基于隊列研究及雙層頻權(quán)剪叉算法的乙肝肝硬化/肝細胞癌肝郁脾虛證特征證候和客觀指標(biāo)相關(guān)性研究

張春紅，王克窮，朱小燕，李晨，張錦，馬娟，楊鵬，張海鷗，任梅梅，葉子豪，關(guān)茜，張英子，何甜甜，黨西君

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000

肝細胞癌發(fā)生與乙肝病毒（HBV）感染及乙肝肝硬化關(guān)系密切，HBV致癌機制在于病毒和宿主通過固有免疫和獲得性免疫系統(tǒng)的信號通路相互作用，肝臟炎癥和肝硬化驅(qū)動肝癌進展，幾乎存在于所有肝癌患者中。肝郁脾虛證是肝病常見證型之一。本團隊前期基于多元Logistic回歸分析得出慢性乙肝肝硬化患者發(fā)生肝細胞癌的風(fēng)險預(yù)報模型，基于Skowron的差別矩陣約簡法基礎(chǔ)上通過內(nèi)部復(fù)雜運算，得出乙肝肝硬化/肝細胞癌的中醫(yī)辨證證型，并對相關(guān)證型適用性進行比較、篩選、優(yōu)化，建立相應(yīng)的辨證模型。本研究采用隊列研究、雙層頻權(quán)剪叉算法對乙肝肝硬化代償期、失代償期和肝細胞癌肝郁脾虛證的特征證候，以及該證和客觀指標(biāo)的相關(guān)性進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源

選擇2013年1月－2020年12月不同地區(qū)醫(yī)院的乙肝肝硬化/肝細胞癌住院患者1 263例，見表1。

表1 1 236例乙肝肝硬化/肝細胞癌患者來源情況（例）

1.2 診斷與納入標(biāo)準(zhǔn)

①中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參考《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識（2012年1月）》結(jié)合腫瘤科從事肝細胞癌中西醫(yī)診治工作20余年的高年資中醫(yī)師經(jīng)驗性診斷，確定肝郁脾虛證中醫(yī)證候和證候要素診斷。②慢性乙型肝炎符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》，乙肝肝硬化符合《乙肝肝硬化診療規(guī)范專家共識2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)。③肝細胞癌：經(jīng)臨床影像學(xué)、細胞學(xué)、病理學(xué)確診為原發(fā)性肝細胞癌，且為第一診斷。④年齡≥18歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①缺失四診信息、較為重要的生物學(xué)指標(biāo)信息；②合并丙型肝炎病毒感染、藥物性、自身免疫性、血吸蟲、代謝性及其他原因肝硬化；③合并其他腫瘤。

1.4 中醫(yī)辨證調(diào)查表

制定調(diào)查表，參考《證素辨證學(xué)》確定主要研究變量，見表2。

表2 乙肝肝硬化/肝細胞癌調(diào)查表主要研究變量

調(diào)查表使用的條目（不含舌脈信息及實驗室指標(biāo)）總的Cronbach’s α系數(shù)為0.800，胸脅苦滿條目被刪除后Cronbach’s α系數(shù)增大，可作為備選刪除項目，共提取15個因子（特征根＞1），累計貢獻率為90.076%；因子分析顯示，每個條目在其中1個公因子的方差＞0.4。胸脅苦滿、形體消瘦可作為備選刪除項目，余條目與其維度相關(guān)性＞0.4，表明各條目與其維度聯(lián)系緊密，“胸脅苦滿”是臨床運用柴胡劑的決定性體征，故保留。

本調(diào)查表遵循實證法的量表編制思路，慎重選擇納入的癥狀指標(biāo)，確定中醫(yī)四診信息條目池，以此作為背景資料進行德爾菲法問卷調(diào)查，借鑒生命質(zhì)量量表對癥狀進行分級及賦值，按無、輕、中、重度，分別計0、1、2、3分。

1.5 質(zhì)量控制

調(diào)查人員根據(jù)調(diào)查表內(nèi)容詳細詢問患者，將數(shù)據(jù)及時、完整、正確、清晰地填入調(diào)查表。采用SPSS26.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙人雙次錄入，將2次錄入不統(tǒng)一的項目進行核對糾正，對主要變量進行人工核對，確保準(zhǔn)確無誤。指定專人（已培訓(xùn)的住院醫(yī)師）負責(zé)核對患者病歷資料，中醫(yī)癥狀、診斷及辨證以入院第一次主任醫(yī)師查房記錄為準(zhǔn)。

1.6 雙層頻權(quán)剪叉算法

參考《證素辨證學(xué)》，采用雙層頻權(quán)剪叉算法處理證候與證素關(guān)系數(shù)據(jù)并量化賦值，癥狀輕、中、重度的權(quán)值分別為0.7、1、1.5?？倷?quán)值＜14表示該證素診斷不成立，總權(quán)值14～20表示該證素屬Ⅰ級（較輕），總權(quán)值21～30表示該證素屬Ⅱ級（明顯），總權(quán)值＞30表示該證素屬Ⅲ級（嚴(yán)重）。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以±表示，不滿足方差齊性組內(nèi)比較采用卡方檢驗，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用描述性分析、探索性分析；采用Logistic計算得出特征證候、影響肝郁脾虛證的相關(guān)實驗室指標(biāo)。＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料比較

乙肝肝硬化代償期肝郁脾虛證患者34例（29.1%），乙肝肝硬化失代償期126例（24.4%），肝細胞癌77例（12.2%）。經(jīng)雙層頻權(quán)剪叉算法賦值計算后，其中有飲酒史患者更偏向肝郁脾虛證（＜0.05）。疾病不同階段患者一般資料比較見表3。

表3 乙肝肝硬化/肝細胞癌肝郁脾虛證患者一般資料比較

2.2 特征證候Logistic回歸分析

疾病不同階段的特征證候Logistic回歸分析結(jié)果中偏回歸系數(shù)B為正者，表示該證候與疾病呈正相關(guān)，有診斷意義。OR值越大，其診斷意義越大，相關(guān)癥狀在證候診斷中的權(quán)重就越大。偏回歸系數(shù)B為負者，表示該證候與疾病呈負相關(guān)，無診斷意義。

乙肝肝硬化代償期、失代償期及肝細胞癌肝郁脾虛證有診斷意義的證候如下。乙肝肝硬化代償期：煩躁易怒、脘悶善太息、胸脅苦滿、口干、口苦、情志抑郁、舌紅、脈弦。乙肝肝硬化失代償期：煩躁易怒、脘悶善太息、胃脘不適、口干、情志抑郁、面色萎黃、舌紅、舌體胖大、脈弦。肝細胞癌：頭身困重、情志抑郁、口黏、便溏、口苦、脘悶善太息、煩躁易怒、腹部包塊、鞏膜皮膚黃染、苔黃白相間、舌體胖大。綜上所述，3個階段肝郁脾虛證共同特征證候為煩躁易怒、脘悶善太息、口干。見表4。

表4 乙肝肝硬化/肝細胞癌患者肝郁脾虛證相關(guān)證候的Logistic回歸分析

續(xù)表4

2.3 實驗室指標(biāo)Logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示，調(diào)整因素后GGT每升高1個單位，肝細胞癌肝郁脾虛證發(fā)病率升高2.081倍（＝0.045）。其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表5。

表5 實驗室指標(biāo)在乙肝肝硬化/肝細胞癌肝郁脾虛證患者疾病不同階段Logistic回歸分析

2.4 疾病不同階段相關(guān)實驗室指標(biāo)比較

2.4.1 血常規(guī)

肝細胞癌患者血清RBC、HGB水平明顯低于肝硬化患者（＜0.05），隨著病程發(fā)展有降低趨勢；各組WBC、PLT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表6。

表6 血常規(guī)在乙肝肝硬化/肝細胞癌肝郁脾虛證患者疾病不同階段比較（±s）

2.4.2 肝功能

肝細胞癌患者血清AST、ALT、GGT、TBIL水平明顯高于肝硬化患者，ALB水平明顯低于肝硬化患者（＜0.05）；肝硬化失代償期IBIL值明顯高于代償期（＜0.05）。見表7。

表7 肝功能在乙肝肝硬化/肝細胞癌肝郁脾虛證患者疾病不同階段比較（±s）

2.4.3 凝血功能

肝細胞癌患者APTT、DD水平高于肝硬化患者（＜0.05），隨著病程發(fā)展有升高趨勢；肝硬化失代償期患者FBG水平高于代償期（＜0.05），各組PT水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表8。

表8 凝血功能在乙肝肝硬化/肝細胞癌肝郁脾虛證患者疾病不同階段比較（±s）

2.4.4 腫瘤標(biāo)志物

肝細胞癌患者血清CEA、CA-125、CA-199、AFP水平明顯高于肝硬化患者（＜0.05），隨著病程發(fā)展有升高趨勢。見表9。

表9 腫瘤標(biāo)志物在乙肝肝硬化/肝細胞癌肝郁脾虛證患者疾病不同階段比較（±s，μg/L）

2.4.5 多元Logistic回歸分析影響疾病進展的生化指標(biāo)結(jié)果

對具有統(tǒng)計學(xué)意義的實驗室指標(biāo)經(jīng)多元Logistic回歸分析顯示，AST、AFP可影響疾病進展為肝細胞癌。與乙肝肝硬化代償期比較，AFP每增加1個單位，由乙肝肝硬化失代償期發(fā)展為肝細胞癌的機率增加1.005倍；AST增加1個單位，發(fā)展為肝細胞癌的概率增加0.976倍。見表10。

表10 影響乙肝肝硬化/肝細胞癌肝郁脾虛證患者疾病進展的生化指標(biāo)多元Logistic回歸分析

3 討論

肝郁脾虛證是肝郁氣滯，肝氣乘脾，脾失健運，肝木克脾土而致肝脾兩臟功能失調(diào)的證候。《臨證指南醫(yī)案?卷六?郁》云：“悒郁動肝致病，久則延及脾胃中傷，不納，不知味?！备斡羝⑻撟C常見于“泄瀉”“脅痛”“臌脹”“腹痛”“月經(jīng)不調(diào)”等，多因情志影響所致，但不同疾病的特征證候不同。本研究探討乙肝肝硬化/肝細胞癌肝郁脾虛證的量化診斷標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)劃分主要癥狀，克服了主觀因素的隨意性，提高了辨證分析結(jié)果的可信度及準(zhǔn)確度。

本研究顯示，乙肝肝硬化代償期肝郁脾虛證特征證候為煩躁易怒、脘悶善太息、胸脅苦滿、口干、口苦、情志抑郁、舌紅、脈弦；乙肝肝硬化失代償期肝郁脾虛證特征證候為煩躁易怒、脘悶善太息、胃脘不適、口干、情志抑郁、面色萎黃、舌紅、舌體胖大、脈弦；肝細胞癌肝郁脾虛證特征證候為頭身困重、情志抑郁、口黏、便溏、口苦、脘悶善太息、煩躁易怒、腹部包塊、鞏膜皮膚黃染、苔黃白相間、舌體胖大。乙肝肝硬化代償期、失代償期與肝細胞癌相比，胸脅苦滿、舌紅、脈弦等肝郁癥狀較多，頭身困重、便溏等脾虛癥狀較少，表明疾病后期脾虛證愈發(fā)顯著，肝木克脾土，脾土反侮肝木，臨床可根據(jù)患者特征癥狀辨證是肝郁為主還是脾虛為主，指導(dǎo)疾病后期用藥從柴胡疏肝散、逍遙散等疏肝健脾方變更為逍遙散2號（重用茯苓65～250 g、白術(shù)45 g），以補脾疏肝。

此外，本研究亦顯示飲酒可導(dǎo)致肝郁脾虛證的發(fā)生，與課題組前期研究中醫(yī)肝證的流行病學(xué)調(diào)查及相關(guān)因素結(jié)論一致。肝臟是代謝酒精的主要臟器，過多飲酒，乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛對肝細胞都有直接刺激、明顯損害，使肝細胞發(fā)生炎癥、變性、壞死，被HBV感染的肝臟對酒精耐受能力下降更明顯，乙醇、乙醛的損傷作用更強，發(fā)生肝硬化、肝細胞癌的機率明顯升高。中醫(yī)認為，酒性濕熱，濕性黏滯，易阻礙氣機，引起氣機郁滯，橫逆乘脾，木不疏土，脾運不健，脾胃運化功能低下，最終導(dǎo)致肝脾同病。肝氣虛損，解酒毒能力下降，如《世醫(yī)得效方》所言“蓋酒之為物，隨人性量不同。有盈石而不醉，有濡唇而輒亂者”。故應(yīng)積極勸導(dǎo)患者戒酒，對有飲酒史的患者可適當(dāng)合用胃苓湯等健脾祛濕方。

本研究除GGT對肝細胞癌肝郁脾虛證的辨別有顯著影響，未發(fā)現(xiàn)其余實驗室指標(biāo)對辨證有明顯影響，提示陰性結(jié)果有可能與樣本量不足、證型判別、樣本選取地區(qū)差異等因素有關(guān)，亦不能除外與實驗室指標(biāo)確無關(guān)聯(lián)。以上與劉二麗等研究結(jié)果一致，這可能與本研究的證型分類、研究對象年齡等不同有關(guān)。

當(dāng)宿主感染HBV后，肝細胞在病毒侵蝕下表現(xiàn)為通透性增加，AST、ALT等反映肝功能的指標(biāo)經(jīng)過相互作用可從肝細胞逸出釋放至血液。本研究顯示，隨著肝病病程進展，肝細胞癌患者血清AST、ALT等水平明顯高于肝硬化患者（＜0.05）。疾病后期肝臟功能損害明顯，造成凝血因子生成不足，影響凝血功能，細胞破壞嚴(yán)重，HGB、RBC水平降低，機體免疫功能進一步抑制，受損的肝細胞未能及時修復(fù)，隨著肝功能進一步損害，HBV病毒感染加重，肝細胞癌發(fā)生風(fēng)險將進一步增加。本研究顯示，肝細胞癌患者APTT、DD水平明顯高于肝硬化患者（＜0.05），與上述理論一致。本研究中肝細胞癌患者AFP水平明顯高于肝硬化患者（＝0.003），腫瘤標(biāo)志物等指標(biāo)水平升高（＜0.05），表明疾病后期預(yù)后較差。綜合有統(tǒng)計學(xué)差異的實驗室指標(biāo)，提示乙肝肝硬化代償期患者AFP水平升高（＜0.05），進展為肝細胞癌機率增大，與王婧涵等研究慢性乙型肝炎和乙肝肝硬化及原發(fā)性肝癌血清腫瘤標(biāo)志物的檢測意義的AFP對疾病進展的遠期意義相同。亦有研究表明，肝硬化不同階段是肝細胞癌發(fā)生重要的獨立危險因素，失代償患者更易發(fā)生肝細胞癌，故乙肝肝硬化患者需定期監(jiān)測腫瘤標(biāo)志物，積極判斷預(yù)后。