嚼服檳榔致嚴(yán)重食管損傷二例

高宇

病例1，男，59歲，因“嚼服檳榔出現(xiàn)胸骨后疼痛6小時(shí)”于2020年5月12日來我院就診?；颊?小時(shí)前于家中嚼服檳榔1塊(包裝食品)，咀嚼后的第一口唾液咽下，檳榔未咽下；約10余秒鐘后即感胸骨后疼痛、燒心、心悸，無嘔吐、嘔血，無呼吸困難、全身皮疹、頭暈、意識(shí)障礙，當(dāng)時(shí)未予特殊處理。約半小時(shí)后進(jìn)食晚餐(小米稀飯)時(shí)感吞咽哽噎、胸骨后劇痛難忍，急前往當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，監(jiān)測(cè)心率82次/分、血壓160/100 mmHg、血糖8.4 mmol/L(3.90～6.10 mmol/L，括號(hào)內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)，行心電圖檢查示：竇性心律、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T改變，疑似“急性冠脈綜合癥”，急轉(zhuǎn)入我院心內(nèi)科?；颊呒韧鶡o藥物和食物過敏史，無急慢性胃病史，無檳榔嚼服史；近期無進(jìn)食堅(jiān)硬食物及燙食史，無口服解熱鎮(zhèn)痛藥物史。既往患高血壓病(2級(jí))6年，平時(shí)口服吲達(dá)帕胺片(2.5 mg)每日1片，血壓控制良好(130～140/80～90 mmHg)。入院體格檢查：生命體征正常。全身淺表淋巴結(jié)未觸及，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率82次/分，心律齊，心音正常。腹部觸診上腹劍突下壓痛，余未見陽性體征，雙下肢無水腫。入院實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)11.9×109/L(3.5～9.5×109/l)、中性粒細(xì)胞百分比86%(40%～75%)、淋巴細(xì)胞百分比9.1%(20.0%～50.0%)、嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.3%(0.4%～8.0%)、血鉀3.26 mmol/l(3.50～5.30 mmol/l)、血鈉136 mmol/l(137～147 mmol/l)、血糖6.24 mmol/l；糞便隱血試驗(yàn)陽性；心肌損傷三項(xiàng)(肌紅蛋白、肌鈣蛋白T、肌酸激酶同工酶)、肝功能、腎功能、心肌酶譜、凝血功能、乙肝系列血清學(xué)指標(biāo)及丙肝病毒抗體檢查結(jié)果均未見異常。胸腹部CT檢查示：右肺中葉少許纖維灶；雙側(cè)胸膜輕度增厚；食管下段-賁門胃底占位性病變。心臟彩超檢查示：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)不良(后壁及下壁)；左室增大；左室舒張功能減低。入住心內(nèi)科予以硝酸甘油擴(kuò)張冠脈等治療后，患者胸痛、燒心癥狀逐漸加重，吞咽時(shí)尤甚，以致畏食，反復(fù)行心肌損傷系列檢查結(jié)果均正常，心電圖無動(dòng)態(tài)ST-T演變，急性冠脈綜合征不支持，且患者胸部CT結(jié)果提示食管賁門占位性病變，請(qǐng)消化內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后考慮食管病變，轉(zhuǎn)入我科，2020年5月16日行胃鏡檢查提示：距門齒25～39 cm食管黏膜充血、水腫，縱行糜爛、潰瘍，尤以距門齒30 cm以下明顯，可見黏膜剝脫、血腫、縱行寬闊深大潰瘍，食管腔狹窄，為防止穿孔未繼續(xù)進(jìn)鏡及取病理組織活檢。見圖1?？紤]診斷：食管損傷。立即予以禁飲食、抑酸、預(yù)防感染、保護(hù)黏膜、促消化道黏膜修復(fù)及胃腸外營養(yǎng)等對(duì)癥支持治療后，患者胸痛、燒心、吞咽哽噎感逐漸緩解。2020年5月26日復(fù)查胃鏡檢查提示：食管壁黏膜縱行血腫減輕，潰瘍較前變淺，胃十二指腸黏膜未見異常。見圖2。

圖1 病例1治療前(2020年5月16日)胃鏡檢查結(jié)果：A：食管黏膜重度充血，水腫，血腫，黏膜剝脫，縱行深闊潰瘍，食管腔狹窄；B：食管黏膜充血、水腫，可見剝脫、血腫、縱行寬闊深大潰瘍，食管腔狹窄 圖2 病例1治療后(2020年5月26日)胃鏡復(fù)查結(jié)果：食管黏膜血腫減輕，縱行潰瘍變淺

病例2，男，54歲，因“嚼服檳榔出現(xiàn)胸骨后疼痛4天”于2020年6月3日來我院就診?；颊?天前曾于家中嚼服檳榔1塊(包裝食品)，咀嚼后的第一口唾液咽下，檳榔未咽下。約10余秒鐘后即感胸骨后疼痛、燒心，無嘔吐、嘔血，無呼吸困難、全身皮疹、頭暈、意識(shí)障礙，當(dāng)時(shí)未予特殊處理。4天來上述癥狀逐漸加重，進(jìn)食后明顯，遂來我院就診，門診行胃鏡結(jié)果示：食管距門齒20 cm至賁門黏膜充血、水腫，縱行血腫、糜爛、深凹潰瘍，尤以賁門處明顯，為防止穿孔未繼續(xù)進(jìn)鏡及取病理組織活檢。見圖3?；颊呒韧鶡o藥物和食物過敏史，無急慢性胃病史，無檳榔嚼服史；近期無進(jìn)食堅(jiān)硬食物及燙食史，無口服解熱鎮(zhèn)痛藥物史。入院體格檢查：生命體征正常。全身淺表淋巴結(jié)未觸及，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率90次/分，心律齊，心音正常。腹軟，上腹正中部壓痛，無反跳痛及肌緊張，雙下肢無水腫。入院實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：糞便隱血實(shí)驗(yàn)：陽性；血常規(guī)、肝腎功能、血糖、心肌酶譜、凝血功能、乙肝系列血清學(xué)指標(biāo)、丙肝病毒抗體檢查結(jié)果均為陰性；胸腹部CT檢查結(jié)果示：右肺下葉鈣化灶；中縱膈多發(fā)淋巴結(jié)鈣化；冠狀動(dòng)脈鈣化；食管中下段后壁管壁結(jié)節(jié)樣增厚，肝囊腫?？紤]診斷：食管損傷。入院后予以禁飲食、抑酸、預(yù)防感染、促消化道黏膜修復(fù)及胃腸外營養(yǎng)等對(duì)癥支持治療，患者胸痛、燒心逐漸緩解，2020年6月14日復(fù)查胃鏡檢查提示：食管壁黏膜縱行血腫減輕，食管下段潰瘍較前變淺，覆白苔，胃底、體、竇及十二指腸黏膜未見異常。見圖4。

圖3 病例2治療前(2020年6月3日)胃鏡檢查結(jié)果：食管黏膜充血，水腫，縱行血腫及深凹潰瘍，尤以賁門處明顯 圖4 病例2治療后(2020年6月14日)胃鏡復(fù)查結(jié)果：食管黏膜縱行血腫及潰瘍均較前減輕

討 論

檳榔為棕櫚科植物檳榔的干燥成熟種子，主產(chǎn)于印度尼西亞、馬來西亞和中國的廣東、海南、廣西及云南等地。檳榔品種繁多，各地食用檳榔的方式不同，中國廣東、海南、廣西和云南等省份主要嚼食檳榔果實(shí)的炮制品，臺(tái)灣省偏愛嚼食新鮮檳榔果，而印度人嚼食的是檳榔的種子[1]。檳榔味苦、辛，性溫，歸胃、大腸經(jīng)，具有殺蟲、消積、下氣、行水等功效，此外還可治療積滯瀉痢、里急后重、水腫腳氣、瘧疾等病證[2]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，檳榔主要含有生物堿、黃酮、鞣質(zhì)、脂肪酸、萜類和甾體等多種化學(xué)成分[3]。生物堿中主要為檳榔堿，其余為檳榔次堿、去甲基檳榔次堿、去甲基檳榔堿、檳榔副堿、高檳榔堿。檳榔具有擬膽堿作用，可收縮支氣管、擴(kuò)張血管，興奮神經(jīng)，抗衰老，抗氧化；同時(shí)還具有殺蟲、促胃腸蠕動(dòng)、促進(jìn)胃液分泌、增進(jìn)食欲等多方面的藥理活性[4-7]。關(guān)于嚼服檳榔的毒理作用，有體外研究證實(shí)，檳榔堿、檳榔次堿、檳榔特異性亞硝胺均具有明確的遺傳毒性和致突變性[8]。國際癌癥研究中心早就將檳榔認(rèn)定為一級(jí)致癌物，長期咀嚼檳榔可導(dǎo)致口腔黏膜纖維化，是導(dǎo)致口腔癌病變的主因[9]。亦有報(bào)道稱嚼食檳榔可導(dǎo)致無乙肝/丙肝感染患者的肝硬化和肝細(xì)胞癌風(fēng)險(xiǎn)增加[10]。常量配伍使用檳榔飲片很少有不良反應(yīng)報(bào)道，過量服用或身體虛弱之人服用有時(shí)會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)。俸世林[11]曾報(bào)道嚼服檳榔出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，予以抗過敏治療可好轉(zhuǎn)。陰健[12]報(bào)道嚼服檳榔常見不良反應(yīng)有心慌、頭暈、惡心、嘔吐、腹部絞痛等。但“消化性潰瘍”并發(fā)嘔血卻極少報(bào)道[13]。

該兩例患者嚼服檳榔后立即出現(xiàn)嚴(yán)重的胸痛和燒心，內(nèi)鏡檢查提示重度食管損傷，值得引起人們重視。在檳榔加工過程中，初始清洗會(huì)加適量生石灰，以中和檳榔青果的弱酸性，然后晾干、切子、點(diǎn)鹵水、曬干、包裝，鹵水本身呈強(qiáng)堿性，在嚼服過程中，生石灰、鹵水等均可與消化道黏膜發(fā)生反應(yīng)，發(fā)生類似于口服強(qiáng)堿導(dǎo)致的腐蝕性食管炎。其次檳榔中所含有的檳榔堿、檳榔鞣質(zhì)及產(chǎn)生的活性氧等亦可能對(duì)胃和食管黏膜的損傷產(chǎn)生協(xié)同作用。一項(xiàng)研究以小鼠為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，給小鼠一次性經(jīng)胃灌注檳榔堿和氫溴酸檳榔堿，部分小鼠死亡，經(jīng)解剖，小鼠實(shí)質(zhì)器官的主要病理變化為肝臟及脾臟色澤變深，整個(gè)小腸充血，出血。其因檳榔堿和氫溴酸檳榔堿中毒的主要病理變化表現(xiàn)在胃腸道，死亡動(dòng)物胃腸道均充血、出血，肝臟、脾臟變色，體積增大，肺臟出血等[14]。

在診治方面，兩例患者均出現(xiàn)了嚴(yán)重的胸痛，其中第1例就診時(shí)，基層醫(yī)師誤診為急性心肌梗死而轉(zhuǎn)入我院胸痛中心，擬行急診冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)。來院后通過及時(shí)問診及相關(guān)檢查和會(huì)診，明確為食管損傷，避免食管穿孔導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。所以臨床醫(yī)師需加強(qiáng)對(duì)檳榔致食管黏膜損傷的認(rèn)識(shí)，提高鑒別胸痛的能力，必要時(shí)可積極行胃鏡檢查明確病因及病情。治療上兩例患者均給予禁飲食、抑酸、預(yù)防感染、保護(hù)食管黏膜等治療，臨床癥狀均逐漸緩解，復(fù)查胃鏡提示食管黏膜逐漸愈合，均未造成食管穿孔，但鑒于嚼服檳榔可導(dǎo)致嚴(yán)重食管損傷，所以臨床醫(yī)師需提高檳榔對(duì)消化道黏膜損傷的認(rèn)識(shí)，及時(shí)鑒別診斷，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。