兩種阻斷方式在兇險(xiǎn)性前置胎盤患者中的應(yīng)用比較

常聰

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院產(chǎn)一科 商丘 476100）

剖宮產(chǎn)是臨床處理兇險(xiǎn)性前置胎盤（Pernicious Placenta Previa,PPP）的主要手段，利于胎兒短時(shí)間內(nèi)娩出，但由于PPP 多伴有胎盤植入，極易誘發(fā)產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血，若處理不當(dāng)，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全。因此，采取有效阻斷方式對(duì)于PPP 患者至關(guān)重要。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)是臨床常見的阻斷術(shù)式，可有效防治出血，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是通過注射栓塞劑止血，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)則是通過球囊擴(kuò)張止血[1～2]。兩者止血效果存在一定差異，但具體何種術(shù)式在PPP 患者中應(yīng)用效果更好尚不明確。本研究對(duì)比子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)與腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤患者中應(yīng)用的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取2018 年2 月至2020 年2 月在醫(yī)院就診的68 例PPP 患者作為研究對(duì)象，所有患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》[3]中PPP 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)腹部、超聲、磁共振等檢查確診；凝血功能檢查正常；單胎妊娠，既往存在剖宮產(chǎn)史；產(chǎn)婦均在本院建卡產(chǎn)檢，并進(jìn)行分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥者，如妊娠期高血壓疾病；合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；肝、腎功能檢查異常者；存在惡性腫瘤疾病者。68 例PPP 患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組和B 組，各34例。A 組年齡24～37 歲，平均（29.34±1.67）歲；孕次2～5 次，平均（3.78±0.65）次；確診時(shí)孕周28～39 周，平均（34.16±1.69）周；疾病類型，前置胎盤19 例，低置胎盤15 例。B 組年齡23～36 歲，平均（29.17±1.64）歲；孕次2～5 次，平均（3.73±0.62）次；確診時(shí)孕周27～39 周，平均（33.89±1.65）周；疾病類型，前置胎盤16 例，低置胎盤18 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組術(shù)前完善相關(guān)檢查、術(shù)前6 h禁食禁水，根據(jù)患者情況糾正貧血癥狀，術(shù)前充分備血。A 組采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者在數(shù)字減影血管造影機(jī)（GE 公司，型號(hào)：Innova IGS 530）上取仰臥位，消毒、鋪巾、局麻后，行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，并置管、造影，確認(rèn)子宮動(dòng)脈開口和血供情況后，將導(dǎo)管插置子宮動(dòng)脈；而后在全麻下施行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出后，經(jīng)導(dǎo)管注射明膠海綿顆粒栓塞劑（國(guó)械注準(zhǔn)2019313165）閉塞子宮動(dòng)脈，之后再次造影，確認(rèn)栓塞成功，加壓包扎穿刺點(diǎn)，結(jié)束手術(shù)。B 組采用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)：穿刺及穿刺前操作同A組，穿刺完成后置入8F 鞘管，而后經(jīng)鞘管將球囊置于腹主動(dòng)脈上方、腎動(dòng)脈下方腰椎L3～L4處，并將之固定；之后行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)，待分娩完成后，視患者實(shí)際情況注射生理鹽水充盈球囊阻斷主動(dòng)脈，并止血，待觀察無明顯出血后拔出球囊、鞘管，加壓包扎穿刺點(diǎn)，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)指標(biāo)：記錄并對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間以及照射劑量。（2）出血情況：記錄并對(duì)比兩組術(shù)中出血量[手術(shù)前后止血敷料質(zhì)量之差（1.05 g＝1 ml）+陰道積血+吸引器積血]、術(shù)中輸血量以及術(shù)后24 h 出血量。（3）母嬰不良結(jié)局：對(duì)比兩組新生兒窒息、子宮切除發(fā)生情況。（4）并發(fā)癥：比較兩組穿刺點(diǎn)出血、腹痛、發(fā)熱、腹膜血腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 B 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間短于A 組，且照射劑量少于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

照射劑量（mGy）A 組B 組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中透視時(shí)間（s）34 34 t P 93.84±8.77 86.27±8.63 3.588 0.000 91.37±7.24 82.18±7.07 5.295 0.000 28.53±4.37 24.85±4.32 3.492 0.000

2.2 兩組出血情況對(duì)比 B 組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量以及術(shù)后24 h 出血量均少于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組出血情況對(duì)比（ml，±s）

表2 兩組出血情況對(duì)比（ml，±s）

組別 n 術(shù)中出血量 術(shù)中輸血量 術(shù)后24 h 出血量A 組B 組34 34 t P 976.15±80.36 873.68±79.24 5.294 0.000 632.44±76.34 513.67±74.18 6.506 0.000 1 240.42±81.34 1 092.55±79.37 7.587 0.000

2.3 兩組母嬰不良結(jié)局發(fā)生情況對(duì)比 兩組新生兒窒息發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但B 組子宮切除率低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組母嬰不良結(jié)局發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤，即前置胎盤附著于先前剖宮產(chǎn)瘢痕之上所引發(fā)的惡性事件。PPP 是產(chǎn)科常見并發(fā)癥，具體病因尚不明確，極易誘發(fā)醫(yī)源性早產(chǎn)、大出血、胎位異常等并發(fā)癥，對(duì)母嬰的威脅極大。剖宮產(chǎn)雖是終止PPP 患者妊娠的有效手段，但該術(shù)控制出血的難度較大，嚴(yán)重時(shí)甚至威脅患者生命安全[4]。當(dāng)前，由于剖宮產(chǎn)術(shù)比率的提高以及二孩政策的施行，PPP 在中國(guó)的總體發(fā)病率約為1/533[5]。據(jù)報(bào)道顯示，兇險(xiǎn)性前置胎盤往往并發(fā)胎盤增生，這是一種典型的胎盤疾病，其特征是侵入胎盤絨毛進(jìn)入子宮壁肌層，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，例如嚴(yán)重的產(chǎn)后大出血甚至孕產(chǎn)婦死亡[6～7]。因此，選擇一種有效止血手段進(jìn)行輔助治療顯得尤為重要。深入探索新興有效的治療手段對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤增生的患者意義重大，減少剖宮產(chǎn)術(shù)中的失血量和保持生育能力是治療的關(guān)鍵目標(biāo)。

兇險(xiǎn)性前置胎盤患者產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后大量失血的風(fēng)險(xiǎn)以及胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)增加。這種情況會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥。前置胎盤的危險(xiǎn)因素包括剖宮產(chǎn)史、多產(chǎn)史、高齡產(chǎn)婦、前置胎盤史、既往子宮手術(shù)史和吸煙?；趶?fù)雜的誘因，針對(duì)性地確定兇險(xiǎn)性前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)因素，并確定適當(dāng)?shù)墓芾聿呗砸詰?yīng)對(duì)手術(shù)期間的失血是減少不良妊娠結(jié)局的必要措施。

當(dāng)前，臨床醫(yī)師已經(jīng)進(jìn)行了多種突破性嘗試以盡量減少胎盤異?；颊叩氖а?。1979 年首次報(bào)道了采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) （Uterine Artery Embolisation,UAE）控制產(chǎn)后出血[8]。主要操作方式為在X 射線引導(dǎo)下通過股動(dòng)脈將導(dǎo)管引入子宮動(dòng)脈，從而使栓塞材料阻塞兩條子宮動(dòng)脈。這種手術(shù)被認(rèn)為比動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)侵入性更小，由于骨盆豐富的側(cè)支循環(huán)，動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的失敗率高于50%[9]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的中位成功率為89%，具有良好的臨床效果[10]。對(duì)于前置胎盤和子宮肌瘤患者，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是在術(shù)前計(jì)劃和術(shù)中胎兒娩出后立即進(jìn)行的，然后在CS期間去除胎盤[11]。使用凝膠泡沫顆粒成功栓塞子宮動(dòng)脈后，胎盤排出沒有并發(fā)癥[12]。當(dāng)應(yīng)用于子宮肌瘤手術(shù)時(shí)結(jié)果顯示，子宮血流明顯減少，腫瘤出現(xiàn)缺血，進(jìn)而導(dǎo)致纖維瘤細(xì)胞壞死。與常規(guī)外科手術(shù)相比，UAE 的住院時(shí)間和恢復(fù)期更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低，且主要與栓塞后綜合征相關(guān)[12]。

另一種減少PPP 引起產(chǎn)后出血的方法是腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)（Abdominal Aorta Baloon Block,AABB）。對(duì)于懷疑有胎盤粘連導(dǎo)致圍手術(shù)期大出血的PPP 患者，可以計(jì)劃在CS 之前在腹動(dòng)脈中進(jìn)行預(yù)防性經(jīng)腹動(dòng)脈球囊閉塞，相對(duì)于其他止血方式，該術(shù)具備多重優(yōu)勢(shì)：步驟更為簡(jiǎn)化，操作易上手；所需透視時(shí)間短，胎兒在X 射線下暴露劑量??；能夠有效避免異位供血現(xiàn)象的發(fā)生，提高控制出血效率；通過減少術(shù)中出血量保證手術(shù)操作術(shù)野清晰，降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)[13]。球囊暫時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈在PPP伴胎盤植入產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)中起著極其重要的作用，但與球囊相關(guān)問題值得重視并探討，以不斷改進(jìn)技術(shù)方法，減少或避免并發(fā)癥發(fā)生。隨著彩超、MRI 診斷水平提高以及產(chǎn)科醫(yī)師手術(shù)技能不斷提升、臨床經(jīng)驗(yàn)日漸豐富，對(duì)于完全性前置胎盤并穿透性植入子宮肌層產(chǎn)婦，逐漸傾向于應(yīng)用球囊阻斷技術(shù)輔助剖宮產(chǎn)術(shù)。隨著相關(guān)研究與實(shí)踐的不斷深入，臨床醫(yī)師對(duì)腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的應(yīng)用將更加自如。

總體而言，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)與腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)是剖宮產(chǎn)中較為多見的兩種止血術(shù)式，其中子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)雖止血迅速、有效、安全，但僅阻斷子宮動(dòng)脈，止血失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高[14]。腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)作為新型介入阻斷術(shù)，具有止血效果好、便捷的優(yōu)勢(shì)，在臨床中的應(yīng)用逐漸增多[15]。

本研究結(jié)果顯示，B 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間均較A 組短，且照射劑量較A 組少，表明相較于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)用于PPP 患者中，可縮短手術(shù)時(shí)間及透視時(shí)間。分析其原因在于，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)止血過程中需注射造影劑明確出血部位，同時(shí)栓塞后還需二次造影以確保栓塞全面，增加了手術(shù)的復(fù)雜性，從而使得該術(shù)的手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間較長(zhǎng)，照射劑量較多。而腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)是通過數(shù)字減影血管造影機(jī)定位球囊位置，且是通過注射生理鹽水充盈囊腔阻斷血供達(dá)到止血效果，無須造影，操作簡(jiǎn)便、快捷，從而使得該術(shù)的手術(shù)指標(biāo)更優(yōu)[16～17]。B 組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量以及術(shù)后24 h 出血量均較A 組少，表明相較于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)用于PPP 患者中的止血效果更好。分析其原因在于，相較于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的單一阻斷子宮動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)通過對(duì)腹主動(dòng)脈的阻塞，可對(duì)患者盆腔大部分血液流動(dòng)進(jìn)行抑制，從而更有助于減少患者出血量，進(jìn)而提升止血效果[18～19]。

本研究結(jié)果還顯示，兩組新生兒窒息、并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著性差異，但B 組子宮切除率低于A組，表明相較于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)用于PPP 患者中，可降低患者子宮切除率。分析其原因在于，本研究中子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)均在數(shù)字減影血管造影機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行，手術(shù)視野清晰，減輕了穿刺、止血縫合等操作對(duì)患者子宮的損傷，從而使得兩者的并發(fā)癥和新生兒窒息發(fā)生率均較低。但由于腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的止血效果更好，使得施行該術(shù)患者的子宮切除率更低。

綜上所述，相較于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)用于PPP 患者中，可改善患者手術(shù)情況，增強(qiáng)止血效果，降低子宮切除率。