腹腔鏡輔助橫結(jié)腸中段癌根治術的臨床應用研究

肖寶來，田 夫，蔣雪峰，向進見，李 琳，胡小苗，田 蒙

(湖北省荊州市第一人民醫(yī)院胃腸外科，湖北荊州 434000)

結(jié)腸癌是世界范圍內(nèi)高發(fā)的惡性腫瘤之一，手術治療目前是可能治愈結(jié)腸癌的唯一方式。自20世紀90年代起，腹腔鏡逐漸被運用于結(jié)直腸癌手術中，腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小，患者疼痛輕和術后恢復快及住院時間短等優(yōu)勢［1－2］。經(jīng)過近20年的發(fā)展，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治手術得到長足的發(fā)展，尤其在結(jié)腸癌，已有大量多中心前瞻性隨機對照研究顯示，且與開腹手術遠期療效相當［3－4］，目前已被越來越多的外科醫(yī)生所接受。我們從2006年3月—2014年3月，對25例橫結(jié)腸中段癌患者行手術治療，其中12例患者行腹腔鏡輔助橫結(jié)腸中段癌根治術，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組回顧性分析2006年3月—2014年3月間我院胃腸外科連續(xù)收治的結(jié)直腸腫瘤患者臨床資料，結(jié)直腸腫瘤患者共計414例，其中結(jié)腸腫瘤患者253例，橫結(jié)腸腫瘤51例。其中橫結(jié)腸中段腫瘤25病例(表1)，12例行腹腔鏡輔助橫結(jié)腸癌中段癌根治術(腔鏡組)，13例行傳統(tǒng)開腹橫結(jié)腸中段癌根治術(開腹組)。本分析病例納入標準:(1)術前橫結(jié)腸中段惡性腫瘤診斷明確;(2)術前檢查無遠處轉(zhuǎn)移;(3)行橫結(jié)腸中段癌根治術，病理學診斷為R0切除;(4)排除急診手術病例(急性梗阻、穿孔等)以及因腹腔黏連或術中出血或分離過程中周圍臟器損傷而被動中轉(zhuǎn)開腹手術患者。

1.2 手術方法 腹腔鏡輔助手術與開腹手術均嚴格遵循腫瘤根治原則，采用全結(jié)腸系膜切除術(CME)，在吻合上靈活采用個體化的方式:即吻合腸管松者，對端吻合(圖1);稍緊者，行空腸曲松解(圖2);腸襻較為粗短的患者，采用了貫通法(圖3)。

表1 橫結(jié)腸中段癌根治術患者一般資料/n(%)

腹腔鏡輔助橫結(jié)腸中段癌根治術手術方式:(1)體位:取平躺、仰臥位，雙腿分開，以利手術操作。術中調(diào)節(jié)患者體位，游離肝曲時右高左低，游離中段橫結(jié)腸時頭高腳低，游離脾曲時左高右低。(2)戳卡位置及氣腹:采用五孔法:即置臍下12 mm穿刺器放鏡頭，其余四孔分別為左側(cè)腋前線肋緣下2 cm行12 mm戳孔作主操作孔，左鎖骨中線平臍處行5 mm戳孔，在右側(cè)對應位置，右上及右下各置5 mm戳孔。實際操作時，可根據(jù)腫瘤位置調(diào)整穿刺部位以及超聲刀、操作鉗和腹腔鏡的位置。以CO2維持氣腹內(nèi)壓13 mm-Hg。(3)根部處理血管:探查腹腔后，將大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸推向頭側(cè)，小腸推向左側(cè)腹腔，暴露腸系膜根部。將后腹膜沿腸系膜上靜脈方向剪開，顯露該靜脈至胰腺下緣。在胰腺下緣、橫結(jié)腸系膜根部可見由腸系膜上動脈發(fā)出的結(jié)腸中動脈，在其根部結(jié)扎切斷，在其右側(cè)結(jié)扎切斷結(jié)腸中靜脈，清除系膜根部淋巴結(jié)。(4)分離臟壁層筋膜，充分游離腸管，注意保護結(jié)腸系膜的完整性:由結(jié)扎切斷血管處自然進入Toldt間隙。超聲刀分離，沿十二指腸進入胰腺表面，再向左上沿胰腺表面進入小網(wǎng)膜囊、胰尾、脾下極。由胃結(jié)腸韌帶中部向右，沿胃網(wǎng)膜血管弓外側(cè)分離至球部。離斷肝結(jié)腸韌帶，將結(jié)腸肝曲向下游離。沿胃網(wǎng)膜血管弓外側(cè)向左分離至脾門，離斷脾結(jié)腸韌帶，游離結(jié)腸脾曲。與已由內(nèi)側(cè)分離的Toldt間隙相貫通。(5)吻合:在上腹正中行5～6 cm切口，用薄膜保護切口后，由此拉出腫瘤及相連腸段。在體外整塊切除橫結(jié)腸腫瘤及足夠的遠、近端腸段，以及全部大網(wǎng)膜和系膜淋巴結(jié)。將橫結(jié)腸殘端行端端或端側(cè)吻合。(6)縫合小切口，重新建立氣腹。用蒸餾水反復沖洗腹腔手術創(chuàng)面。放置引流管于溫氏孔處?？p合各穿刺孔。術畢。

開腹手術手術路徑選擇中間入路，方式與腹腔鏡組相同。

1.3 觀察指標 手術相關指標:包括手術時間、術中出血量、切取淋巴結(jié)數(shù)目;術后恢復指標:胃腸道功能恢復時間、下床活動時間、術后住院時間;并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SAS 8.0軟件包進行統(tǒng)計學檢驗，計量資料的組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料的則行卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術中情況見表2。腔鏡組12例患者均順利行腹腔鏡輔助橫結(jié)腸中段癌根治術，無中轉(zhuǎn)開腹者。開腹組13例患者均順利行橫結(jié)腸中段癌根治術。腔鏡組平均手術時間長于開腹組，但兩者差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術中出血量上腔鏡組明顯低于開腹組，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，在清掃淋巴結(jié)枚數(shù)上腔鏡組高于開腹組，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組術中情況資料的比較

2.2 術后情況 見表3。腔鏡組患者在術后恢復指標中肛門排氣時間、進食流質(zhì)時間、下床活動時間及住院時間上均短于開腹組。兩者差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。開腹組術后切口液化1例，未出現(xiàn)腹腔出血、腹腔感染、吻合口瘺、腸梗阻等并發(fā)癥。無30 d再住院患者及死亡患者。所有患者隨訪6～36個月，未發(fā)現(xiàn)腹腔、戳孔種植轉(zhuǎn)移病例。

表3 橫結(jié)腸中段癌根治術腔鏡組和開腹組術后恢復指標比較

3 討論

近年來，腹腔鏡手術以其微創(chuàng)優(yōu)勢在胃腸外科應用日益普及，得到了越來越廣泛的認同［5－8］。腹腔鏡輔助橫結(jié)腸中段癌根治術在結(jié)直腸手術中難度最高，其解剖的特殊性，手術野的廣泛性，組織結(jié)構(gòu)的易損性，加之發(fā)病率較少，在一定程度上限制了該手術的發(fā)展和應用。右側(cè)橫結(jié)腸癌用右半結(jié)腸癌根治性切除術處理，左側(cè)橫結(jié)腸癌用左半結(jié)腸癌根治性切除術處理，而中段橫結(jié)腸癌則需做橫結(jié)腸根治性切除術。腹腔鏡橫結(jié)腸癌根治術需在根部結(jié)扎結(jié)腸中動脈，切除范圍包括橫結(jié)腸大部，其附著的大網(wǎng)膜，橫結(jié)腸系膜及其動脈分布區(qū)域的淋巴組織。該手術切除病變及周圍組織的工作量大，涉及區(qū)域較廣泛，處理系膜根部血管，清掃第3站淋巴結(jié)都需要規(guī)范的操作技術。

2006年3月—2014年3月我院為25例橫結(jié)腸中段癌患者行手術治療，資料表明:行腹腔鏡輔助橫結(jié)腸中段癌根治術患者，術中出血量少，能獲得更大范圍的淋巴結(jié)清掃;在手術時間上腔鏡組略長于開腹組，但差異無統(tǒng)計學意義。在胃腸道功能恢復時間、下床活動時間、術后住院時間方面比較，腔鏡組明顯短于開腹組。本文通過回顧性分析，探討腹腔鏡輔助橫結(jié)腸中段癌根治術的臨床處理技巧。我們認為首先是認真做好全結(jié)腸系膜切除術(CME)，符合結(jié)腸癌根治的手術原則，在臟層及壁層腹膜之間進行銳性分離，在結(jié)腸中血管根部進行結(jié)扎切除，確保足夠范圍的淋巴結(jié)清掃。腔鏡下行全結(jié)腸系膜切除優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下兩點:(1)沿胚胎解剖學層面行全結(jié)腸系膜切除。保證切除由結(jié)腸系膜包被的完整腫瘤標本，減少因暴露結(jié)腸系膜內(nèi)血管及淋巴而增加腫瘤播散的幾率。有研究提出，結(jié)腸癌預后與手術切除標本的系膜完整性有關［9－11］。(2)根部結(jié)扎供養(yǎng)血管。結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第1站是腸旁淋巴結(jié)，證據(jù)表明，其轉(zhuǎn)移范圍距腫瘤10 cm以內(nèi)。第2、3站分別為沿著供養(yǎng)動脈走形分布的系膜淋巴結(jié)和沿腸系膜上下動脈周圍分布的血管根部淋巴結(jié)。從根部結(jié)扎血管可以保證對以上3站淋巴結(jié)的清掃，從而獲得最多的淋巴結(jié)檢出數(shù)量。研究認為，淋巴結(jié)檢出數(shù)量是評價腫瘤預后的因素之一［12］。

其次，位于橫結(jié)腸中段的惡性腫瘤，在切除時需要將病變兩側(cè)的橫結(jié)腸腸襻做較廣泛的切除，因在切除后作結(jié)腸的吻合時，需保證吻合無張力，不壓迫周圍腸管。在腹腔鏡輔助結(jié)腸癌根治術中需充分游離左、右兩側(cè)結(jié)腸肝曲、脾曲，采用較為合理完美的結(jié)腸吻合的方式，保證吻合腸管無張力。我們經(jīng)驗如下:腸管長者，直接吻合無張力，采用端端或端側(cè)吻合。直接吻合還需注意保證空腸曲處腸管不受壓，如吻合后空腸曲受壓通過松解屈氏韌帶可減輕吻合口對空腸的壓迫，本組有1例患者通過松解屈氏韌帶，減輕吻合口對空腸的壓迫，預后良好。在較肥胖患者或者腸襻較為粗短的患者，腸管直接吻合有張力，為了減少吻合時的張力及對小腸的壓迫，我們亦采用了貫通法的辦法，將待吻合的結(jié)腸穿過小腸系膜根部進行吻合以減少張力及對空腸的壓迫。本組亦有1例經(jīng)此處理，預后良好。另外，開展腹腔鏡輔助橫結(jié)腸中段癌手術時，需術者和助手配合嫻熟，要求手術團隊最好有胃癌、右半及左半結(jié)腸癌腔鏡手術的經(jīng)驗。

橫結(jié)腸中段癌的臨床處理技巧在腹腔鏡輔助橫結(jié)腸中段癌根治術中的應用，與同期開腹手術相比有明顯的優(yōu)勢，且操作精細，層次清楚，可以達到腫瘤的根治性完整切除，良好吻合方式的選擇，且可以發(fā)揮腹腔鏡手術術中出血少，術中解剖層次清晰，術后恢復快的優(yōu)勢，未增加手術風險及術后并發(fā)癥。術后短期隨訪良好。

［1］田 夫，宋 斌，黃 強，等.腹腔鏡在直腸癌根治術中的應用研究［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2003，9(10):67 －68.

［2］梁賢文，王勝中，彭 勃，等.腹腔鏡下橫結(jié)腸癌36例臨床分析［J］.實用癌癥雜志，2012，27(2):206 －207.

［3］周后軍，王存川，任亦星，等.腹腔鏡輔助與開腹右半結(jié)腸切除術非隨機臨床對比研究［J］.中國普通外科雜志，2008，17(12):1188－1191.

［4］王鳳明，姚田嶺，王媛媛.腹腔鏡與開腹結(jié)腸癌根治術遠期療效比較研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18(2):127 －129.

［5］田 夫，鄧 清，胡小苗，等.腹腔鏡輔助下胃癌根治術21例報告［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(3):217 －219.

［6］孫雪峰.腹腔鏡直腸癌根治術與傳統(tǒng)開腹手術臨床療效對比分析［J］.安徽醫(yī)學，2014，35(5):667 －669.

［7］鐘 輝，馮東亮，唐 昊.腹腔鏡與開腹手術治療胃癌的臨床療效比較［J］.安徽醫(yī)學，2013，34(2):157 －159.

［8］石英佐，樊劍峰，朱曉敏，等.腹腔鏡治療先天性肥厚性幽門狹窄21例分析［J］.安徽醫(yī)學，2014，35(11):1580－1581.

［9］Hohenberger W，Weber K，Matzel K，et al.Standardized surgery for colonic cancer:complete mesocolic excision and central ligation－－ technical notes and outcome［J］.Colorectal Dis，2009，11(4):354－364.

［10］Bertelsen CA，Bols B，Ingeholm P，et al.Can the quality of colonic surgery be improved by standardization of surgical technique with complete mesorectal excision［J］.Colorectal Dis，2011，13(10):1123－1129.

［11］謝 勇，王君輔，李紅浪.腹腔鏡結(jié)腸癌手術中行完整結(jié)腸系膜切除研究進展［J］.中國實用外科雜志，2014，34(3):276－278.

［12］West NP，Hohenberger W，Weber K，et al.Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon［J］.Clin Oncol，2010，28(2):272 －278.