸溶片與硫酸氫氯吡格雷片抗血小板治療，及時復(fù)查下肢動脈CT血管造影。

觀察組患者行藥物涂層球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療：①提前充分預(yù)擴(kuò)血管，選用直徑與普通球囊相同或者大1 mm的藥物球囊（北京先瑞達(dá)醫(yī)療科技有限公司，型號：orchid型）擴(kuò)張狹窄病變部位；②選用藥物球囊范圍要超出病變血管段兩端各1 cm以上，且擴(kuò)張時間持續(xù)3 min；③藥物球囊打開后需盡快到達(dá)病變血管部位，以減少藥物損失，發(fā)揮最大療效；④藥物釋放后再次使用無藥物涂層的球囊擴(kuò)張病變血管，若血管狹窄率 ＜ 30%則提示該操作成功。術(shù)中與術(shù)后其余操作同對照組。兩組患者術(shù)后均隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) ①Fontaine分期。術(shù)前、隨訪1年后根據(jù)《實(shí)用臨床外科診療學(xué)》[6]評估兩組患者Fontaine分期，其中皮溫降低或輕度麻木為Ⅰ期；出現(xiàn)不同程度間歇性跛行為Ⅱ期；出現(xiàn)靜息痛為Ⅲ期；出現(xiàn)組織潰瘍、壞疽為Ⅳ期。②靶動脈段股淺動脈血管狹窄情況。隨訪1年后進(jìn)行DSA檢查，統(tǒng)計兩組患者靶動脈段股淺動脈血管狹窄情況。③血管內(nèi)皮功能。術(shù)前及術(shù)后3、7 d抽取兩組患者晨起空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清，采用硝酸還原酶法測定血清一氧化氮（NO）水平；采用放射免疫法測定血清內(nèi)皮素-1（ET-1）水平；采用化學(xué)比色法測定血清一氧化氮合酶（NOS）水平。④術(shù)后隨訪情況。隨訪1年后進(jìn)行DSA檢查，統(tǒng)計兩組患者病變血管晚期管腔丟失（術(shù)中與隨訪時病變血管管腔最小直徑的差值）、再次血運(yùn)重建及惡性血管事件發(fā)生情況。1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料、計量資料分別以[例(%)]、(±s)表示，兩組間比較分別行χ2、t檢驗(yàn)，多時間點(diǎn)間計量資料采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Fontaine分期 與術(shù)前比，隨訪1年后兩組Fontaine分期為Ⅰ期的患者占比均顯著升高，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者占比均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；但兩組間Fontaine分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者Fontaine分期比較[例(%)]

2.2 靶動脈段股淺動脈血管狹窄情況 隨訪1年后，觀察組靶動脈段股淺動脈血管狹窄率為30%～50%與 ＞ 50%的患者占比均顯著低于對照組，靶動脈段股淺動脈血管狹窄率 ＜ 30%的患者占比顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者靶動脈段股淺動脈血管狹窄情況比較[例(%)]

2.3 血管內(nèi)皮功能 與術(shù)前比較，術(shù)后3、7 d兩組患者血清NO、NOS水平均呈降低趨勢，但不同時間點(diǎn)觀察組顯著高于對照組；血清ET-1水平均呈升高趨勢，但不同時間點(diǎn)觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者血管內(nèi)皮功能比較(±s)

表3 兩組患者血管內(nèi)皮功能比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后3 d比，#P＜0.05。NO：一氧化氮；ET-1：內(nèi)皮素-1；NOS：一氧化氮合成酶。

組別 例數(shù) NO(μmol/L) ET-1(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d對照組 25 39.58±6.43 33.27±3.95* 26.79±3.88*# 67.88±6.68 76.28±5.48* 79.58±6.33*觀察組 25 39.60±6.35 35.47±3.37* 29.33±3.00*# 67.94±6.70 70.84±5.03 74.94±6.48*#t值 0.011 2.119 2.589 0.032 3.657 2.561 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù)NOS(U/mL)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d對照組 25 33.30±5.10 29.38±3.29* 23.44±2.55*#觀察組 25 33.53±5.45 31.28±3.10 25.55±2.38*#t值 0.154 2.102 3.025 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 術(shù)后隨訪情況 隨訪1年后，觀察組患者病變血管晚期管腔丟失顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者再次運(yùn)重建率、惡性血管事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較

3 討論

下肢動脈硬化閉塞癥是血管外科常見的臨床疾病之一，其發(fā)病可能與高血壓、高血脂等有關(guān)，主要為下肢動脈血管壁出現(xiàn)粥樣硬化，使機(jī)體血流動力學(xué)發(fā)生改變，從而導(dǎo)致下肢動脈官腔閉塞，且隨著患者年齡增長，發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[7]。普通球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)作為治療下肢動脈硬化閉塞癥的傳統(tǒng)手術(shù)方法，可在短期內(nèi)改善患者血管狹窄情況，但手術(shù)過程中對血管內(nèi)皮細(xì)胞的額外損傷、金屬支架的慢性刺激等因素，會導(dǎo)致術(shù)后血管內(nèi)膜的增生，因此易發(fā)生再次狹窄，增加再次手術(shù)的風(fēng)險，進(jìn)而使得其臨床應(yīng)用受限[8]。

藥物涂層球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)包括球囊擴(kuò)張導(dǎo)管和球囊表面的藥物涂層，涂層藥物一般為雷帕霉素、紫杉醇等，在球囊與動脈內(nèi)膜接觸后，藥物可被迅速地吸收并進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，阻止內(nèi)皮細(xì)胞的DNA合成，使細(xì)胞分裂在分裂前期終止，進(jìn)而減少平滑肌細(xì)胞異常增殖，起到持續(xù)抑制炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)皮細(xì)胞增生的作用，維持正常血運(yùn)，降低再狹窄率，提高臨床療效[9]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，隨訪1年后兩組Fontaine分期為Ⅰ期患者占比均顯著升高，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者占比均顯著降低，且隨訪1年后，觀察組患者病變血管晚期官腔丟失顯著少于對照組，提示與普通球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)相比，藥物涂層球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療下肢動脈硬化閉塞癥可有效改善患者的臨床癥狀，減少病變血管晚期管腔丟失，控制病情進(jìn)展。藥物涂層球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療的優(yōu)勢主要為涂層藥物可持續(xù)起到抗內(nèi)膜增生、抗狹窄的作用，有研究顯示，相比普通球囊，采用藥物球囊可有效抑制血管內(nèi)膜增厚，減少再狹窄情況的發(fā)生，降低術(shù)后的再狹窄率[10]。本研究結(jié)果顯示，隨訪1年后，觀察組靶動脈段股淺動脈血管狹窄率為30%～50%與＞50%的患者占比均顯著低于對照組，而靶動脈段股淺動脈血管狹窄率＜30%患者占比顯著高于對照組，提示與普通球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)相比，藥物涂層球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療下肢動脈硬化閉塞癥可降低靶動脈段股淺動脈血管狹窄情況，改善患者預(yù)后。

球囊擴(kuò)張血管會導(dǎo)致血管內(nèi)膜受到不同程度的損傷，使血管舒-?縮因子失衡，主要表現(xiàn)為NO水平降低，ET-1水平升高。血清NO可促進(jìn)下肢動脈硬化閉塞癥患者血管舒張，維持血管內(nèi)皮張力，而NOS可調(diào)節(jié)NO的合成而對患者血管內(nèi)皮舒張情況進(jìn)行調(diào)節(jié)；ET-1可促進(jìn)下肢動脈硬化閉塞癥患者患者血管內(nèi)皮收縮，使患者血管狹窄[11]。藥物涂層球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)利用球囊的擴(kuò)張技術(shù)，在病變血管壁釋放雷帕霉素、紫杉醇等抗增殖藥物，在術(shù)后持續(xù)發(fā)揮抑制血管內(nèi)膜增生和炎癥反應(yīng)的作用，從而達(dá)到保護(hù)血管內(nèi)皮功能的目的[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3、7 d觀察組患者血清NO、NOS水平顯著高于對照組，血清ET-1水平顯著低于對照組，提示與普通球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)相比，藥物涂層球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療下肢動脈硬化閉塞癥對患者血管內(nèi)皮功能的損傷更小，可有效減輕對患者血管內(nèi)皮功能的損傷。

綜上，與普通球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)相比，藥物涂層球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)可減少下肢動脈硬化閉塞癥患者病變血管晚期管腔丟失，改善患者的血管內(nèi)皮功能，降低血管再狹窄率，臨床療效顯著。但本研究仍存在不足之處，如研究樣本量較少且為單中心研究，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏移，因此，臨床可擴(kuò)大樣本量、選擇多中心進(jìn)行研究，以進(jìn)一步提高研究結(jié)果的可靠性。