瞬時(shí)彈性掃描儀測(cè)量肝硬度值對(duì)慢性乙型肝炎患者肝組織纖維化程度的評(píng)估價(jià)值

李文征，謝平安

1 天津市第二人民醫(yī)院功能檢查科 （天津 300192）； 2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病科 （天津 300073）

乙型肝炎簡(jiǎn)稱“乙肝”，是一種由乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）感染所致的常見傳染性疾病，患者可表現(xiàn)出食欲減退、乏力、惡心嘔吐、厭油和肝功能異常等癥狀。HBV 屬于嗜肝病毒，可損傷肝細(xì)胞，引起肝組織發(fā)生炎癥、壞死和纖維化等病理改變，隨著肝組織纖維化病變進(jìn)展，最終可進(jìn)展為肝硬化，肝硬化是HBV 感染患者病死的主要原因[1]。因此，若能早期及時(shí)診斷肝組織纖維化并評(píng)估纖維化程度，對(duì)臨床及時(shí)采取抗纖維化治療和延緩病情進(jìn)展至關(guān)重要。目前，肝穿刺活檢是公認(rèn)的診斷肝組織纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，可直觀準(zhǔn)確地反映肝組織纖維化的進(jìn)程并對(duì)其進(jìn)行分期診斷，但此方法亦存在不可忽視的弊端，尤其是操作的有創(chuàng)性，導(dǎo)致患者及其家屬的接受程度較低，不宜作為臨床診斷的首選方法。瞬時(shí)彈性掃描儀（Fibroscan，F(xiàn)S）是近年來逐漸興起的被用于評(píng)估肝組織纖維化程度的影像醫(yī)療設(shè)備，具有操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性好、費(fèi)用低廉和無創(chuàng)等諸多優(yōu)點(diǎn)，在慢性肝病中的應(yīng)用日益受到重視[2-3]。本研究以肝穿刺活檢病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，探討運(yùn)用FS 測(cè)量肝硬度值（liver stiffness measurement，LSM）對(duì)慢性乙肝患者肝組織纖維化程度的評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年5月天津市第二人民醫(yī)院收治的140例慢性乙肝患者，其中，男92例，女48例；年齡21～70歲，中位數(shù)36歲，平均年齡（36.58±7.27）歲；體質(zhì)量指數(shù)17.51～29.06 kg/m2，中位數(shù)22.04 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（21.78±3.05）kg/m2。本研究已獲得天津市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合乙肝的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲，溝通交流能力尚可，經(jīng)必要醫(yī)患溝通講解，均同意接受肝穿刺活檢和FS 檢查，并已簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型（甲、丙、丁等）肝炎病毒重疊感染或藥物性肝損傷；合并自身免疫性肝炎、肝臟惡性腫瘤、酒精性肝病或脂肪肝；拒絕配合本研究。

1.2 方法

1.2.1 肝穿刺活檢及研究分組

征得患者同意后進(jìn)行肝穿刺活檢，肝臟彩超輔助下使用16G 穿刺針操作獲取肝組織標(biāo)本，由病理科進(jìn)行標(biāo)本分析，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行甲醛固定、石蠟包埋、切片和HE 染色等標(biāo)準(zhǔn)流程操作，利用光學(xué)顯微鏡觀察切片并進(jìn)行肝組織纖維化程度分期判斷。肝組織纖維化分期（S）標(biāo)準(zhǔn)[4]：S0期為無纖維化，S1～S4期表示肝組織明確存在纖維化，且分期越高，表示肝組織纖維化程度越嚴(yán)重，其中S4期為早期肝硬化。本研究依據(jù)肝穿刺活檢的病理結(jié)果，將140例慢性乙肝患者分成無纖維化組（S0期）和纖維化組（S1～S4期），同時(shí)，依據(jù)纖維化程度不同將纖維化組分成早期纖維化組（S1期）、中度纖維化組（S2～S3期）和重度纖維化組（S4期）。

1.2.2 FS 測(cè)定LSM 方法

肝穿刺活檢與FS 在1周內(nèi)完成，F(xiàn)S 檢查儀器為法國愛科森公司FiberScan 502型，測(cè)量LSM 的范圍為1.5～75 kPa；測(cè)量方法：協(xié)助患者取仰臥位，囑其右上肢上舉抱頭并充分暴露、拉伸肋間隙，測(cè)量區(qū)域?yàn)橛乙盖熬€至第7、8、9肋間隙，測(cè)量過程中探頭垂直于體表，連續(xù)測(cè)量10次LSM 并記錄中位數(shù)值。

1.3 觀察指標(biāo)

比較無纖維化組和纖維化組、不同纖維化程度亞組間的LSM，并深入分析LSM 與慢性乙肝患者肝組織纖維化程度的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

不同組間患者的數(shù)據(jù)用Excel歸納整理，并采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。LSM為計(jì)量資料，經(jīng)Kolmogorov-Smirnov（K-S）和levene法檢驗(yàn)后，滿足正態(tài)分布和方差齊性，以±s表示，組間比較采用方差分析和t檢驗(yàn)。LSM與肝組織纖維化程度（S期）的關(guān)系采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析法分析。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)價(jià)LSM對(duì)慢性乙肝患者肝組織纖維化程度及中重度纖維化的評(píng)估價(jià)值，并計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC）。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝穿刺活檢的病理結(jié)果

140例慢性乙肝患者穿刺活檢結(jié)果顯示，S0期19 例，S1 期26 例，S2 期39 例，S3 期32 例，S4 期24例，依次占比13.57%、18.57%、27.86%、22.86%和17.14%。

2.2 無纖維化組和纖維化組LSM 比較

纖維化組LSM 高于無纖維化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 無纖維化組和纖維化組LSM 比較（kPa，±s）

表1 無纖維化組和纖維化組LSM 比較（kPa，±s）

注：LSM 為肝硬度值

組別 S 期 例數(shù) LSM t P無纖維化組 S0 19 4.36±1.08 9.249 ＜0.001纖維化組 S1～S4 121 10.07±2.65

2.3 不同肝組織纖維化程度亞組的LSM 比較

FS 檢查結(jié)果顯示，LSM 隨肝組織纖維化程度加重而逐漸升高，3組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），亞組間兩兩比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同肝組織纖維化程度亞組的LSM 比較（kPa，±s）

表2 不同肝組織纖維化程度亞組的LSM 比較（kPa，±s）

注：與早期纖維化組比較，aP＜0.05；與中度纖維化組比較，bP＜0.05；LSM 為肝硬度值

組別 S 期 例數(shù) LSM F P早期纖維化組 S1 26 6.14±1.34中度纖維化組 S2～S3 71 9.20±2.05a 19.257 ＜0.001重度纖維化組 S4 24 18.16±3.17ab

2.4 LSM 與慢性乙肝患者肝組織纖維化程度的關(guān)系

Spearman相關(guān)分析顯示，LSM 與慢性乙肝患者肝組織纖維化程度成高度正相關(guān)（r=0.831，P＜0.05），見圖1。

2.5 LSM 對(duì)慢性乙肝患者肝組織纖維化程度的診斷價(jià)值

繪制LSM 診斷慢性乙肝患者肝組織纖維化的ROC 曲線（S0期=0，≥S1期=1），結(jié)果顯示，LSM 診斷慢性乙肝患者肝組織纖維化的AUC為0.851，95%CI為0.789～0.964，診斷界值為5.18 kPa，靈敏度為85.12%，特異度為78.95%，準(zhǔn)確度為84.29%，約登指數(shù)為0.641，見圖2。

2.6 LSM 對(duì)慢性乙肝患者肝組織中重度纖維化的診斷價(jià)值

繪制LSM 診斷慢性乙肝患者肝組織中重度纖 維 化（S2～S4期）的ROC 曲 線（S0～S1期=0，S2～S4期=1），結(jié)果顯示，LSM 診斷慢性乙肝患者肝組織纖維化的AUC為0.893，95%CI為0.809～0.978，診 斷 界 值 為7.85 kPa，靈 敏 度 為88.42%，特異度為77.78%，準(zhǔn)確度為85.00%，約登指數(shù)為0.662，見圖3。

3 討論

肝組織纖維化是慢性乙肝發(fā)展的必然過程，最終可能發(fā)展為肝硬化，因此，早期準(zhǔn)確確定肝組織纖維化程度，尤其是肝硬化，對(duì)于判斷疾病預(yù)后及確定治療策略具有十分重要的作用[5]。肝穿刺活檢除具有創(chuàng)傷性外，還存在操作相對(duì)復(fù)雜和檢查耗時(shí)等弊端，一定程度上限制了其在臨床的應(yīng)用。因此，尋找更便捷、操作簡(jiǎn)單且無創(chuàng)的檢查手段成為臨床工作的迫切需求。

FS 是近年來逐漸被用于慢性肝病患者肝組織纖維化和肝硬化診斷評(píng)估的無創(chuàng)檢查手段，其工作原理是利用超聲換能器產(chǎn)生低頻振動(dòng)，超聲振動(dòng)通過肝組織時(shí)產(chǎn)生彈性剪切波，且波速與肝臟彈性相關(guān)，肝臟硬度越大，彈性剪切波的波速越快，故通過檢測(cè)波速可以換算成肝臟彈性值，即LSM。在穿刺活檢檢查中，活檢取材可能因存在取材誤差而造成假陰性結(jié)果，而采用FS 測(cè)量LSM 時(shí)會(huì)選擇一個(gè)至少6 cm 厚的無大血管位置進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量部位體積約占肝臟總體積的1%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過肝臟穿刺活檢取材的體積，使LSM 的準(zhǔn)確性得以保障[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，纖維化組（S1～S4期）的LSM高于無纖維化組（S0期），LSM隨著纖維化程度加重而逐漸升高，相關(guān)性分析顯示，LSM與肝組織纖維化程度成顯著正相關(guān)（r=0.831，P＜0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[8-9]相符，充分表明LSM與肝組織纖維化程度之間具有良好的相關(guān)性，運(yùn)用FS測(cè)量LSM能為臨床評(píng)估肝組織纖維化病變提供參考依據(jù)。ROC曲線分析顯示，LSM診斷慢性乙肝患者肝組織纖維化（≥S1期）、中重度纖維化（S2～S4期）的AUC分別為0.851（95%CI為0.789～0.964）、0.893（95%CI為0.809～0.978），表明LSM對(duì)判斷慢性乙肝患者有無肝組織纖維化、肝組織纖維化程度均有較好的診斷價(jià)值，對(duì)于早期肝纖維化患者而言，肝組織纖維化改變并不明顯，此時(shí)進(jìn)行積極抗纖維化治療和FS定期隨訪，對(duì)延緩甚至逆轉(zhuǎn)纖維化進(jìn)程、保護(hù)肝功能尤為重要[10]。有報(bào)道也指出，隨著肝組織纖維化S分期增加，LSM診斷的AUC隨之增加，對(duì)重度肝組織纖維化和早期肝硬化的診斷靈敏度可達(dá)95%左右[11]。

綜上所述，F(xiàn)S 測(cè)量LSM 對(duì)肝組織纖維化程度有較好的診斷評(píng)估價(jià)值，且具有操作無創(chuàng)等多種優(yōu)點(diǎn)，為不愿或不能接受肝穿刺活檢的慢性乙肝患者提供了理想檢查手段，值得推廣應(yīng)用。本研究的不足之處在于，慢性乙肝患者的納入樣本量偏少，若能擴(kuò)大樣本量則數(shù)據(jù)分析結(jié)論更有說服力。此外，需指出的是，盡管FS 測(cè)量LSM 在肝組織纖維化診斷評(píng)估中的價(jià)值顯著，且肝穿刺活檢存在諸多弊端，但肝穿刺活檢作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，其臨床價(jià)值需得到充分認(rèn)可，因此，推薦首選FS 測(cè)量LSM 進(jìn)行肝組織纖維化診斷評(píng)估，但應(yīng)同時(shí)結(jié)合患者具體情況和LSM 測(cè)量等相關(guān)信息，必要時(shí)仍建議進(jìn)行肝穿刺活檢。