醫(yī)聯(lián)體糖尿病患者眼科隨訪的健康信念及其影響因素

尹曦，鐘克丹，陳一玲，陳海英，肖瀟，馮海藍(lán)

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科，廣州 510260；2.廣州市海珠區(qū)南石頭社區(qū)衛(wèi)生中心，廣州 510280；3.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，廣州 510260)

糖尿病眼病為常見(jiàn)的糖尿病慢性并發(fā)癥，一旦發(fā)生將影響患者的視力和生活質(zhì)量[1-3]。盡管多國(guó)糖尿病指南[1-6]已明確提出糖尿病相關(guān)眼部并發(fā)癥篩查和隨訪頻率的建議，但既往研究[7-12]顯示僅有27%～48.3%的糖尿病患者能夠按要求完成有效眼科隨訪，約有31%的高危視力損傷者從未接受過(guò)眼底篩查[12-13]。

醫(yī)聯(lián)體是將某區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療資源進(jìn)行整合的醫(yī)療體系，以系統(tǒng)管理和協(xié)調(diào)患者治療全過(guò)程為目標(biāo)，優(yōu)化資源配置，實(shí)現(xiàn)預(yù)防保健和治療救治的一體化管理[14]。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是我國(guó)推行分級(jí)診療制度的重要舉措，目前全國(guó)已有118個(gè)城市實(shí)施醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局管理[15]。在糖尿病并發(fā)癥等慢性疾病的篩查和防治方面，多地醫(yī)聯(lián)體已經(jīng)開(kāi)始實(shí)施醫(yī)療資源配置系統(tǒng)化及信息化管理，包括社區(qū)首診、慢病監(jiān)控、急癥轉(zhuǎn)診和居家管理等，近年來(lái)已成為我國(guó)慢病管理的主要載體[16-17]。盡管近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的糖尿病眼部并發(fā)癥管理已開(kāi)展了部分研究[18-21]，但目前尚未檢索基于醫(yī)聯(lián)體的糖尿病眼病隨訪管理的文獻(xiàn)。而社會(huì)心理因素是糖尿病患者接受眼科隨訪的重要影響因素，本研究以醫(yī)聯(lián)體為背景，使用以健康信念模式為框架的特異性問(wèn)卷對(duì)糖尿病患者眼科隨訪的現(xiàn)狀進(jìn)行研究，測(cè)量其相關(guān)的健康信念并分析影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2019年6至2020年5月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院所轄醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就診的糖尿病患者350例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)診斷為糖尿病且病程≥1年；2)年齡≥18歲；3)認(rèn)知功能正常，具備聽(tīng)說(shuō)讀寫能力；4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)已確診有糖尿病眼部并發(fā)癥；2)確診有心理疾??；3)病情嚴(yán)重、全身情況不穩(wěn)定。研究者主動(dòng)告知研究?jī)?nèi)容、目的、風(fēng)險(xiǎn)利益和填寫注意事項(xiàng)，受訪者表示理解和同意后簽署知情同意書，向受訪者贈(zèng)送健教手冊(cè)1份并免費(fèi)提供散瞳下直接眼底鏡檢查1次。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020-KY-163C)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

研究工具包括一般資料問(wèn)卷及本項(xiàng)目在前期研究中引進(jìn)的中文版糖尿病眼科隨訪依從性問(wèn)卷(the Chinese version of the compliance with Annual Diabetic Eye Exams Survey，CADEES-C)[22]。

一般資料問(wèn)卷共22個(gè)條目，包括15個(gè)社會(huì)人口學(xué)和疾病特征條目，以及基于文獻(xiàn)和專家訪談形成的一個(gè)醫(yī)聯(lián)體相關(guān)知識(shí)維度[15-17,23-25]，含7個(gè)條目，分別涉及醫(yī)聯(lián)體名稱、政策、功能、結(jié)構(gòu)、意義、可及性、信息來(lái)源，該維度總分為35，采用Likert五點(diǎn)計(jì)分法，得分越高表示患者對(duì)醫(yī)聯(lián)體相關(guān)知識(shí)的了解程度越高。本研究測(cè)得該維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.877。

CADEES-C共含25個(gè)條目，分自我效能、感知的益處和威脅、感知的易感性、行為線索、感知的障礙5個(gè)維度，采用Likert五點(diǎn)計(jì)分法，計(jì)算平均分，得分越高提示患者接受眼科隨訪的依從性越好，其相關(guān)的健康信念越強(qiáng)。問(wèn)卷在引進(jìn)過(guò)程中CVI值為0.94，總體Cronbach’s α系數(shù)為0.902，總分及各維度得分與校標(biāo)相關(guān)度r值為0.472～0.658，總問(wèn)卷及各維度的重測(cè)信度系數(shù)為0.813～0.917，具有良好的信效度[22]。

1.2.2 調(diào)查方法

本研究為橫斷面研究，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查法收集資料，調(diào)查者均為課題組成員，均能使用粵語(yǔ)進(jìn)行交流，開(kāi)始調(diào)查前進(jìn)行問(wèn)卷發(fā)放質(zhì)量控制和指導(dǎo)語(yǔ)的同質(zhì)化培訓(xùn)，問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)回收，數(shù)據(jù)由1人錄入、1人核對(duì)。調(diào)查在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院所轄醫(yī)聯(lián)體內(nèi)進(jìn)行，包括三級(jí)主體醫(yī)院一家、二級(jí)協(xié)作醫(yī)院一家、直屬和協(xié)作社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各一家，問(wèn)卷發(fā)放時(shí)機(jī)包括患者就診時(shí)、義診時(shí)和上門訪視時(shí)，平均耗時(shí)為17 min。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0及R 3.6.1系統(tǒng)分析數(shù)據(jù)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比(%)描述，根據(jù)數(shù)據(jù)特征選擇分析方法。單因素分析中兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)或Tamhane檢驗(yàn)，多因素分析采用多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 受訪者的基本特征

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者作為調(diào)查對(duì)象，共發(fā)放問(wèn)卷350份，其中回收有效問(wèn)卷334份，有效率95.43%，其中來(lái)自三級(jí)主體醫(yī)院的樣本87份(26.1%)、二級(jí)協(xié)作醫(yī)院74份(22.1%)、直屬社區(qū)醫(yī)院92份(27.5%)、協(xié)作社區(qū)醫(yī)院81份(24.3%)。

受訪者的年齡為21～87(61.53±9.21)歲，其中男157例(47%)、女177例(53%)，離退休例員298例(89%)，多來(lái)自主干家庭(146例，44%)，文化程度以中學(xué)為主(209例，63%)，醫(yī)療費(fèi)用類型以城鎮(zhèn)醫(yī)保為主(191例，57%)。受訪者糖尿病病程為1～28(8.27±5.12)年，糖化血紅蛋白(HbA1c)為6.79%±0.43%，其中1型糖尿病49例(15%)、2型糖尿病282例(84%)、不清楚糖尿病類型者3例(1%)，93例(28%)報(bào)告被診斷患有其他糖尿病并發(fā)癥。受訪者醫(yī)聯(lián)體相關(guān)知識(shí)維度評(píng)分為(15.05±7.39)分。

2.2 眼科隨訪情況

在過(guò)去1年中接受過(guò)眼科散瞳檢查的患者為81例(24.3%)，其中主動(dòng)檢查的患者為31例(8.7%；表1)。

表1 糖尿病患者最近一次接受眼科隨訪的時(shí)間(n=334)Table 1 Recent time for ophthalmology follow-up in diabetic patients (n=334)

2.3 眼科隨訪健康信念

CADEES-C總表各條目平均分為3.09±0.64，其中感知的益處和威脅維度評(píng)分最高，行為線索維度評(píng)分最低(表2)。

表2 糖尿病患者CADEES-C評(píng)分(n=334)Table 2 Score of CADEES-C in diabetic patients (n=334)

2.4 不同眼科隨訪狀況的糖尿病患者健康信念評(píng)分比較

在接受眼科檢查的不同時(shí)間點(diǎn)，糖尿病病患者CADEES-C總表及各維度得分兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05，表3)。

表3 不同隨訪狀況的糖尿病患者CADEES-C評(píng)分比較(n=334)Table 3 Comparison of the scores of CADEES-C in diabetic patients with different ophthalmology follow-up frequencies (n=334)

2.5 影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：年齡、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用類型、家庭類型、就醫(yī)傾向、糖尿病類型、糖尿病藥物治療方式、HbA1c、合并其他糖尿病并發(fā)癥共10個(gè)變量對(duì)糖尿病患者眼科隨訪的健康信念均存在顯著影響，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05，表4)。Pearson相關(guān)分析顯示：醫(yī)聯(lián)體維度得分與CADEES-C總分及部分維度評(píng)分存在顯著正相關(guān)。以CADEES-C總分作為因變量，以上述11個(gè)變量為自變量，選用逐步分析法進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示1型糖尿病、就醫(yī)傾向?yàn)槿拙C合醫(yī)院、合并其他糖尿病并發(fā)癥、醫(yī)聯(lián)體相關(guān)知識(shí)和空巢家庭為糖尿病患者眼科隨訪健康信念的獨(dú)立影響因素，詳見(jiàn)表5；自變量的賦值情況詳見(jiàn)表6。

表4 糖尿病患者CADEES-C評(píng)分的單因素分析(n=334)Table 4 Single factor analysis of CADEES-C score in diabetic patients (n=334)

續(xù)表4

表5 糖尿病患者CADEES-C評(píng)分的多因素分析(n=334)Table 5 Multivariate analysis of CADEES-C score in diabetic patients (n=334)

表6 自變量賦值Table 6 Variable assignment of multivariate analysis

3 討論

國(guó)外報(bào)道糖尿病患者能夠按要求完成眼科隨訪的比例為29.9%～63%[7-8,13,25-27]，而我國(guó)上海及遼寧等地的調(diào)查[9-11]顯示：糖尿病患者在確診后進(jìn)行過(guò)眼科隨訪檢查的比例為27.1%～44.7%。鄭淑君等[12]在廣州的一項(xiàng)調(diào)查顯示：在349例2型糖尿病患者中，有21.4%在1年內(nèi)接受過(guò)眼科檢查，其中調(diào)查對(duì)象包括可能已存在糖尿病眼部并發(fā)癥的患者。本研究的結(jié)果與國(guó)內(nèi)其他調(diào)查的數(shù)據(jù)相近，表明醫(yī)聯(lián)體轄區(qū)內(nèi)的糖尿病患者眼科隨訪狀況并未優(yōu)于其他獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均不容樂(lè)觀。

糖尿病患者對(duì)參與眼部并發(fā)癥管理的主動(dòng)性不足，恰好反映出醫(yī)聯(lián)體內(nèi)在糖尿病患者眼科隨訪管理方面的難點(diǎn)。隨著我國(guó)醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療制度的施行，盡管部分醫(yī)聯(lián)體在糖尿病等慢病管理方面已取得一定成效，如患者對(duì)疾病的認(rèn)知及自我管理知識(shí)得到提高、自我管理行為得到規(guī)范等[28]，但多只涉及飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖控制等方面，眼部并發(fā)癥的防治并未達(dá)到較好效果?；鶎俞t(yī)療資源有限，多數(shù)眼科?？茩z查需配備成套的設(shè)備才能實(shí)現(xiàn)，糖尿病患者的眼病篩查尚缺乏統(tǒng)一的流程[29]。此外，從基層全科醫(yī)生到三甲醫(yī)院的眼科?？漆t(yī)生，隨訪人員的構(gòu)成沒(méi)有較為合理的梯隊(duì)，這也是造成糖尿病眼部并發(fā)癥隨訪管理較為低效的原因之一[23]。

由此可見(jiàn)，在糖尿病眼病隨訪管理方面，醫(yī)聯(lián)體的功能與優(yōu)勢(shì)尚未得到充分發(fā)揮，仍有較大的拓展空間。如何將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級(jí)醫(yī)院的眼科?？漆t(yī)療資源與社區(qū)基層保健服務(wù)精準(zhǔn)對(duì)接即成為關(guān)鍵，這主要涉及團(tuán)隊(duì)組建和各成員單位職責(zé)的制定，同時(shí)還應(yīng)借鑒其他的慢病隨訪管理模式，運(yùn)用信息化手段對(duì)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者進(jìn)行眼科隨訪的系統(tǒng)管理[17,25,30-31]，這樣才能將糖尿病眼部并發(fā)癥防治的分級(jí)預(yù)防落到實(shí)處。

健康信念模式(Health Belief Model，HBM)[32]是上世紀(jì)五十年代發(fā)展而來(lái)的經(jīng)典社會(huì)心理學(xué)理論，用于解釋和預(yù)測(cè)個(gè)體的健康行為。本研究結(jié)果顯示：糖尿病患者眼科隨訪的健康信念處于一般水平。在訪談中，有79.2%的受訪者選擇同意或非常同意“當(dāng)我的視力出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)才會(huì)去看眼科”這一條目。究其原因，可能為受感知的障礙因素影響，更重要的是缺乏行為線索支持。

本研究結(jié)果顯示：醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同隨訪狀況的糖尿病患者雖具備相似水平的自我效能，但其眼科隨訪依從性受感知阻礙因素的影響更為強(qiáng)烈，而最為缺乏的是促使患者完成眼科隨訪的線索因素，最終導(dǎo)致實(shí)際隨訪情況的不理想。有理論模型[33]顯示：患者的健康行為雖受感知的威脅和益處影響最大，但感知的障礙亦能通過(guò)直接或間接的途徑影響患者的行為，為作用較強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子，而線索因素則對(duì)健康行為則起積極正向的直接作用[34]，本研究的結(jié)果能夠驗(yàn)證上述關(guān)系。

既往研究[7,35-37]顯示：阻礙糖尿病患者接受眼科隨訪的障礙因素主要包括檢查費(fèi)用、就診耗時(shí)和不良體驗(yàn)等方面。眼底檢查需在散瞳下進(jìn)行，瞳孔散大可能引起的視近物模糊、畏光等不舒適感，對(duì)散瞳檢查的了解不足是降低患者眼科隨訪依從性的原因之一[38]。而促進(jìn)糖尿病患者完成眼科隨訪的行為線索主要為醫(yī)護(hù)人員的告知和提醒。社區(qū)調(diào)查[18,39]顯示：72.3%～79%的患者稱在確診糖尿病時(shí)內(nèi)科醫(yī)師未告知需要檢查眼底或不清楚需定期進(jìn)行眼部檢查。糖尿病以中老年人群為主，患者知曉糖尿病眼病隨訪的途徑多以醫(yī)生告知為主，包括內(nèi)分泌、眼科及社區(qū)醫(yī)生，但也有少部分患者從媒體信息了解到相關(guān)信息。因此，建議在醫(yī)聯(lián)體轄區(qū)內(nèi)可定期開(kāi)展健康教育活動(dòng)，同時(shí)利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)主動(dòng)提供更多途徑和資源，普及糖尿病眼病的隨訪和防治知識(shí)，改善促進(jìn)因素。

本研究結(jié)果顯示：在眼科隨訪方面1型糖尿病患者較2型糖尿病患者具有更強(qiáng)的健康信念。1型糖尿病患者發(fā)病年齡相對(duì)較輕，在血糖控制及并發(fā)癥防治的過(guò)程中接受的保健信息可能較2型糖尿病患者多[1]，能夠感知更多眼科隨訪的益處，因而對(duì)疾病自我管理的意識(shí)相對(duì)較高，同樣表現(xiàn)在眼科隨訪依從性上。此外，1型糖尿病患者受社會(huì)角色和家庭角色的影響，在感知到疾病的威脅后，在應(yīng)對(duì)過(guò)程中對(duì)個(gè)人的健康狀況維護(hù)和疾病的康復(fù)往往具有更加迫切的愿望，從而能夠轉(zhuǎn)化為眼科隨訪的行為動(dòng)力。

在醫(yī)聯(lián)體中首選三級(jí)醫(yī)院就診的糖尿病患者其接受眼科隨訪的健康信念優(yōu)于首選基層醫(yī)院就診的患者，而對(duì)醫(yī)聯(lián)體更為了解的患者亦具有更好的健康信念。上述結(jié)果提示在有意愿接受眼科隨訪的患者中，對(duì)就診醫(yī)院的診療水平具有更高的要求，但由于缺乏對(duì)醫(yī)聯(lián)體服務(wù)體系和分級(jí)診療政策的了解，相當(dāng)一部分患者不清楚在基層醫(yī)院就診同樣可獲得眼科的?？圃\療服務(wù)。由此可見(jiàn)，在進(jìn)一步完善糖尿病眼病隨訪管理體系的前提下，如將醫(yī)聯(lián)體的功能和優(yōu)勢(shì)進(jìn)行普及和宣傳，減少阻礙因素，促成提高糖尿病患者眼科隨訪依從性的行為線索，才能體現(xiàn)分級(jí)診療和慢病防治的意義。

已合并有其他糖尿病并發(fā)癥的患者眼科隨訪健康信念較無(wú)并發(fā)癥的患者強(qiáng)烈。Pearce等[40]研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病外周動(dòng)脈疾病和心血管并發(fā)癥的發(fā)生或發(fā)展與眼部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度密切相關(guān)，為有力的預(yù)測(cè)因素。1型糖尿病患者各類急慢性并發(fā)癥的發(fā)病率均相對(duì)較高[1,4]，已出現(xiàn)其他并發(fā)癥的糖尿病患者可能對(duì)眼部并發(fā)癥威脅和易感性的感知更為強(qiáng)烈，在治療過(guò)程中無(wú)論是醫(yī)生還是患者都更加關(guān)注并發(fā)癥的預(yù)防和治療，尤其是在視功能損傷將會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的情況下，眼科隨訪就顯得十分必要，因而更容易轉(zhuǎn)化為參與眼科隨訪的健康信念。

家庭支持是糖尿病患者健康管理的重要影響因素[1,11,18]，本研究中受訪者多來(lái)自主干家庭和核心家庭，其次為空巢家庭(11.3%)，其中來(lái)自空巢家庭的糖尿病患者其眼科隨訪的健康信念較來(lái)自主干家庭和核心家庭的患者低。究其原因，可能為主干家庭和核心家庭的成員較空巢家庭多，且共同生活的隔代家庭成員可為患者提供更多的信息和情感支持。在其他家庭成員的幫助下，影響患者眼科隨訪健康信念的障礙因素得以減少，而促進(jìn)因素和自我效能得到提高，從而更容易接受眼科隨訪。反之，來(lái)自空巢家庭的糖尿病患者可能感受到更多的障礙因素，從而影響其眼科隨訪的健康信念，提示醫(yī)聯(lián)體的基層機(jī)構(gòu)的工作者應(yīng)重視對(duì)空巢家庭糖尿病患者的干預(yù)，重點(diǎn)進(jìn)行促進(jìn)因素的改善。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)糖尿病患者眼科隨訪依從性的健康信念處于一般水平，由于感知障礙因素的作用及缺乏行為線索支持，導(dǎo)致患者眼科隨訪依從性不高。在糖尿病眼部并發(fā)癥篩查和防治過(guò)程中，醫(yī)聯(lián)體的分級(jí)診療和資源整合的優(yōu)勢(shì)并未充分凸顯。因此，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的協(xié)作，重點(diǎn)提供糖尿病眼病防治促進(jìn)因素支持，同時(shí)對(duì)障礙因素進(jìn)行改善，從而提高患者接受眼科隨訪的健康信念和依從性。

志謝

本項(xiàng)目在資料收集過(guò)程中得到了廣州市海珠區(qū)南石頭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和沙園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的大力支持，在數(shù)據(jù)分析方面得到了北京嘉和海森健康科技有限公司臨床研究團(tuán)隊(duì)資深統(tǒng)計(jì)師潘宸州先生的指導(dǎo)，在此表示感謝！

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