臨床工程師視角下醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量水平的影響因素

呂小平

興化市人民醫(yī)院后勤保障部 （江蘇 泰州 225700）

近年來，隨著醫(yī)療設(shè)備技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量水平與醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用的聯(lián)系愈發(fā)緊密，開展臨床工程工作確?；颊咴\斷治療期間所使用的醫(yī)療設(shè)備安全穩(wěn)定運(yùn)行已經(jīng)成為實現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理安全的重要途徑之一[1-2]。臨床工程師作為連接臨床醫(yī)學(xué)和臨床工程學(xué)之間不可或缺的橋梁，在醫(yī)療護(hù)理中發(fā)揮的積極作用日益矚目[3-4]，因此其影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量水平的指標(biāo)是亟需被關(guān)注和評估的[5]。目前常運(yùn)用Donabedian 三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量水平評價標(biāo)準(zhǔn)，研究結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3個環(huán)節(jié)間的影響關(guān)系，并證實了該模型具有較高的可信度和科學(xué)性[6]。但上述研究均是基于醫(yī)護(hù)人員的感知測量，很少有研究在Donabedian 三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型中將臨床工程師與醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量水平聯(lián)系起來[7]。醫(yī)療活動是涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)多部門、多環(huán)節(jié)的協(xié)作配合過程，雖然當(dāng)前的研究越來越重視加強(qiáng)臨床工程師與醫(yī)療護(hù)理專業(yè)間的合作以提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量水平[8-9]，但對其影響因素及量化程度研究不足[10-11]。鑒于此，本研究以臨床工程師為研究對象，基于Donabedian 三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建臨床工程師對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量水平的影響因素模型并進(jìn)行實證研究，分析得出臨床工程師視角下醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量水平影響因素及影響程度，落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門完善對臨床工程師的定位、職責(zé)，從而為提高醫(yī)院管理質(zhì)量水平提供理論依據(jù)和決策參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以184家江浙滬地區(qū)三級以上醫(yī)院的265名臨床工程師為調(diào)查對象，于2020年10月至2021年1月采用“騰訊問卷”在線進(jìn)行橫斷面調(diào)查，共發(fā)放問卷265份。按照問卷填寫不完整或題目前后作答不一致定義為無效問卷的篩選標(biāo)準(zhǔn)，最終回收有效問卷221份，問卷回收率為83.40%。有效調(diào)查對象中從業(yè)5年及以下142名，從業(yè)5年以上79名；?？茖W(xué)歷38名，本科學(xué)歷156名，研究生及以上學(xué)歷27名。

1.2 方法

1.2.1 研究假設(shè)與理論模型

Donabedian 三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量水平評價標(biāo)準(zhǔn)包括結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個環(huán)節(jié)[12]，各個環(huán)節(jié)之間相輔相成[13]。本研究以此為理論框架，以結(jié)構(gòu)復(fù)雜性為結(jié)構(gòu)要素、過程充分性為過程要素、質(zhì)量水平為結(jié)果要素，假設(shè)因果關(guān)系提出下列理論假設(shè)：假設(shè)1，結(jié)構(gòu)復(fù)雜性會正向影響醫(yī)療護(hù)理環(huán)境中的過程充分性；假設(shè)2，過程充分性會正向影響醫(yī)療護(hù)理環(huán)境中的質(zhì)量水平；假設(shè)3，結(jié)構(gòu)復(fù)雜性會正向影響醫(yī)療護(hù)理環(huán)境中的質(zhì)量水平。

1.2.2 問卷的編制

在參考大量文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，尤其是世界衛(wèi)生組織醫(yī)療器械技術(shù)系列叢書中《醫(yī)療器械人力資源-臨床工程師的作用》中有關(guān)臨床工程師在醫(yī)療護(hù)理環(huán)境中的作用指標(biāo)[14]，并參照Fiedler 研發(fā)的非醫(yī)護(hù)人員跨專業(yè)間聯(lián)系對美國醫(yī)療質(zhì)量水平影響的調(diào)查量表[15]，同時結(jié)合江浙滬地區(qū)臨床工程師的實際狀況，經(jīng)過多次專家咨詢和預(yù)調(diào)研編制調(diào)查問卷，確定影響因素測量部分包括3個因子，15個測量題項，見表1。其中結(jié)構(gòu)復(fù)雜性包括3個觀察變量，分別為組織文化[15-16]、協(xié)調(diào)水平[17-18]、跨部門醫(yī)療設(shè)備管理[10,19]；過程充分性包括4個觀察變量，分別為跨部門工作[8,20]、部門間合作[10,21]、跨部門溝通[22-23]和認(rèn)知管理[24-25]。結(jié)果指標(biāo)的選擇遵循Donabedian 三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量水平評價標(biāo)準(zhǔn)[12]，臨床工程師通過監(jiān)測和維護(hù)影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量水平的醫(yī)療設(shè)備，間接影響了患者的治療結(jié)果。因此在本研究中醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量水平取決于醫(yī)療設(shè)備的應(yīng)用效果，即用3個可觀察測量指標(biāo)間接量化質(zhì)量水平的結(jié)果，分別為臨床工程效果[4，10]，臨床工程效率[9，26]和法規(guī)準(zhǔn)從性[27-28]。根據(jù)Likert-5級評分法（1為非常不認(rèn)同，2為不認(rèn)同，3為一般，4為認(rèn)同，5為非常認(rèn)同）對調(diào)查問卷中各題項進(jìn)行測量分析。

表1 臨床醫(yī)學(xué)工程部門調(diào)查量表

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

首先使用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件對問卷的信度和效度進(jìn)行檢驗及因子分析，然后采用AMOS 21.0建立結(jié)構(gòu)方程模型。模型的擬合優(yōu)度通過統(tǒng)計值估計來判斷：卡方似然比（χ2/df）＜4，均方根誤差近似值（RMSEA）＜0.05或0.05～0.08，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）＞0.9。

2 結(jié)果

2.1 研究對象分析

對各被調(diào)查者的從業(yè)年限和學(xué)歷等基本信息和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量水平進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)缺乏統(tǒng)計學(xué)顯著性，表明醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量水平與臨床工程師的關(guān)系不受其基本信息等控制因素的影響。因此，本研究的結(jié)果可以一概而論。

2.2 模型的信度和效度檢驗

對調(diào)查問卷的3個潛變量的15個可觀察變量進(jìn)行探索性因子分析，Bartlett 球形檢驗結(jié)果顯示，結(jié)構(gòu)復(fù)雜性、過程充分性和質(zhì)量水平3 個維度的檢驗結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義；其中KMO 值為0.823，P＜0.001，表明每個維度中所包含的條目之間存在關(guān)聯(lián)性，適宜做因子分析；采用主成分分析法，選擇特征值大于1 的因子，用最大方差法進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)，刪除因子載荷＜0.6 的題項，同時刪除在兩個及以上主因子上載荷均＞0.4 的題項；如此反復(fù)操作，直至所有的測量題項均不滿足剔除要求，共刪除A1-3和C3-2兩項；最后共產(chǎn)生3個因子，標(biāo)準(zhǔn)化因子載荷量均在0.7以上，其累積方差貢獻(xiàn)率達(dá)到了61.80%，這表明該量表對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量水平具有有效的解釋效度。以上分析表明，經(jīng)過探索性因子分析綜合為3個因子，這與條目設(shè)計的設(shè)想一致，說明該模型具有很好的效度。

對模型進(jìn)行可靠性分析，結(jié)果顯示整個量表 的Cronbach's α 值 為0.842， 結(jié) 構(gòu) 復(fù) 雜 性 的Cronbach's α 值為0.765，過程充分性的Cronbach's α值為0.781，質(zhì)量水平的Cronbach's α 值為0.848；無論是單個維度還是整個量表的Cronbach's α 值均＞0.7，表明該量表通過了內(nèi)部一致性檢驗，具有較好的信度。

對模型收斂效度進(jìn)行檢驗，如表2所示，組合信度（CR 值）均＞0.7，平均變異數(shù)萃取量（AVE 值）也均＞0.5。上述結(jié)果均符合Hair 等及Fonell 等的標(biāo)準(zhǔn)[29-30]。因此該模型具有良好的收斂效應(yīng)。

表2 基于結(jié)構(gòu)方程模型的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量水平影響因素分析

2.3 結(jié)構(gòu)方程模型的評價

對這3個潛變量的13個可觀測變量進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型的構(gòu)建，如圖1所示，得到模型的卡方似然比（χ2/df）為2.201（＜4），RMSEA為0.074（＜建議值0.08），表明模型具有較高的精度。GFI=0.910，IFI=0.927，TLI=0.907，CFI =0.926，均＞0.9，在可接受范圍內(nèi)符合標(biāo)準(zhǔn)。因此模型優(yōu)度的擬合指標(biāo)數(shù)據(jù)是合理的，表明結(jié)構(gòu)方程模型與樣本數(shù)據(jù)有良好的適配度。

表3中標(biāo)準(zhǔn)化回歸權(quán)重統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，全體假設(shè)均通過了t檢驗，路徑系數(shù)在P＜0.005的水平上均具有顯著意義，說明3個假設(shè)均得到了有力的支持。假設(shè)1：結(jié)構(gòu)復(fù)雜性和過程充分性β=0.400，t=4.27，P＜0.001；假設(shè)2：結(jié)構(gòu)復(fù)雜度和質(zhì)量水平β=0.338，t=3.775，P＜0.001；假設(shè)3：過程充分性和質(zhì)量水平β=0 .245，t=2.777，P＜0.005。

表3 結(jié)構(gòu)模型路徑系數(shù)與假設(shè)檢驗結(jié)果

3 討論

3.1 臨床工程師對臨床護(hù)理質(zhì)量水平的影響

Donabedian 三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型已經(jīng)成功應(yīng)用于評估臨床工程師對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量水平的影響，假設(shè)檢驗結(jié)果表明結(jié)構(gòu)復(fù)雜性和過程充分性影響了質(zhì)量水平。結(jié)構(gòu)復(fù)雜性和質(zhì)量水平之間的關(guān)系表明，促進(jìn)組織文化的積極改變，如加強(qiáng)對臨床工程師的職業(yè)培訓(xùn)會促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理環(huán)境質(zhì)量水平的提高。此外，協(xié)調(diào)水平也會促進(jìn)質(zhì)量水平的提高，所以應(yīng)充分發(fā)揮臨床工程師在醫(yī)療護(hù)理中的關(guān)鍵作用，在保持臨床工程專業(yè)獨立的同時允許臨床工程師在臨床服務(wù)操作中做出更多的協(xié)作貢獻(xiàn)。

過程充分性和質(zhì)量水平之間的關(guān)系表明，加強(qiáng)部門間合作和溝通可以提高質(zhì)量水平，如建議醫(yī)療護(hù)理人員和臨床工程師共同參與醫(yī)療設(shè)備的評估論證，在購置決策前充分利用醫(yī)療設(shè)備管理知識確保購置到合適的醫(yī)療設(shè)備以提高其有效使用率；加強(qiáng)臨床工程部門和醫(yī)療護(hù)理各部門間的密切溝通，共同實現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備全生命周期過程中的使用安全來確?；颊哚t(yī)療護(hù)理的質(zhì)量水平和安全；還可以通過審查過程充分性的因素來確定要采取的行動，如將臨床工程部門目標(biāo)與組織目標(biāo)相關(guān)聯(lián)，或為購置設(shè)備編制預(yù)算，以便臨床工程師能夠方便地提供關(guān)鍵維護(hù)信息。

結(jié)構(gòu)復(fù)雜性和質(zhì)量水平之間的關(guān)系強(qiáng)調(diào)專業(yè)培訓(xùn)可以提升臨床服務(wù)的質(zhì)量水平和效率。通過質(zhì)量水平的結(jié)構(gòu)復(fù)雜性預(yù)測因素的分析，從臨床工程效果、效率和法規(guī)遵從性因素觀察，找到具有簡單的、成本效益的解決方案來提高醫(yī)院的質(zhì)量水平，如要求護(hù)理人員和臨床工程師定期就設(shè)備問題舉行會議，將臨床工程目標(biāo)與組織目標(biāo)聯(lián)系起來，規(guī)范臨床工程工作及醫(yī)療設(shè)備使用流程，這些措施包括對醫(yī)療設(shè)備使用人員進(jìn)行臨床工程學(xué)專業(yè)培訓(xùn)，提高其安全使用醫(yī)療設(shè)備、識別醫(yī)療設(shè)備故障和維護(hù)醫(yī)療設(shè)備的能力，進(jìn)而可降低醫(yī)療設(shè)備相關(guān)不良事件的發(fā)生及使用風(fēng)險。

3.2 本研究的局限性及建議

考慮到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床工程工作開展情況差距比較大，因此只針對臨床醫(yī)學(xué)工程管理中最為重要的因素和最基本的情況進(jìn)行了調(diào)查，可能包括影響質(zhì)量水平的間接因果關(guān)系或其他非因果關(guān)系。需要注意的是，本研究調(diào)查結(jié)果的應(yīng)用不應(yīng)受到臨床工程師在醫(yī)療設(shè)備管理中職業(yè)性質(zhì)的影響，比如臨床工程師是否直接雇傭于醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是第三方外包商，因為所有臨床工程師都必須在醫(yī)療護(hù)理環(huán)境中工作。未來的研究建議包括對護(hù)理人員進(jìn)行研究調(diào)查，以評估其對臨床工程師貢獻(xiàn)的看法，在其他人群中驗證調(diào)查工具并收集證據(jù)進(jìn)行分析；其次，本研究沒有調(diào)查三級以下醫(yī)院的臨床工程師，主要是因為多數(shù)三級以下醫(yī)院還不重視臨床工程部門，甚至沒有臨床工程部門，無法進(jìn)行問卷調(diào)查。隨著各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對臨床工程部門重視的提高，將進(jìn)一步擴(kuò)大本研究的調(diào)查范圍，未來可將研究結(jié)論在更大范圍內(nèi)推廣和應(yīng)用。