超微血流成像與超聲造影成像對(duì)慢性腎功能不全患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管的診斷價(jià)值

李曉蕾

天津市北辰醫(yī)院 （天津 300400）

慢性腎功能不全多是由于各種慢性腎臟疾病遷延不愈所致，會(huì)累及多種臟器或組織，早期患者血壓升高，隨著病情進(jìn)展，可發(fā)生全身動(dòng)脈硬化，并引起心、腦等臟器病變，甚至誘發(fā)腦梗死、心肌梗死等臟器疾病[1]。頸動(dòng)脈斑塊是全身動(dòng)脈粥樣硬化形成的窗口，斑塊形成與腦梗死的發(fā)病、進(jìn)展關(guān)系密切；具體機(jī)制為斑塊形成會(huì)導(dǎo)致血管管腔狹窄，供血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端血液缺乏，進(jìn)而誘發(fā)腦梗死。而斑塊內(nèi)新生血管是斑塊發(fā)展和不穩(wěn)定性增加的危險(xiǎn)因素之一[2]，因此，通過檢測(cè)斑塊內(nèi)新生血管的形成，對(duì)預(yù)測(cè)斑塊穩(wěn)定性，評(píng)估腦梗死風(fēng)險(xiǎn)具有重要的臨床意義。超微血流成像（superb microvascular imaging，SMI）是一種新型血流成像技術(shù)，具有高靈敏度、高分辨力、低偽像的特點(diǎn)，可準(zhǔn)確分離血流信號(hào)與周圍組織運(yùn)動(dòng)重疊偽像，有效檢測(cè)低速流動(dòng)的血流信號(hào)[3]。超聲造影成像（contrastenhanced ultrasound，CEUS）通過注射造影劑，可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察斑塊內(nèi)血流分布，時(shí)間分辨力及空間分辨力高?；诖?，本研究探討SMI、CEUS 對(duì)慢性腎功能不全患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年8月我院收治的120例慢性腎功能不全患者，其中男68例，女52例；年齡38～75歲，平均（58.83±5.82）歲；腎功能分期，Ⅱ期85例，Ⅲ期35例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)低回聲或以低回聲為主的混合回聲斑塊，且有多于1個(gè)的斑塊厚度≥2.0 mm；具有完整的臨床診斷資料；無超聲檢查過敏史；對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有甲狀腺功能亢進(jìn)、腦梗死、心肌梗死等疾??；存在超聲造影劑應(yīng)用禁忌證；合并不穩(wěn)定性缺血性心臟病或心功能不全。

1.2 方法

選用東芝Aplio 500型超聲診斷儀，高頻線陣變頻探頭，頻率為4～11 MHz。檢查時(shí)，患者取仰臥位，頭部稍微后仰，保持頸部放松，頭部轉(zhuǎn)向檢查對(duì)側(cè)，充分暴露待檢側(cè)頸部；先行常規(guī)二維超聲檢查，探頭橫向、縱向掃描患者頸總動(dòng)脈及動(dòng)脈分支，觀察及記錄斑塊的回聲、部位、直徑、面積等；隨后開啟SMI 掃查模式，將探頭固定在目標(biāo)斑塊，通常選取動(dòng)脈斑塊最厚的位置，設(shè)置機(jī)械指數(shù)為1.50，深度為3.0～5.0 cm，在SMI 模式下進(jìn)行頸部橫切、縱切掃查，使用灰階模式，于斑塊近心端開始掃描至遠(yuǎn)心端，掃描時(shí)應(yīng)完全覆蓋斑塊與周圍組織，在行縱切掃描時(shí)，詳細(xì)探查及記錄斑塊頂部、基底部等處的血流信號(hào)，觀察斑塊表面是否有潰瘍，并獲取圖像保存，新生血管的診斷標(biāo)準(zhǔn)為斑塊內(nèi)存在短線或條狀高回聲；在SMI 檢查結(jié)束后，采用CEUS 檢查，患者保持平靜呼吸，經(jīng)肘靜脈快速注射2 ml Sono Vue 微泡造影劑（意大利Bracco 公司，批號(hào)181204，規(guī)格59 mg 六氟化硫微泡），隨后立即推注5 ml 0.9%氯化鈉注射液，啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，進(jìn)行頸動(dòng)脈斑塊造影，確保探頭固定，持續(xù)3 min，存儲(chǔ)動(dòng)脈腔內(nèi)出現(xiàn)造影劑前3個(gè)心動(dòng)周期及造影劑注射后15個(gè)心動(dòng)周期的圖像，并實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)分析圖像，觀察是否存在新生血管，即斑塊內(nèi)存在短線或條狀高回聲。

1.3 觀察指標(biāo)

以頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析兩種方法對(duì)新生血管的診斷價(jià)值。新生血管分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[4]。（1）SMI：0級(jí)，斑塊內(nèi)無血流信號(hào)；1級(jí)，斑塊頂部或基底部存在血流信號(hào)；2級(jí)，斑塊頂部、基底部同時(shí)出現(xiàn)血流信號(hào)。（2）CEUS：0級(jí)，斑塊內(nèi)無明顯微氣泡；1級(jí)，斑塊頂部或基底部一層局部有微氣泡出現(xiàn)；2級(jí)，斑塊內(nèi)出現(xiàn)彌漫性微氣泡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采取χ2檢驗(yàn)；一致性采用Kappa分析，Kappa＞0.80為高度一致，＞0.60但≤0.80為中度一致，≥0.40但≤0.60為低度一致，＜0.40為不具有一致性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法對(duì)新生血管的診斷價(jià)值比較

頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)后病理結(jié)果顯示，120例患者244個(gè)斑塊共96個(gè)斑塊發(fā)現(xiàn)新生血管。以頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，SMI對(duì)新生血管的診斷靈敏度為85.42%（82/96），特異度為97.97%（145/148），準(zhǔn)確度為93.03%（227/244）；CEUS對(duì)新生血管的診斷靈敏度為89.58%（86/96），特異度為98.65%（146/148），準(zhǔn)確度為95.08%（232/244）；兩種方法對(duì)新生血管的診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1～2。

表1 SMI 對(duì)新生血管的診斷結(jié)果（個(gè)）

表2 CEUS 對(duì)新生血管的診斷結(jié)果（個(gè)）

2.2 兩種方法對(duì)斑塊內(nèi)新生血管的診斷分級(jí)結(jié)果比較

SMI 與CEUS 對(duì)斑塊內(nèi)新生血管診斷分級(jí)結(jié)果的一致性高（Kappa=0.842），見表3。

表3 兩種方法對(duì)斑塊內(nèi)新生血管的診斷分級(jí)結(jié)果比較（個(gè)）

3 討論

慢性腎功能不全患者由于脂質(zhì)代謝紊亂，物質(zhì)沉積，極易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈狹窄明顯。當(dāng)慢性腎功能不全患者合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成后，頸動(dòng)脈內(nèi)膜異常增厚，血管管腔狹窄，或易損斑塊潰瘍形成，或斑塊脫落阻塞遠(yuǎn)端血管，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致缺血性腦血管病，危及患者生命安全，因此，有效預(yù)測(cè)疾病危險(xiǎn)程度，預(yù)估疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)防治疾病發(fā)生，確保患者生命安全具有重要的意義。斑塊成分為預(yù)測(cè)疾病發(fā)生的主要指標(biāo)。當(dāng)前，臨床根據(jù)斑塊性質(zhì)將其分為穩(wěn)定斑塊及易損斑塊，其中，易損斑塊具有偏心脂質(zhì)核心較大、纖維帽較薄、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)明顯、斑塊出血、新生血管形成、斑塊表面潰瘍形成等特點(diǎn)，上述特點(diǎn)有助于醫(yī)師判斷易損斑塊性質(zhì)。斑塊內(nèi)新生血管形成是預(yù)測(cè)斑塊破裂的獨(dú)立因子，其形成機(jī)制為多種因素作用導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血漿內(nèi)血液成分不斷沉積在血管壁上，并逐漸形成斑塊，導(dǎo)致局部缺氧，此時(shí)為了緩解局部缺氧狀態(tài)，故有大量新生血管形成。新生血管常是由內(nèi)皮細(xì)胞組成，周圍無結(jié)締組織支撐，故大量炎性細(xì)胞、血液成分容易透過新生血管管壁，增加斑塊不穩(wěn)定性[5]，因此，準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)斑塊內(nèi)新生血管形成，對(duì)評(píng)估斑塊易損性具有重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，以頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，SMI 對(duì)新生血管的診斷靈敏度為85.42%，特異度為97.97%，準(zhǔn)確度為93.03%，與CEUS 的89.58%、98.65%、95.08%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；SMI 與CEUS 對(duì)斑塊內(nèi)新生血管診斷分級(jí)結(jié)果的一致性高（Kappa=0.842）。此結(jié)果與楊德斌等[6]及陳顯榮和張曉[7]的研究結(jié)果相似，證實(shí)了SMI 與CEUS 對(duì)慢性腎功能不全患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管均具有較高的診斷價(jià)值。采用CEUS 診斷斑塊內(nèi)新生血管時(shí)，操作無創(chuàng)、可重復(fù)，可實(shí)時(shí)顯像，無造影劑外溢至血管外，并可直觀、動(dòng)態(tài)顯示斑塊內(nèi)新生血管形成過程，但該技術(shù)需要注射造影劑，可能會(huì)誘發(fā)造影劑腎病，加重腎臟負(fù)擔(dān)。SMI 是一種新型的超聲顯像技術(shù)，可清晰顯示組織內(nèi)低速血流信號(hào)，消除背景組織信號(hào)，并可提高極低速血流顯像靈敏度，且SMI技術(shù)無創(chuàng)、重復(fù)性好，無需注射造影劑，適用范圍廣，可有效預(yù)測(cè)斑塊的穩(wěn)定性及新生血管形成[8]。因此，雖然SMI、CEUS 均可有效診斷斑塊內(nèi)新生血管形成，但CEUS 技術(shù)檢查費(fèi)用高、致敏風(fēng)險(xiǎn)高，會(huì)限制其應(yīng)用。

綜上所述，采用SMI 與CEUS 診斷慢性腎功能不全患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管均具有較高的臨床價(jià)值，臨床在應(yīng)用超聲技術(shù)診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管時(shí)，可根據(jù)患者病情、特點(diǎn)，選擇一種安全、有效的超聲模式。