經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床效果

蘇宗毅

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院普外科 （福建 廈門 361000）

甲狀腺結(jié)節(jié)是由甲狀腺細(xì)胞局部異常增長而引起的病變，具有良惡性之分。相關(guān)研究報(bào)道，甲狀腺結(jié)節(jié)的惡變風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)10%～23%[1]。對于發(fā)生惡變或?qū)颊呱钤斐捎绊懙募谞钕俳Y(jié)節(jié)，臨床通常采用外科切除術(shù)進(jìn)行治療。傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)因其可完整切除甲狀腺腺體、促進(jìn)甲狀腺功能恢復(fù)等優(yōu)勢成為臨床常用術(shù)式[2]。但該術(shù)式手術(shù)切口大，不僅影響美觀，會(huì)減弱免疫功能，而且術(shù)中易損傷喉返神經(jīng)，增加患者罹患喉返神經(jīng)麻痹等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)效果[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)被廣泛應(yīng)用于治療甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，其可彌補(bǔ)傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)的不足，改善手術(shù)效果?；诖?，本研究探討經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2021年6月我院收治的85例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（42例）和試驗(yàn)組（43例）。對照組男19例，女23例；年齡23～49歲，平均（36.78±11.45）歲；病程1～8年，平均（4.57±1.23）年。試驗(yàn)組男20例，女23例；年齡23～50歲，平均（36.64±11.19）歲；病程1～8年，平均（4.68±1.31）年。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均同意參與研究并已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；均符合甲狀腺切除術(shù)指征；結(jié)節(jié)直徑＜6 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)出現(xiàn)癌變；伴有重要臟器器質(zhì)性病變；既往有頸部手術(shù)治療史。

1.2 方法

兩組均由同一組手術(shù)醫(yī)師實(shí)行手術(shù)，術(shù)后均常規(guī)予以藥物治療。

對照組予以常規(guī)甲狀腺切除術(shù)：采用神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉起效后使患者處于平臥位，于頭頸部墊一軟枕使其向后仰；常規(guī)消毒、鋪巾后于胸鎖關(guān)節(jié)上方做一長5～7 cm 的弧形切口，沿此切口逐層切開皮膚并游離頸部皮瓣，皮瓣游離后繼而切開頸白線，此時(shí)應(yīng)確保甲狀腺充分暴露于術(shù)者視野范圍內(nèi)，然后全切腫塊；術(shù)后留置引流管，縫合切口。

試驗(yàn)組予以經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)：采用氣管插管方式進(jìn)行全身麻醉，并配置膨脹液（500 ml 0.9%氯化鈉注射液+1 ml 腎上腺素）；首先，置患者于仰臥位并分開其兩腿，術(shù)者站立于患者兩腿之間并在其乳溝區(qū)胸骨前正中注射膨脹液，繼而做一長約1.2 cm 的橫切口，深度達(dá)深筋膜層，再次經(jīng)專用注水針由小切口向上擬皮下分離的皮下注射250～300 ml 膨脹液，用分離棒多次穿刺胸前壁皮下預(yù)分離范圍，擠出膨脹液后由切口置入套管及30°腔鏡，并充入CO2氣體建立手術(shù)空間；其次，在左右乳暈上邊緣分別做一長約10 mm 及5 mm 的弧形切口，并且在乳腺前皮下置入套管，用超聲刀分離頸闊肌的深面，向上分離達(dá)甲狀軟骨，兩側(cè)分離到胸鎖乳突肌外側(cè)，再用超聲刀切斷舌骨下肌群和頸白線，暴露甲狀腺，根據(jù)結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)，確定具體切除范圍；當(dāng)采用甲狀腺雙葉次全切除術(shù)時(shí)，先將左側(cè)甲狀腺切除后并取出，再切除右側(cè)甲狀腺，將1根剪有側(cè)孔的引流管從舌骨下肌層插入甲狀腺切面處，再將引流管從左側(cè)乳暈切口引出。

兩組均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)一般情況、免疫功能及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）手術(shù)一般情況：記錄兩組切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間。（2）免疫功能：分別于術(shù)前及術(shù)后第3天抽取患者5 ml 肘部空腹靜脈血，經(jīng)離心處理后（以3 000 r/min 的離心速度離心5 min 后取上層清液）運(yùn)用ELISA 法檢測血清中免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）及免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）水平。（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后，觀察兩組繼發(fā)出血、喉返神經(jīng)麻痹、低鈣抽搐、切口粘連及吞咽不適等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況

試驗(yàn)組切口長度及住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)一般情況比較（±s）

住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組 43 1.01±0.27 21.75±5.99 79.34±23.28 5.01±1.31對照組 42 6.51±1.25 48.51±7.67 92.12±20.01 10.98±2.03 t 24.732 15.818 2.407 14.134 P＜0.001 ＜0.001 0.019 ＜0.001組別 例數(shù) 切口長度（cm）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后引流量（ml）

2.2 免疫功能

術(shù)前，兩組血清IgM、IgG 及IgA 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第3天，兩組血清IgM、IgG 及IgA 水平均低于術(shù)前，但試驗(yàn)組均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組免疫功能比較（g/L，±s）

表2 兩組免疫功能比較（g/L，±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；IgM 為免疫球蛋白M，IgG為免疫球蛋白G，IgA 為免疫球蛋白A

IgM IgG IgA術(shù)前 術(shù)后組別 例數(shù)第3 天 術(shù)前 術(shù)后第3 天試驗(yàn)組 43 1.12±0.15 1.01±0.13a 8.96±1.75 8.45±0.74a 1.24±0.17 1.23±0.21a對照組 42 1.14±0.17 0.94±0.07a 9.00±1.67 8.00±0.63a 1.25±0.19 1.10±0.19a t 0.578 3.031 0.173 3.224 0.259 3.977 P 0.565 0.003 0.863 0.002 0.796 ＜0.001第3 天 術(shù)前 術(shù)后

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)為臨床上較為常見的組織結(jié)構(gòu)病變，該疾病的發(fā)病機(jī)制尚未被明確，通常認(rèn)為與內(nèi)分泌失調(diào)、缺碘等因素有關(guān)[5]。手術(shù)是治療甲狀腺結(jié)節(jié)患者的首選方式，傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)通過在胸鎖關(guān)節(jié)上方做一長5～7 cm 的弧形切口以切除腺體，該術(shù)式雖療效確切，但切口較大對外在美觀影響較大，同時(shí)，術(shù)中發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，致使手術(shù)效果不盡人意[6]。經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有切口小、視野廣等優(yōu)勢，將其應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)患者的治療中可彌補(bǔ)傳統(tǒng)開放手術(shù)的不足。

喉返神經(jīng)麻痹、低鈣抽搐、切口粘連、吞咽不適均為甲狀腺切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，其中，喉返神經(jīng)麻痹多與術(shù)中損傷迷走神經(jīng)有關(guān)；低鈣抽搐則與術(shù)中損傷甲狀旁腺而降低其調(diào)節(jié)鈣、磷代謝功能有關(guān)；此外，由于甲狀腺周圍分布著眾多的細(xì)小靜脈，術(shù)中誤傷細(xì)小靜脈則是引起術(shù)后繼發(fā)出血的主要原因[7-8]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組切口長度及住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均少于對照組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)不僅可以改善手術(shù)一般情況，還可降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因：一方面，該手術(shù)切口較小，對患者造成的損傷較小，而且在術(shù)中借助超聲刀進(jìn)行手術(shù)，可起到止血作用，因此，出血量較開放手術(shù)更少，且利于加快術(shù)后恢復(fù)，縮短引流管留置時(shí)間[9]；另一方面，術(shù)中術(shù)者可借助腔鏡擴(kuò)大手術(shù)視野，從而能夠更加清晰且直觀地觀察到細(xì)小血管、神經(jīng)及甲狀旁腺，因此，在切除結(jié)節(jié)時(shí)，可最大限度避免損傷以上組織，減輕對其的傷害，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；此外，該手術(shù)對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)小，從而可減少炎癥物質(zhì)的釋放，降低術(shù)后傷口感染及切口粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后第3天，兩組血清IgM、IgG 及IgA 水平均有所下降，但試驗(yàn)組下降幅度均小于對照組（P＜0.05），說明經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)對患者免疫功能的影響更小。有研究表明，就有創(chuàng)操作而言，在一定范圍內(nèi)，創(chuàng)傷越大，機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)越明顯，免疫功能損傷越嚴(yán)重[11]。就本研究而言，經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)和開放手術(shù)均為有創(chuàng)方式，兩者均會(huì)對機(jī)體內(nèi)環(huán)境造成一定影響，在此過程中，機(jī)體會(huì)通過釋放應(yīng)激因子的方式以適應(yīng)內(nèi)環(huán)境的改變。但經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)手術(shù)切口較傳統(tǒng)開放手術(shù)小，因此，機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)隨之下降，不僅對免疫功能造成的影響更小，也會(huì)加快術(shù)后免疫功能的恢復(fù)[12]。

綜上所述，經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)患者可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，加速康復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)術(shù)后免疫功能建立，且可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。