種植牙賬單里的秘密，集采能搞定多少?

于煥煥 韋曉寧

前不久，李妍在北京一家三甲公立醫(yī)院選擇了“歐美某品牌種植體（2600元）+同品牌基臺(tái)（320元）”，一期收費(fèi)單據(jù)上明碼標(biāo)價(jià)，含植骨在內(nèi)的總費(fèi)用包括手術(shù)費(fèi)和材料費(fèi)，總計(jì)11300元，其中手術(shù)費(fèi)為了000元。二期牙冠及修復(fù)費(fèi)用預(yù)計(jì)約9000元，合計(jì)2萬出頭。而對(duì)于不含植骨的簡單種植，北京某民營連鎖口腔醫(yī)院二二作人員表示，該院韓系品牌約合每牙3800元，歐美品牌約為13000元。

翻開全匡各地消費(fèi)者的種牙賬單，便不得不驚嘆于各醫(yī)院收費(fèi)差距之大。市場猶如千手佛，讓同一顆種子在不同的土壤結(jié)出了不同的果。這條鏈上的技術(shù)、服務(wù)、供需、消費(fèi)水平……每一個(gè)變量都能靈敏地反饋到一家口腔門診的耗材進(jìn)貨價(jià)與對(duì)每一位消費(fèi)者的收費(fèi)中。

而今年，種植牙市場將迎來一個(gè)新的要素——集采。繼李克強(qiáng)總理在國務(wù)院常務(wù)會(huì)議中明確今年要對(duì)種植牙開展集采后，國家醫(yī)療保障局副局長陳金甫2月在國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)表示，“（種植牙集采）從去年初就開始部署，由四川組織省際聯(lián)盟，研究種植牙體集采規(guī)程，現(xiàn)在方案基本成熟……準(zhǔn)備今年上半年力求能夠推出這樣一個(gè)地方集采的聯(lián)盟改革”。

這次種植牙的集采可謂萬眾期待，比起此前集采的骨科耗材和心臟支架，種植牙影響的人群更廣泛，人們期待著它將終結(jié)“暴利”，實(shí)現(xiàn)“種牙自由”，甚至有消費(fèi)者延期手術(shù)等待集采落地。但另一方的觀點(diǎn)認(rèn)為，種檀牙項(xiàng)目中耗材所占比例不高，集采對(duì)占大頭的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格暫時(shí)沒有下手，因此對(duì)最終降幅不應(yīng)有過高期待。知情人士透露，“四川方案現(xiàn)在還未完全出臺(tái)，尚在討論之中，預(yù)計(jì)還要兩三個(gè)月”，難度之大可見一斑。

那為何種植牙集采爭議如此之大？集采能否滿足消費(fèi)者“科牙自由”的期待？種植牙集采面對(duì)的究竟是一個(gè)怎樣的市場？激烈的市場競爭為何沒能達(dá)到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的結(jié)局？有形之手能否通過集采為種植牙市場搓摹一個(gè)新的邊界？

令人迷惑的賬單

最常見的種植牙收費(fèi)價(jià)目是"種植體（ 5000 元- 17000 元） +牙冠（ 1000元- 5000元） =6000元- 20000元"，與之相匹配的"暴利"之說應(yīng)運(yùn)而生：一顆在上游代理商處進(jìn)價(jià)或出廠價(jià)在三五百至一兩千的種植牙，終端收費(fèi)將會(huì)是一兩萬。湖南省衛(wèi)生系統(tǒng)相關(guān)負(fù)責(zé)人曾表示， "層層流通加價(jià)以至產(chǎn)生了十倍利潤"。這樣的"天價(jià)"項(xiàng)目，在"以藥養(yǎng)醫(yī)"的陰影下，理所當(dāng)然地被解讀為類似"寇脈支架"的灰色暴利產(chǎn)業(yè)鏈。

同樣的，國內(nèi)的種植牙花材市場以進(jìn)口日牌為主，在銷售模式上，與其他高值耗材一樣，也要經(jīng)過廠家、全國總代理、地級(jí)市代理再到醫(yī)院、招授標(biāo)代理公司等多個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)都產(chǎn)生成本，導(dǎo)致千元的產(chǎn)品到患者手中就變成了上萬元。

讓人眼花繚亂、"技耗不分"的種植牙賬單也加劇了人們的錯(cuò)覺：在一些牙科診所、醫(yī)院的價(jià)曰表和收費(fèi)單據(jù)中，種植體系統(tǒng)的價(jià)格高達(dá)5位數(shù)。在另一些更為詳細(xì)的收費(fèi)單據(jù)中，種植體的價(jià)格只育幾百到兩三千不等，占據(jù)大頭的是治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)，有的甚至高達(dá)ω∞元以上。高口腔科醫(yī)生就這些令人迷惑的賬單和價(jià)曰單作出了回答，部分賬單顯示的是"自利于醫(yī)患溝通的總價(jià)"，沒有顯示實(shí)際的技術(shù)收費(fèi)。

灼識(shí)咨詢高級(jí)咨詢顧問劉宇琪表示，根據(jù)其項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)和調(diào)研結(jié)果，從消費(fèi)終端拆解，耗材成本、經(jīng)銷流通加價(jià)分別為15%-25%、10%-20% ，而醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占比約六七成。

"如果是單純植體，在我們醫(yī)院差不多是20% - 30% ，旦、耗材費(fèi)用大概四成，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格大概六成。"北京一家公立三甲口腔醫(yī)院主治醫(yī)師說到。

湖北省孝感市中心醫(yī)院口腔科副主任徐勇剛表示， "種植體本身在種植收費(fèi)中也只能占20%左右，最貴的種植體三四千，加上基臺(tái)結(jié)構(gòu)也就是四五千，如果算上轉(zhuǎn)移桿、替代體、烤瓷冠（全瓷冠）等，單顆種植牙純材料費(fèi)用合計(jì)，貴的有六七干，便宜的一千多，中問還杳很多檔，一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有不同檔類的供選材料，而這些耗材只占種檀牙總費(fèi)用的百分之三四十左右。"成都高德口腔的毛永利院長說："民營醫(yī)院的耗材占比在20% - 30%左右，其他是醫(yī)療服務(wù)方面的，比如醫(yī)護(hù)成本、房租等。"天津某公立醫(yī)院口腔醫(yī)生認(rèn)為，在天津公立醫(yī)院口腔科，"種植手術(shù)與修復(fù)階段的耗材占比約為30% - 40% ，其中主要的耗材，種植體和修復(fù)基臺(tái)可達(dá)至U20% - 35%" 。廣西南寧創(chuàng)美口腔創(chuàng)始人吳濤給出的比例是三分之一， "最低3000多塊錢的種植牙，耗材大概占了三分之一;歐美種植體貴，但最終占比也是差不多三分之一"。醫(yī)療投資人"林掌柜"說，在其所了解的民營口腔機(jī)構(gòu)中， "耗材占比約為20%"。

從來自各地消費(fèi)者的賬單中不難發(fā)現(xiàn)，在一些較為詳細(xì)和透明的收費(fèi)明細(xì)中，同樣占大頭的是手術(shù)及其他醫(yī)療費(fèi)用， "種植體+愈合基臺(tái)+牙豆豆"占比20% - 40% 。

牙科高值耗材經(jīng)銷商承擔(dān)的功能既不同于不可或缺的骨科眼臺(tái)服務(wù)，也不同于純流通的"冠脈支架"，劉宇琪說，除賣貨外，純代理商還有可能會(huì)承擔(dān)"經(jīng)紀(jì)人"的角色，協(xié)助門診與廠商溝通，預(yù)約定制牙冠等，而材料加工代理還承擔(dān)著義齒加工的功能。

在進(jìn)口為主的上游耗材市場，兩類經(jīng)銷商都有害觀存在的必要， "實(shí)際上比較難砍掉，所以也要保證一定的經(jīng)銷商的收入，集采后，廠商和經(jīng)銷商之同會(huì)奇一些權(quán)衡，廠商也許會(huì)搭建銷售團(tuán)隊(duì)增加直銷比例"。

據(jù)劉宇琪觀察，從出廠至1入院的中間流通環(huán)節(jié)中，進(jìn)口晶牌和國產(chǎn)品牌的經(jīng)銷商加價(jià)比例略有不同， "進(jìn)口晶牌經(jīng)銷商加價(jià)比例和絕對(duì)值可能是相對(duì)低的，但一般加價(jià)比例在30%-50% ，而圈產(chǎn)晶牌加價(jià)空闖一般在70%-120%"。

種植牙市場上的兩個(gè)"玩家"

種植牙收費(fèi)結(jié)構(gòu)的相對(duì)比例并不能體現(xiàn)該市場的復(fù)雜性，也不能回答集采之間，更進(jìn)一步的答案藏在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的絕對(duì)成本與定價(jià)策略里。

在口腔醫(yī)療服務(wù)市場中，公立醫(yī)院不愁害躁，但民營醫(yī)院"已經(jīng)開始卷起來了"。

"公立跟民營的進(jìn)貨價(jià)，包括設(shè)備、器械，甚至一些藥品，官都是兩個(gè)價(jià)格體系，這是公開的秘密。" "林掌柜"說。毛永利院長也證實(shí)了這個(gè)業(yè)內(nèi)皆知的秘密， "同一款種植體同一個(gè)型號(hào)到了公立醫(yī)院，宮的成本至少會(huì)在民營的基礎(chǔ)之上增加3CP1o" 。

前述多位從業(yè)人士確認(rèn)了公立醫(yī)院與民營醫(yī)院在耗材進(jìn)價(jià)上差價(jià)的存在，且比例在2CP1o - 1∞%不等。

關(guān)于耗材差價(jià)的客觀存在，劉宇琪給出的解釋是，公立醫(yī)院進(jìn)購耗材要通過招析采購，不僅流程長、賬期長，而且還需要長期維護(hù)酒量，這無形中增加了經(jīng)銷商的戚本，但廠商和經(jīng)銷商樂此不疲，"因?yàn)楣⑨t(yī)院具有口碑效應(yīng)"。

而對(duì)于民營醫(yī)院來說，省下的每一分錢都將成為利潤，宅永利表示，"民營連鎖口腔醫(yī)院本身就做了一個(gè)變捆的集采，耗材進(jìn)價(jià)己經(jīng)貼近經(jīng)銷商的低點(diǎn)。"從他的實(shí)踐和觀察來看， "連鎖醫(yī)院的打包團(tuán)購價(jià)，國產(chǎn)通常就在200元-3∞元之間，韓系也在3∞元左右，歐系低端植體在1800元-2∞0元左石，中端一點(diǎn)可能就在2500元- 2800元左右，高端系列成本價(jià)大概在37'∞元。"牙匠之家創(chuàng)始人郭遠(yuǎn)則表示，大型口腔醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與廠商"基本上是直接掛鉤，統(tǒng)一定做，統(tǒng)一采購，中間流通環(huán)節(jié)在市場競爭中已經(jīng)慢慢被擠沒了，過去還會(huì)有開票、返點(diǎn)問題，現(xiàn)在價(jià)格也逐漸透明"。

與之相比，單體醫(yī)院采購成本則會(huì)相對(duì)較高一些， "國產(chǎn)會(huì)上升到600元左右，韓系會(huì)在900元- 1000元，歐美系高端昂牌會(huì)在4C陰元左右"。

公立醫(yī)院不僅耗材發(fā)票價(jià)格高，而且終端定價(jià)也要高一些， "因?yàn)楣⑨t(yī)院成本奇預(yù)算，日牌效應(yīng)好，本身滿載運(yùn)行，不愁客源的同時(shí)甚至?xí)?dān)心降價(jià)后消費(fèi)者過載，所以在激烈的口腔服務(wù)市場中，公立醫(yī)院作為標(biāo)桿式的存在，不僅不會(huì)降價(jià)，反而會(huì)有一定的服務(wù)溢價(jià)"。

但E既與立醫(yī)院不同的是，客源永遠(yuǎn)是民營醫(yī)院的煩惱。民營醫(yī)院醫(yī)生的人力成本會(huì)控制在10% - 20%之間，還有口腔護(hù)士技師、房租設(shè)備等成本，但獲客成本要占很大一部分，部分醫(yī)院獲窯成本占比超30%。

"三五萬與蘭五千的差距，在消費(fèi)者看來可以被統(tǒng)一歸為暴利，但實(shí)際上是由于沒有一個(gè)能體現(xiàn)技術(shù)難度的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)"，郭遠(yuǎn)說， "要根據(jù)種植的難度來判別，三五萬不一定吃虧，三五千也不一定是賺到了。"郭遠(yuǎn)還表示，行業(yè)內(nèi)有一些違背原則的惡J險(xiǎn)競爭現(xiàn)象，比如缺失必要的醫(yī)療環(huán)節(jié)， "不做導(dǎo)板直接徒手操作，省導(dǎo)板的費(fèi)用"，比如使用冒牌或替換第三萬部件以次充好，最常見的是"一些新手醫(yī)生上了幾堂課便上手給消費(fèi)者種牙，這種情況下種牙價(jià)格低不是消費(fèi)者占了便宜，而是消費(fèi)者被人家拿去練手了"。

由于兜底規(guī)范的缺失和不透明的醫(yī)唐、交流，在表層打包價(jià)格激烈競爭之下，是價(jià)值的松動(dòng)和割據(jù)， "每一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在憑良心和競爭態(tài)勢進(jìn)行自我約束"。

三五年前種植市場剛起步的時(shí)候，"種牙基本上就沒奇l 萬以下的"，經(jīng)歷了一段集中爆發(fā)期后，民營醫(yī)院已經(jīng)開始降價(jià)了， "目前民營機(jī)構(gòu)種檀牙的價(jià)格普遍不高，是因?yàn)楝F(xiàn)在競爭在加劇，已經(jīng)過了高價(jià)的時(shí)代了"。

降價(jià)之路：集采能做什么？

在很長一段時(shí)閱內(nèi)，以種植牙為代表的消費(fèi)醫(yī)療被認(rèn)為是"不可能進(jìn)行集采"的領(lǐng)域，因?yàn)閷儆谧再M(fèi)項(xiàng)目，快期游離于醫(yī)保之外一一醫(yī)保局開始影響非醫(yī)保領(lǐng)域，是一次前所未有的嘗試。

所以，集采第一次將調(diào)控的手伸向消費(fèi)領(lǐng)域，首先面臨的將是總費(fèi)用降幅效果的問題，擠出"占小頭"的耗材部分水分，患者獲益能有多大？在本次四川聯(lián)盟集采之前，令人矚目的是2021年8月東部沿海城市寧波發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步明確醫(yī)保歷年賬戶支付種植牙項(xiàng)目的方案（征求意見稿） ～（以下簡稱寧波萬案）。寧波萬案直接規(guī)定了種植牙的終端價(jià)格，耗材與服務(wù)價(jià)格同降：目錄內(nèi)的國產(chǎn)品牌種植牙收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每顆30∞元，進(jìn)口品牌為每顆3500元，包括材料費(fèi)國產(chǎn)1000元，進(jìn)口巳2000元，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)均為立即元。

所謂"歷年賬戶"，指的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中的歷年賬戶余額。也就是說，寧波方案擬利用醫(yī)保個(gè)人賬戶基金支付種植牙費(fèi)用，而非醫(yī)保統(tǒng)籌基金， "通過制定醫(yī)保支付限額，打破現(xiàn)行種植牙價(jià)格體系"。

一位醫(yī)保局的內(nèi)部人士表示，正是寧波方案大幅降低種植牙的思價(jià)，引起了中央層面的注意，進(jìn)而推動(dòng)了"國家主導(dǎo)下的地方集采聯(lián)盟政革"。不過，據(jù)知情人士透露，本次由四川醫(yī)保局牽頭的、包括"八省二區(qū)"的省際聯(lián)盟集采，只影響種植牙耗材價(jià)格，并沒有像寧波萬案一樣一步到位影響醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。而且，寧波萬案征求意見稿發(fā)布已過半年，仍未正式推行。多位專家表示，寧波方案落實(shí)有難度。并且寧波屬于經(jīng)濟(jì)尤其發(fā)達(dá)的地市，在支付方式改革上頗高創(chuàng)新，其他地方恐難以復(fù)制。

盡管耗材集采對(duì)種植牙忠、費(fèi)用影響幾何令人存疑，但四川聯(lián)盟的范圍之大、影響之廣仍令人期待。

目前業(yè)界對(duì)種植牙耗材集采的期待不一。對(duì)于消費(fèi)者來說，耗材集采帶來的降價(jià)效應(yīng)大概率不及預(yù)期，多位從業(yè)者也認(rèn)為， "整體降價(jià)不會(huì)超過30% 。

"集采的目的就是讓公立醫(yī)院的種植體材料價(jià)格跟民營醫(yī)院差不多。"一位公立醫(yī)院醫(yī)生說。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究部主任王海銀表示，集采至少能改變種植體廠商對(duì)各地、對(duì)民營和公立醫(yī)院、對(duì)公立各級(jí)醫(yī)院出價(jià)不一的局面，使耗材價(jià)格公開化、透明化。"這塊市場太亂了，集采至少能夠糾正這個(gè)混亂的價(jià)格體系"。

集采所不能及的地方 和此前大獲成功的心內(nèi)科架和骨科的耗材集采相比，種植牙是一個(gè)極為特殊的市場。

在中國，公立醫(yī)療體系主導(dǎo)了絕大部分種類的醫(yī)療服務(wù)，但種植牙更依賴醫(yī)生個(gè)人的技術(shù)而非公立醫(yī)療體系。結(jié)果是，作為集采主要參與方的公立醫(yī)院口腔科并不具備主導(dǎo)性;種植牙的供給市場集中度低，在中國數(shù)萬家口腔診所中，個(gè)體診所超6.s萬家，連鎖門診占比約5%左右。

多位牙科醫(yī)生都表示，目前種植牙的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是經(jīng)過了市場的充分競爭后形成的。

那為何激烈競爭的結(jié)果不是物美價(jià)廉，反而是相對(duì)穩(wěn)定地維持在高價(jià)水平呢？因?yàn)榉N植牙市場仍然處于供小于需的上升期。供給端，比如種植醫(yī)生，仍然存在較大缺口。而且，中國種植牙市場需求還沒有完全釋放出來，這與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民消費(fèi)水平有關(guān)。

一組常被拿來對(duì)比的數(shù)據(jù)是，發(fā)達(dá)國家種植牙滲透率普遍在100顆～200顆/萬人，而這一數(shù)字在中國是25顆/萬人。

作為一個(gè)自由競爭的市場，“價(jià)格降低最有效的不是靠集采，而是靠競爭，如若供給不足或競爭不充分的話，哪怕耗材降到很低，其他費(fèi)用也可以漲起來?！薄傲终乒瘛闭f道。

在耗材之外，將占比往往更高的服務(wù)價(jià)格降下來，究竟有多難？上述醫(yī)保局的內(nèi)部人士透露，雖然醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)權(quán)在地方，但至少在今年內(nèi)，種植牙的服務(wù)價(jià)格不會(huì)輕易被干預(yù)——目前國家層面還未將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系理順，技耗分離、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革仍在艱難進(jìn)行中，尚在規(guī)范階段。

更有專家提出，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格總體趨勢是溫和上漲，在種植牙服務(wù)市場供小于需的現(xiàn)狀下，若尊重市場規(guī)律，服務(wù)價(jià)格就難以降低。這位醫(yī)保局的內(nèi)部人士也認(rèn)為，種植牙耗材集采可以視為“一種示范性的工作”，未來，政府層面也不會(huì)輕易將手伸向齒科的服務(wù)價(jià)格領(lǐng)域。否則，“切斷了激勵(lì)機(jī)制和通道，公立醫(yī)院的服務(wù)供給能力會(huì)逐步下降”。