高血壓性基底節(jié)區(qū)后部腦出血患者應(yīng)用不同入路小骨窗開顱術(shù)治療的臨床研究

楊萬敬

（河南省洛陽市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 洛陽 471002）

高血壓腦出血是常見腦外科急癥，是所有腦出血中最常見的類型之一[1～3]。高血壓動脈硬化所致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血以基底節(jié)區(qū)為高發(fā)部位[4]，屬神經(jīng)科危急重癥，發(fā)病率、致死率、致殘率較高。高血壓性基底節(jié)區(qū)后部腦出血目前臨床主要通過外科手術(shù)的方式，清除患者血腫，緩解出血對患者腦組織造成損傷。傳統(tǒng)顳葉皮層入路開顱手術(shù)能在直視條件下快速清除血腫，改善顱內(nèi)壓迫癥狀，療效較好，但由于外側(cè)裂區(qū)血管較豐富，走行復(fù)雜，經(jīng)顳葉皮層入路創(chuàng)傷較大，患者出血較多[5～6]，故臨床應(yīng)探討合理微創(chuàng)手術(shù)，以減少醫(yī)源性損傷，從而達(dá)到最佳臨床療效。經(jīng)側(cè)裂下Rolandic 點(diǎn)-島葉入路小骨窗開顱是一種基于解剖學(xué)、外科學(xué)的新興手術(shù)入路，該術(shù)式能充分利用島葉與額顳之間的生理間隙完成血腫清除，距離基底節(jié)區(qū)較短，手術(shù)創(chuàng)傷較小，在基底節(jié)區(qū)腦出血治療中應(yīng)用廣泛[7]。本研究分析高血壓性基底節(jié)區(qū)后部腦出血患者應(yīng)用不同入路小骨窗開顱術(shù)治療的效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2018 年5 月至2019 年5 月收治的高血壓性基底節(jié)區(qū)后部腦出血患者84例，隨機(jī)分為研究組和對照組，各42 例。研究組男22 例，女20 例；年齡45～84 歲，平均（64.52±3.41）歲；格拉斯哥昏迷指數(shù)評分（GCS）＞12 分9 例，9～12 分23 例，6～8 分10 例；左側(cè)出血25 例，右側(cè)出血17 例。對照組男23 例，女19 例；年齡46～85歲，平均（64.87±3.65）歲；GCS 評分＞12 分8 例，9～12 分22 例，6～8 分12 例；左側(cè)出血27 例，右側(cè)出血15 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合基底節(jié)區(qū)腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；既往有高血壓病史；為單側(cè)基底節(jié)區(qū)后部血腫；對本研究知情且自愿參與，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他出血或臟器器質(zhì)性病變；GCS 評分3～5 分。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理學(xué)審查批件編號：IRB-ATT-001-23）。

1.2 治療方法 對照組采用經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)治療?；颊哐雠P位，全麻氣管插管，定位顳上或中回后部，切開大腦皮質(zhì)，約2.0 cm，解剖外側(cè)壁后暴露腦葉，于腦葉皮層上作切口，暴露血腫腔，在顯微鏡視野下清除血腫，密閉縫合硬腦膜。微骨瓣開顱者行骨瓣復(fù)位，腦腫脹、腦皮質(zhì)塌陷不顯著者行向上、向前延伸頭皮切口，并去額顳頂大骨瓣以減壓?？p合切口，予抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)措施。研究組采用經(jīng)側(cè)裂下Rolandic 點(diǎn)-島葉入路手術(shù)治療?；颊哐雠P位，全麻氣管插管，頭略偏向健側(cè)30°，首先對外側(cè)裂、側(cè)裂前點(diǎn)、Rolandic 點(diǎn)定位，在顳部耳前部位，斜向后上直切口約8 cm，開顱剪開硬腦膜，暴露外側(cè)裂，解剖Rolandic 點(diǎn)，使島葉中后方充分暴露，再電凝島葉無血管區(qū)，切開1 cm，暴露血腫腔，于顯微鏡下清除液態(tài)與固態(tài)血腫，停止出血后采用止血材料置于腦組織表面止血，留置引流管，縫合切口。予抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)措施。兩組均嚴(yán)密監(jiān)測患者意識狀態(tài)、瞳孔及生命體征變化，術(shù)后4～6 h 行頭顱CT 檢查，予尼莫地平（國藥準(zhǔn)字H20033549）40 ml+生理鹽水10 ml 微量泵入，泵速15 μg/（kg·h），并根據(jù)血壓情況調(diào)整泵速，將血壓維持在150～160/85～95 mm Hg，同時維持患者腦灌注壓，在術(shù)后6～8 h 內(nèi)暫時不予以脫水治療，保持患者呼吸道通暢，必要時盡早采取氣管切開，預(yù)防腦卒中相關(guān)性肺炎。

1.3 臨床療效評估標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）判定[9]，分為良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存、死亡5 個等級，分值為1～5 分?；颊呋謴?fù)至正常社會活動及工作表示“良好”；患者有獨(dú)立生活及自理能力，但無法完成正常社會活動及工作表示“中度殘疾”；患者意識狀態(tài)清醒，但生活無法自理，需要他人照料表示“重度殘疾”；患者意識狀態(tài)喪失，但可自主呼吸、睜眼，肢體反射功能及吞咽功能存在表示“植物生存”；死亡?？傆行?（良好例數(shù)+中度殘疾例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后睜眼時間、術(shù)后24 h 內(nèi)再出血發(fā)生率、術(shù)后24 h 內(nèi)血腫清除率、術(shù)后48 h 內(nèi)腦水腫增加率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；于術(shù)后6 個月比較兩組臨床療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率表示，無序計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間同一時間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時間比較采用配對t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時間、術(shù)后睜眼時間均顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后睜眼時間（h）研究組對照組χ2 P 42 42 133.74±16.57 156.59±20.06 5.691 0.000 310.27±28.64 328.45±24.47 3.128 0.002 6.23±1.74 7.06±1.52 2.328 0.022

2.2 兩組術(shù)后情況比較 研究組術(shù)后24 h 內(nèi)再出血發(fā)生率、術(shù)后48 h 內(nèi)腦水腫增加率低于對照組，術(shù)后24 h 內(nèi)血腫清除率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)后情況比較（±s）

組別 n 術(shù)后24 h 內(nèi)再出血[例（%）]術(shù)后48 h 內(nèi)腦水腫增加率（%）術(shù)后24 內(nèi)血腫清除率（%）研究組對照組t/χ2 P 42 42 0（0.00）4（9.52）4.200 0.040 9.42±0.39 9.76±0.48 3.563 0.001 90.74±4.38 85.26±5.91 4.828 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組臨床療效比較 術(shù)后6 個月，研究組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

腦出血屬于高血壓常見并發(fā)癥，由于出血部位在大腦，故高血壓腦出血具有較高致死率與致殘率，以基底節(jié)區(qū)出血最常見[10]。高血壓腦出血后半小時產(chǎn)生血腫，6 h 后出血現(xiàn)象消失，8 h 后病變腦組織發(fā)生水腫、壞死[11]，因此應(yīng)早期手術(shù)以降低顱內(nèi)壓。經(jīng)側(cè)裂入路及經(jīng)顳葉皮層血腫清除術(shù)是基底節(jié)區(qū)腦出血常用治療手段，該術(shù)式由于術(shù)中方便直視手術(shù)部位，有利于血腫清除，被較多腦外科醫(yī)生使用，但側(cè)裂入路位于寬大側(cè)裂前點(diǎn)，切口較大，術(shù)中易過度牽拉正常組織，干擾手術(shù)視野，無法有效控制出血點(diǎn)，血腫不易完全清除[12]。大腦外側(cè)裂位于額頂葉、顳葉及島葉間的自然蛛網(wǎng)膜間隙，Rolandic 點(diǎn)深面位于腦島中后部位，與基底節(jié)出血部位相對[13]。因此，采用經(jīng)側(cè)裂下Rolandic 點(diǎn)-島葉入路可在手術(shù)中精準(zhǔn)定位，減少腦組織損傷程度，縮短手術(shù)路徑，易于止血。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間、術(shù)后睜眼時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組；研究組術(shù)后6 個月時隨訪，臨床療效明顯優(yōu)于對照組。說明該術(shù)式用于高血壓性基底節(jié)區(qū)后部腦出血患者可促使患者從重度殘疾或植物狀態(tài)轉(zhuǎn)為中度殘疾或良好狀態(tài)，可明顯改善患者預(yù)后。經(jīng)側(cè)裂下Rolandic 點(diǎn)-島葉入路具有損傷更小的優(yōu)勢，這可能是因?yàn)樵撊肼仿窂捷^短，可以根據(jù)患者血腫情況調(diào)整島葉切口范圍，可獲得較好的操作空間，進(jìn)一步提升了血腫清除效果，使患者術(shù)后睜眼時間縮短。同時由于經(jīng)該入路到達(dá)血腫部位距離較短，手術(shù)切口對腦組織損傷較小，有利于縮短手術(shù)時間與降低術(shù)中出血量。

清除血腫是高血壓腦出血手術(shù)的關(guān)鍵所在，可減輕顱內(nèi)高壓狀態(tài)，提升神經(jīng)元損傷后修復(fù)可能性，預(yù)防出血后繼發(fā)病理變化，切斷威脅生命的惡性循環(huán)[14]。分離外側(cè)裂下Rolandic 點(diǎn)具有較強(qiáng)可塑性，術(shù)中可根據(jù)血腫調(diào)節(jié)分離及島葉切開方向，保留足夠操作區(qū)域，便于術(shù)后對癥治療及處理，使得繼發(fā)性腦水腫減輕[15]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后24 h 內(nèi)再出血發(fā)生率、術(shù)后48 h 內(nèi)腦水腫增加率均明顯低于對照組，術(shù)后24 h 內(nèi)血腫清除率明顯高于對照組。表明經(jīng)側(cè)裂下Rolandic 點(diǎn)-島葉入路可減輕高血壓性基底節(jié)區(qū)后部腦出血患者術(shù)后出血及腦水腫，提高術(shù)后血腫清除率。研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，提示經(jīng)側(cè)裂下Rolandic 點(diǎn)-島葉入路可以降低高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這可能是因?yàn)樵撊肼肥中g(shù)對血腫清除效率較高，同時對患者的損傷降到最低，一定程度上降低了術(shù)后再出血的可能，且傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮層入路可能損傷顳上回與顳中回表面的功能區(qū)結(jié)構(gòu)，提升失語、癲癇等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[16～17]。研究組選擇經(jīng)側(cè)裂下Rolandic 點(diǎn)-島葉入路，避免了上述風(fēng)險的發(fā)生，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。綜上所述，采用經(jīng)側(cè)裂下Rolandic 點(diǎn)-島葉入路小骨窗開顱術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)后部腦出血患者，可獲得更好臨床療效，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有助于改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。