基于構(gòu)思- 設(shè)計(jì)- 實(shí)現(xiàn)- 運(yùn)作模式開(kāi)展護(hù)理培訓(xùn)對(duì)腎功能衰竭腹膜透析患者護(hù)理效果的影響

黃丹丹，孫文麗，黃新怡

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 （福建 福州 350000）

腹膜透析作為臨床治療急性腎損傷與慢性腎功能衰竭患者的常用方法，是利用腹膜半滲透膜的特性，借助彌散和滲透原理，將透析液經(jīng)導(dǎo)管灌入腹膜腔，并通過(guò)透析液的不斷更換清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物與毒性物質(zhì)，糾正水電解質(zhì)紊亂，從而起到保護(hù)腎臟的作用[1]。但受原發(fā)疾病的影響，腹膜透析患者免疫功能及耐受性多較差，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，可能導(dǎo)致病情波動(dòng)，甚至出現(xiàn)不良結(jié)局，因此，加強(qiáng)治療期間病情監(jiān)測(cè)并予以行之有效的護(hù)理十分必要。構(gòu)思-設(shè)計(jì)-實(shí)現(xiàn)-運(yùn)作（conceive-designimplement-operate，CDIO）是由西方4所知名大學(xué)跨國(guó)研究出的一種教學(xué)模式，最初被用于工程教育理論與實(shí)踐能力的培養(yǎng)中，我國(guó)于2008年引入該教育模式，后逐漸將其應(yīng)用于臨床護(hù)理教學(xué)領(lǐng)域[2]。本研究旨在探討基于CDIO 模式開(kāi)展護(hù)理培訓(xùn)對(duì)腎功能衰竭腹膜透析患者護(hù)理效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年6月于我院行腹膜透析治療的142例腎功能衰竭患者，按照入院時(shí)間先后分為兩組，每組71例。對(duì)照組男37例，女34例；年齡29～78歲，平均（52.07±11.34）歲；原發(fā)疾病，慢性腎小球腎炎26例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病13例，慢性腎盂腎炎10例，痛風(fēng)性腎病5例，狼瘡性腎炎2例。觀察組男35例，女36例；年齡27～79歲，平均（51.86±12.47）歲；原發(fā)疾病，慢性腎小球腎炎27例，糖尿病腎病16例，高血壓腎病11例，慢性腎盂腎炎8例，痛風(fēng)性腎病6例，狼瘡性腎炎3例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者已簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)腎臟基金會(huì)2002年腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（Kidney Disease Outcome Quality Initiative，K/DOQI）制定的《慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南》中疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；存在蛋白尿、酸堿失衡、水腫、代謝產(chǎn)物潴留等情況，慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）分期5期，具備腹膜透析指征；年齡≥18周歲；病情相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)急性進(jìn)展；認(rèn)知及溝通正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：80歲以上高齡老人；合并重度營(yíng)養(yǎng)不良或肝硬化、惡性腫瘤、急性全身性感染、多器官功能衰竭等嚴(yán)重內(nèi)科疾病，一般狀況差；聯(lián)合實(shí)施其他腎臟替代療法；存在腹膜透析禁忌證；有既往腎臟手術(shù)史。

1.2 方法

對(duì)照組由接受常規(guī)護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行護(hù)理：護(hù)士培訓(xùn)包括崗前培訓(xùn)和在崗培訓(xùn)兩方面內(nèi)容，其中，崗前培訓(xùn)采用現(xiàn)場(chǎng)講授法、案例分析法、老人帶新人培訓(xùn)法等，培訓(xùn)考核通過(guò)后方可上崗；在崗期間，除定期開(kāi)展常規(guī)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)外，還可通過(guò)護(hù)理查房、選取典型病例和危重病例，分析問(wèn)題，組織學(xué)習(xí)。

觀察組由接受CDIO 模式護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行護(hù)理，具體培訓(xùn)方法如下。（1）構(gòu)思（C）：成立培訓(xùn)小組，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)、臨床骨干帶教老師與高資歷?？谱o(hù)士共同負(fù)責(zé)護(hù)理培訓(xùn)工作，并設(shè)專人負(fù)責(zé)質(zhì)量控制；由小組負(fù)責(zé)人共同列出培訓(xùn)課程安排及目標(biāo)，構(gòu)思并設(shè)計(jì)具體培訓(xùn)內(nèi)容；在選擇病例時(shí)，應(yīng)充分考慮疾病典型性、學(xué)科間的融合交叉性、護(hù)士護(hù)理知識(shí)技能掌握程度及患者配合度等，設(shè)計(jì)情景模擬，將多學(xué)科知識(shí)融入情景案例中展開(kāi)培訓(xùn)，致力于培養(yǎng)護(hù)士構(gòu)建一體化知識(shí)體系，在掌握腹膜透析相關(guān)知識(shí)與護(hù)理技能的同時(shí)，掌握一定的相關(guān)學(xué)科知識(shí)。（2）設(shè)計(jì)（D）：采用小組培訓(xùn)的方式，將護(hù)士分成若干組，在帶教老師的指導(dǎo)下，通過(guò)討論臨床模擬案例進(jìn)行學(xué)習(xí)；基于項(xiàng)目學(xué)習(xí)，小組成員開(kāi)展情景模擬的角色扮演，獨(dú)立完成病史采集、資料收集、體格檢查、病情監(jiān)測(cè)與生命體征觀察、管路護(hù)理、健康宣教、心理護(hù)理等內(nèi)容，期間帶教老師實(shí)時(shí)予以護(hù)士培訓(xùn)指導(dǎo)，確保護(hù)理操作的全面性與準(zhǔn)確性。（3）實(shí)現(xiàn)（I）：組內(nèi)開(kāi)展以護(hù)士為中心的講課培訓(xùn)，由1名護(hù)士匯報(bào)病史，其余護(hù)士依次循環(huán)提出護(hù)理問(wèn)題，制定護(hù)理措施，并據(jù)此展開(kāi)討論，完成護(hù)理任務(wù)，直至護(hù)理診斷與措施完善，過(guò)程中帶教老師可適當(dāng)引導(dǎo)，另就病例交流護(hù)理感言，啟發(fā)護(hù)士的創(chuàng)造性思維和與時(shí)俱進(jìn)的態(tài)度，討論結(jié)束后由帶教老師總結(jié)；此外，小組成員可通過(guò)角色扮演，在課堂上寫作完成情景模擬，并進(jìn)行自我評(píng)價(jià)與反思，同時(shí)觀摩其他小組表演，指出存在的問(wèn)題，并由帶教老師作進(jìn)一步補(bǔ)充指導(dǎo)，并對(duì)培訓(xùn)設(shè)計(jì)的知識(shí)點(diǎn)及操作技能進(jìn)行歸納總結(jié)。（4）運(yùn)作（O）：階段課程完成后，帶教老師組織小組討論并分享學(xué)習(xí)成果與心得體會(huì)，歸納總結(jié)優(yōu)點(diǎn)與不足，取長(zhǎng)補(bǔ)短；此外，帶領(lǐng)護(hù)士觀摩護(hù)理操作，親身示范腹膜透析?？谱o(hù)理技術(shù)，并指導(dǎo)學(xué)生親自為患者實(shí)施護(hù)理，豐富護(hù)士臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)護(hù)患溝通。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）腎功能：護(hù)理前及護(hù)理1個(gè)月后，收集患者24 h 內(nèi)的尿液，充分混勻后取樣5 ml，采用邁瑞POM-1560B 尿液分析儀和江蘇麥得科生物生產(chǎn)的尿蛋白檢測(cè)試劑盒（蘇械注準(zhǔn)20202400460）以芐索氯銨法測(cè)定24 h 尿蛋白定量（urinary protein quantification，UPQ），操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)；另采集患者晨起空腹肘靜脈血3 ml 送實(shí)驗(yàn)室，樣本上機(jī)離心（速率3 000 r/min，時(shí)間10 min）取血清，采用Siemens 全自動(dòng)生化分析儀ADVIA 2400和寧波天康生物生產(chǎn)的尿素氮測(cè)定試劑盒（浙械注準(zhǔn)20152400219，脲酶-谷氨酸脫氫酶法）、深圳邁瑞生物生產(chǎn)的肌酐測(cè)定試劑盒[粵食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第2400814號(hào)，肌氨酸氧化酶法]分別測(cè)定血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）與血肌酐（serum creatinine，SCR）水平。（2）并發(fā)癥：比較兩組護(hù)理期間的水潴留、血壓異常、皮膚瘙癢、導(dǎo)管出口處感染、腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）護(hù)理質(zhì)量：采用醫(yī)院自制的《腹膜透析室護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)量表》，由患者對(duì)護(hù)理期間的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)（每周抽查1次，共計(jì)抽查4次，取均值比較），量表包含腹膜透析室環(huán)境、生命體征監(jiān)測(cè)、設(shè)備運(yùn)行、內(nèi)瘺及導(dǎo)管護(hù)理、健康宣教、飲食管理、干體重控制、心理護(hù)理8個(gè)項(xiàng)目，滿分100分，評(píng)分越高，護(hù)理質(zhì)量越好。（4）護(hù)理滿意度：護(hù)理1個(gè)月后，采用醫(yī)院自制護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)兩組對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度（由患者根據(jù)個(gè)人實(shí)際護(hù)理感受給予評(píng)價(jià)），滿分100分，分為滿意（85分及以上）、一般（60～84分）、不滿意（60分以下）3個(gè)等級(jí)，滿意度=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 腎功能指標(biāo)

護(hù)理前，兩組24 h UPQ、BUN、SCR 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理1個(gè)月后，觀察組24 h UPQ、BUN、SCR 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理前后的腎功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組護(hù)理前后的腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：24 h UPQ 為24 h 尿蛋白定量，24 h UPQ 為血尿素氮，SCR 為血肌酐

組別 例數(shù) 24 h UPQ（g）護(hù)理前 護(hù)理1 個(gè)月后觀察組 71 5.37±1.08 2.17±0.63對(duì)照組 71 5.33±1.04 2.92±0.59 t 0.225 7.224 P 0.823 0.000組別 例數(shù) BUN（mmol/L）護(hù)理前 護(hù)理1 個(gè)月后觀察組 71 18.55±3.27 11.76±2.15對(duì)照組 71 18.61±3.06 13.82±2.64 t 0.113 5.098 P 0.910 0.000組別 例數(shù) SCR（μmol/L）護(hù)理前 護(hù)理1 個(gè)月后觀察組 71 687.12±96.53 327.63±69.45對(duì)照組 71 685.64±97.71 366.94±71.62 t 0.091 3.322 P 0.928 0.001

2.2 并發(fā)癥

觀察組護(hù)理期間的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理期間的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 護(hù)理質(zhì)量

觀察組第1次抽查的評(píng)分為91分，第2次抽查的評(píng)分為92分，第3次抽查的評(píng)分為94分，第4次抽查的評(píng)分為92分，平均評(píng)分（92.25±1.86）分；對(duì)照組第1次抽查的評(píng)分為87分，第2次抽查的評(píng)分為85分，第3次抽查的評(píng)分為90分，第4次抽查的評(píng)分為84分，平均評(píng)分（86.50±4.32）分；觀察組護(hù)理期間的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.301，P=0.000）。

2.4 護(hù)理滿意度

護(hù)理1個(gè)月后，觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度比較

3 討論

腹膜透析是臨床治療急慢性腎功能衰竭患者的常用方法，目前已有研究報(bào)道證實(shí)其較血液透析更具臨床優(yōu)勢(shì)[4]，但采用該方法治療的患者可能出現(xiàn)腹膜炎、水潴留、導(dǎo)管出口處感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致治療失敗，甚至危及患者生命，因此，治療的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，積極開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)防控。護(hù)士是腎功能衰竭腹膜透析臨床護(hù)理工作的實(shí)施者，其護(hù)理知識(shí)的掌握程度、實(shí)踐操作的技能水平、臨場(chǎng)的判斷力與思維能力等會(huì)直接影響臨床護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量和效果，因此，采取有效的護(hù)理培訓(xùn)方案，全面提升護(hù)士的能力與素養(yǎng)，對(duì)于提高腎功能衰竭腹膜透析護(hù)理服務(wù)水平至關(guān)重要。

CDIO是近年來(lái)在臨床護(hù)理教學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的一種教學(xué)模式，已有大量實(shí)踐證實(shí)，其可有效提高護(hù)士的崗前培訓(xùn)與臨床見(jiàn)習(xí)效果，強(qiáng)化護(hù)士護(hù)理專業(yè)技能，為更好地開(kāi)展臨床護(hù)理服務(wù)、提高服務(wù)水平和質(zhì)量奠定了基礎(chǔ)[5]。CDIO模式通過(guò)構(gòu)思（C）、設(shè)計(jì)（D）、實(shí)現(xiàn)（I）和運(yùn)作（O）4個(gè)環(huán)節(jié)展開(kāi)培訓(xùn)，主張學(xué)習(xí)者通過(guò)主動(dòng)的、實(shí)踐的方式進(jìn)行學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)不僅要提高學(xué)習(xí)者的基礎(chǔ)知識(shí)與個(gè)人能力，還要注重對(duì)人際團(tuán)隊(duì)能力的培養(yǎng)和系統(tǒng)能力的提升?；谠摾砟顚?duì)護(hù)士開(kāi)展培訓(xùn)工作，主要在臨床模擬中進(jìn)行教學(xué)，為完成項(xiàng)目設(shè)計(jì)，護(hù)士必須充分運(yùn)用思維能力與溝通能力，在“學(xué)中思”“思中悟”，將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用于模擬與實(shí)踐中，也可使其在“做中練”“做中學(xué)”；此外，護(hù)士之間在項(xiàng)目培訓(xùn)中心進(jìn)行交流討論，可促進(jìn)共同提升，同時(shí)增強(qiáng)協(xié)作性，為護(hù)理團(tuán)隊(duì)整體質(zhì)量的提高奠定基礎(chǔ)。已有研究證實(shí)，基于CDIO模式開(kāi)展護(hù)理培訓(xùn)，可提高護(hù)士的臨床成績(jī)及操作能力、護(hù)理技能的綜合應(yīng)用能力和臨場(chǎng)分析與反應(yīng)能力，為臨床護(hù)理工作的有效開(kāi)展提供技術(shù)保證[6-7]。本研究通過(guò)由接受了CDIO模式護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)觀察組進(jìn)行護(hù)理，由接受了常規(guī)護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)對(duì)照組進(jìn)行護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組24 h UPQ、BUN、SCR水平及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，護(hù)理質(zhì)量評(píng)分及護(hù)理滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證實(shí)了基于CDIO模式開(kāi)展護(hù)理培訓(xùn)的效果，與李丹和張艷燕[8]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，基于CDIO 模式開(kāi)展護(hù)理培訓(xùn)可改善腎功能衰竭腹膜透析患者的腎功能，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理滿意度；但本研究亦存在不足，如護(hù)理評(píng)價(jià)的時(shí)效較短，因影響護(hù)理質(zhì)量的因素較多，需進(jìn)一步驗(yàn)證CDIO 模式的遠(yuǎn)期應(yīng)用效果。