鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減在蛛網(wǎng)膜下腔出血圍術(shù)期的應(yīng)用

蘇昊

（河南省駐馬店市泌陽(yáng)縣中醫(yī)院 泌陽(yáng) 463700）

蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage,SAH）患者由于血腦管屏障被破壞、神經(jīng)細(xì)胞凋亡等原因，病死率、致殘率較高。目前，手術(shù)夾閉治療和介入栓塞術(shù)是治療SAH 較為有效的方式，可改善腦部微循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。圍術(shù)期為了減少再出血、改善腦血管痙攣等，可給予鈣離子拮抗劑抑制血管平滑肌細(xì)胞和神經(jīng)元收縮，改善神經(jīng)元；內(nèi)皮素拮抗劑降低圍術(shù)期出血率等。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療后再出血、腦血管痙攣發(fā)生率仍較高[1～2]。因此，需尋求更為有效的臨床治療方案。SAH 歸屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛、中風(fēng)”等疾病范疇。頭痛這一病名源于《素問(wèn)·風(fēng)論》，心、肝、腎諸臟之陰陽(yáng)失調(diào)是發(fā)病內(nèi)因，飲酒飽食、房室勞倦、七情所傷是發(fā)病誘因，風(fēng)、痰、熱、瘀是標(biāo)證之實(shí)邪，氣血虧虛是本虛之證。本病辨證要點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)、上盛下虛，而肝熱血瘀是病機(jī)關(guān)鍵，絡(luò)破血溢是病理特點(diǎn)。因而中醫(yī)認(rèn)為SAH 以肝腎陰虛為本，治療時(shí)應(yīng)以平肝潛陽(yáng)、熄風(fēng)止痙等為原則。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯可鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰潛陽(yáng)，與SAH 治療原則相契合[3]。本研究觀察鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減在SAH 患者圍術(shù)期中應(yīng)用的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2019 年1 月至2020 年6 月收治的76 例SAH 患者臨床資料。將采用常規(guī)治療的38 例患者作為對(duì)照組，常規(guī)治療聯(lián)合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減治療的38 例患者作為研究組。對(duì)照組男16 例，女22 例；年齡42～65 歲，平均（52.33±1.63）歲；Hunt-Hess 分級(jí)[4]：Ⅰ級(jí)20 例，Ⅱ級(jí)14 例，Ⅲ級(jí)4 例。研究組男14 例，女24 例；年齡41～66 歲，平均（52.35±1.65）歲；Hunt-Hess 分級(jí)：Ⅰ級(jí)21 例，Ⅱ級(jí)12 例，Ⅲ級(jí)5 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015》[5]中蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中陰虛風(fēng)動(dòng)證辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥半身不遂、口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，感覺(jué)消退或消失；次癥眩暈耳鳴、手足心熱、咽干口燥；舌質(zhì)紅瘦、苔少，脈細(xì)；經(jīng)頭顱CT、腦脊液、腦血管造影檢查確診；臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性顱內(nèi)出血患者；血常規(guī)、凝血功能異?；颊?；嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)患者；院內(nèi)病死患者。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療。在發(fā)病72 h內(nèi)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞介入治療或行開(kāi)顱顯微夾閉術(shù)預(yù)防再次出血。栓塞介入治療后24 h 內(nèi)，參照《中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015》[5]開(kāi)始實(shí)施以下治療方案。（1）呼吸管理：需絕對(duì)臥床休息，直到病因解除，保持呼吸道通暢，可給予吸氧治療，維持氧飽和度＞94%。（2）血壓、血糖管理：進(jìn)行嚴(yán)格的血壓、血糖管理，收縮壓需＜160 mm Hg，空腹血糖＜10 mmol/L。（3）預(yù)防腦積水：伴第三、四腦室積血的急性腦積水患者可考慮行腦室引流；伴有癥狀的慢性腦積水患者可行臨時(shí)或永久的腦脊液分流術(shù)。（4）降低顱壓：靜滴20%250 ml 甘露醇注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H23020608），每6～8 小時(shí)靜滴1 次，若顱內(nèi)壓仍＞20 mm Hg，可給予止痛、鎮(zhèn)靜治療（如異丙酚、依托咪酯）。（5）鎮(zhèn)靜治療：根據(jù)患者情況給予嗎啡、強(qiáng)痛定等止痛劑治療，煩躁不安者可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，如肌肉注射5 mg 氟哌啶醇注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H43020555），2 次/d，用藥2～7 d。（6）止血處理：靜滴氨甲苯酸注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20163056），0.1～0.3g/次，根據(jù)情況調(diào)整用藥次數(shù)，劑量需＜0.6 g/d，用藥2～3周。（7）預(yù)防腦血管痙攣：給予10 mg 尼莫地平注射液（批準(zhǔn)文號(hào)H20181107），1～2 mg/h 靜脈持續(xù)泵入，1 次/d，連續(xù)治療14 d。（8）抗感染：可根據(jù)痰培養(yǎng)、藥敏結(jié)果使用抗生素預(yù)防感染。研究組栓塞介入治療后24 h 內(nèi)，給予患者常規(guī)治療（方法與對(duì)照組一致），同時(shí)給予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減治療。方劑組成：懷牛膝30 g、生赭石30 g、生龍骨15 g、生牡蠣15 g、生龜板15 g、生杭白芍15 g、玄參15 g、天冬15 g、川楝子6 g、生麥芽6 g、茵陳6 g、甘草4.5 g。心中熱甚者，加生石膏30 g；痰多者，加膽南星6 g；尺脈重按虛者，加熟地黃24 g、凈萸肉1.5 g；大便不實(shí)者，去龜板、赭石，加赤石脂30 g。制備成湯劑200 ml，早晚餐后30 min 各服用100 ml，連續(xù)用藥14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 中醫(yī)證候評(píng)分：治療前、治療14 d后參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]將主癥（半身不遂、口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，感覺(jué)消退或消失）按無(wú)、輕、中、重度分別計(jì)為0、2、4、6 分，次癥（眩暈耳鳴、手足心熱、咽干口燥）按無(wú)、輕、中、重度分別計(jì)為0、1、2、3 分，總分0～33 分，分值越高表示病情越嚴(yán)重。 S-100 鈣結(jié)合蛋白 B（S-100 Calciumbinding Protein B,S-100B）水平：治療前、治療14 d 后，采集患者空腹肘靜脈血3 ml，3 500 r/min離心10 min，取上層清液，酶聯(lián)免疫法檢測(cè)S-100B水平，試劑盒選擇上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司。腦水腫情況：治療前、治療14 d 后采用頭顱CT 評(píng)定并計(jì)算治療前后出血水腫帶體積。計(jì)算公式=π/6×長(zhǎng)軸×寬軸×水腫層面高度（ml）。不良事件：治療期間，記錄患者再出血、腦血管痙攣等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候評(píng)分對(duì)比 治療前，兩組中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療14 d 后，兩組中醫(yī)證候評(píng)分均降低，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組中醫(yī)證候評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表1 兩組中醫(yī)證候評(píng)分對(duì)比（分，±s）

組別 n 治療前 治療后 t P研究組對(duì)照組38 38 129.632 87.524 0.000 0.000 t P 24.88±2.38 24.93±2.41 0.091 0.928 9.88±1.37 13.02±1.49 9.563 0.000

2.2 兩組S-100B 水平對(duì)比 治療前，兩組S-100B水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療14 d后，兩組S-100B 水平均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組S-100B 水平對(duì)比（ng/ml，±s）

表2 兩組S-100B 水平對(duì)比（ng/ml，±s）

組別 n 治療前 治療后 t P研究組對(duì)照組38 38 45.778 31.490 0.000 0.000 t P 2.51±0.32 2.49±0.32 0.272 0.786 0.97±0.19 1.31±0.22 7.210 0.000

2.3 兩組腦水腫情況對(duì)比 治療前，兩組出血水腫帶體積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療14 d 后，兩組出血水腫帶體積均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組出血水腫帶體積對(duì)比（ml，±s）

表3 兩組出血水腫帶體積對(duì)比（ml，±s）

組別 n 治療前 治療后 t P研究組對(duì)照組38 38 34.506 32.908 0.000 0.000 t P 18.10±2.64 17.92±2.58 0.301 0.765 3.08±0.48 3.87±0.52 6.882 0.000

2.4 兩組不良事件發(fā)生情況對(duì)比 研究組不良事件發(fā)生率5.26%（再出血2 例），與對(duì)照組的10.53%（再出血2 例、腦血管痙攣1 例、腦水腫1 例）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.001，P=0.971）。

3 討論

SAH 是危及生命的急性腦血管疾病，臨床治療時(shí)多采用綜合療法，通過(guò)手術(shù)可挽救患者的生命，但可能造成二次神經(jīng)損傷，具有一定的局限性；內(nèi)科保守治療可改善腦部側(cè)肢循環(huán)，緩解腦神經(jīng)功能受損，但具有一定的副作用[8]。因此尋找更為安全有效的治療方法十分必要。

SAH 歸屬于中醫(yī)學(xué)“真頭痛”范疇，多因肝腎陰虧、肝陽(yáng)暴漲、陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)所致，可見(jiàn)該病本在肝腎陰虧，標(biāo)在肝陽(yáng)暴張，治療時(shí)應(yīng)以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)為主，輔以滋陰潛陽(yáng)[9]。本研究結(jié)果顯示，治療14 d 后，研究組中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組，提示SAH 患者采用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減治療可減輕臨床癥狀。分析其原因可能是，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯中懷牛膝活血化瘀、滋補(bǔ)肝腎，生赭石平肝潛陽(yáng)、降逆止血，共為君藥[10]；生龍骨、生牡蠣、生龜板滋陰潛陽(yáng)、平肝安神，共為臣藥，可助君藥平肝潛陽(yáng)；生杭白芍、玄參、天冬、川楝子、茵陳為佐藥，可滋養(yǎng)腎陰、疏達(dá)肝氣；甘草調(diào)和諸藥，與麥芽合用可養(yǎng)胃和中，共為使藥[11]。諸藥合用可鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰潛陽(yáng)。隨癥加減，如心中熱甚者，加生石膏清熱瀉火；痰多者加膽星清火化痰等，辨證施治，以此緩解臨床癥狀。且現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，懷牛膝可消炎鎮(zhèn)痛消腫，擴(kuò)張血管，改善機(jī)體循環(huán)；生赭石具有止血、凝血作用；牡蠣可抗氧化、抗血脂聚集；茵陳可降血脂、促纖溶、降壓等。諸藥聯(lián)合使用，具有止血、改善機(jī)體微循環(huán)的作用，進(jìn)而改善臨床癥狀。

中樞神經(jīng)損傷后會(huì)引發(fā)神經(jīng)組織異常變化，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的星形膠質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)增生。而臨床研究發(fā)現(xiàn)，各種原因造成腦組織損傷時(shí)，S-100B蛋白可以在細(xì)胞內(nèi)外發(fā)揮作用，并在血液和腦脊液中可以測(cè)出[12]。因而血清S-100B 蛋白水平可直接反映腦組織損傷程度，有助于腦血管病的診斷、療效評(píng)估及預(yù)后。SAH 患者腦出血后血液淤積導(dǎo)致血腫，血管受到血腫的刺激可引發(fā)血管痙攣、再出血等，神經(jīng)功能受損，因而觀察S-100B 水平可評(píng)估SAH 患者的治療效果。本研究結(jié)果顯示，治療14 d 后，研究組S-100B 水平低于對(duì)照組，提示SAH 患者采用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減治療可降低S-100B 水平。分析原因可能是鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯擴(kuò)張血管，改善腦缺血再灌注損傷；通過(guò)止血、凝血機(jī)制，改善腦部血流量，提高腦組織耐缺氧能力，減輕腦神經(jīng)損傷，降低S-100B 水平。

SAH 患者血腦管屏障被破壞，神經(jīng)細(xì)胞凋亡導(dǎo)致腦內(nèi)出血，因而觀察患者出血水腫帶的變化情況可體現(xiàn)臨床治療效果。本研究觀察患者出血水腫帶的體積發(fā)現(xiàn)，較常規(guī)治療方案，SAH 患者圍術(shù)期采用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減治療可有效促進(jìn)腦水腫吸收。分析其原因可能是，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯可暫時(shí)性擴(kuò)張血管，降低血脂水平，并通過(guò)保護(hù)血管壁內(nèi)皮細(xì)胞及延緩脂質(zhì)在血管壁的沉積而改善腦部微循環(huán)；同時(shí)可提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)致炎因子吸收，與常規(guī)改善再出血、腦血管痙攣等藥物聯(lián)合運(yùn)用后，可進(jìn)一步改善腦循環(huán)，加速水腫的吸收。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組治療期間不良事件發(fā)生率無(wú)顯著性差異，可見(jiàn)SAH 患者采用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減治療安全性較高。

綜上所述，SAH 患者圍術(shù)期采用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減治療可降低S-100B 水平，減輕臨床癥狀，促進(jìn)腦水腫吸收，且不會(huì)增加藥物副作用。但中藥治療暫無(wú)具體的規(guī)范，一般藥方的調(diào)整多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、患者情況。本研究不同次癥患者用藥不一，未比較不同次癥患者的用藥情況，具有一定的局限性，未來(lái)可進(jìn)一步探討。