住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度下三級綜合性醫(yī)院兒科人才隊伍建設的對策

李 悅 宋宇塵 孫東東 丁 蓉

（1.南京醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 211166；2.南京中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合學院，江蘇 南京 210023）

綜合性醫(yī)院的兒科是一個社會效益大于經濟效益的科室，在學科發(fā)展上，綜合性醫(yī)院的兒科可能在某一亞?？粕嫌幸欢ǖ膬?yōu)勢，但各亞?？频娜姘l(fā)展仍受到明顯的限制。2016年起我國各大醫(yī)學院?；謴蛢嚎票究茖I(yè)招生，根據目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，培養(yǎng)一名合格的兒科醫(yī)師，至少需要8年時間。如何在這段人才仍相對匱乏的時間內建設好一支專業(yè)性高、穩(wěn)定性強的人才梯隊，是目前三級綜合性醫(yī)院兒科亟待解決的問題。

一、兒科人才梯隊建設現狀

以表1中江蘇某醫(yī)學院校為例，2016年起我國各大醫(yī)學院?；謴捅究苾嚎茖I(yè)招生后，近4年兒科專業(yè)招生比例逐年下降，這與其他地區(qū)兒科專業(yè)招生情況結果類似[1-2]。雖然目前各醫(yī)學院校已恢復兒科專業(yè)招生，但從表1數據來看，擴充人才隊伍基數這一措施的效果尚不理想。

表1 江蘇某醫(yī)學院校兒科專業(yè)招生情況

全國推行住培制度以來，進入臨床的住院醫(yī)師必須經過住培基地的3年規(guī)范化培訓。以表2中江蘇省某三級綜合性醫(yī)院為例，近4年，參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的兒科住院醫(yī)師的比例在逐年下降。兒科人才梯隊的建設，高層次的碩士、博士研究生人才必不可少，仍以江蘇省某三級綜合性醫(yī)院為例，兒科碩士、博士研究生人數的相對比例也在下降（表3）。一方面是人才的培養(yǎng)周期長，另一方面是兒科學科“吸引力”不夠，兒科人才梯隊培養(yǎng)的現狀并不樂觀。

表2 江蘇某三級綜合性醫(yī)院參加住培的兒科住院醫(yī)師情況

表3 江蘇某三級綜合性醫(yī)院兒科碩士、博士研究生情況

二、三級綜合性醫(yī)院兒科現存問題

由于兒科具有特殊的社會效益[3-4]，但其經濟效益遠低于成人科室，因此，兒科既是綜合性醫(yī)院必不可少的科室，也是很多醫(yī)院“放任自流”的邊緣科室。不少三級綜合性醫(yī)院的兒科存在以下情況：

1.臨床方面

兒科通常為季節(jié)性的“大門診”，“淡季”和“旺季”病人數浮動大。由于兒童無法準確表達自己病癥，往往由家屬代訴，容易提供錯誤的癥狀及信息，使得兒科門診首診誤診率偏高，這就對醫(yī)生及護士處理病情變化的能力以及獨立的診療思維也提出較高的要求。另外，綜合性醫(yī)院的兒科與成人共用影像學、實驗室檢查設備，在檢查技術人員的經驗以及儀器設備的精度上有所不足。在遇到疑難病例時，由于醫(yī)師執(zhí)業(yè)資質及臨床經驗的問題，部分疾病成人科室的醫(yī)生無法對兒科病人進行會診，綜合性醫(yī)院的縱向資源無法得到充分利用。

2. 教學方面

兒科教學通常以門診帶教、病房查房為主，近幾年較為嚴峻的醫(yī)患關系也導致臨床帶教以講課和解說病史為主，真正能配合教學問診、查體的家長比例較低。兒童就診過程中不能準確表達癥狀、家長緊張焦慮的情緒都導致兒科住院醫(yī)生臨床上存在明顯的畏難情緒。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求掌握的很多亞?？撇∪?，比如兒童內分泌、遺傳代謝性疾病，往往在兒童專科醫(yī)院就診，在三級綜合性醫(yī)院很少遇到，導致住培計劃與實際不符，三級綜合性醫(yī)院兒科住院醫(yī)生專業(yè)知識的培養(yǎng)受到局限。

3. 科研方面

大部分綜合性醫(yī)院兒科的績效有限，很少聘任專職的科研人員。而收集臨床資料還需要通過代理人（家長）來獲得，相比成人科室需要更多的人力來參與科研工作。因此，在本身就很繁重的醫(yī)療工作下很難長期開展科研工作。同時，國家自然科學基金取消了兒科學目錄，新生兒學科被劃分到生殖系統(tǒng)/圍生醫(yī)學，其他兒科亞?？凭粍澐值较鄳膬瓤葡嚓P學科[5]，與成人科室相比，兒科醫(yī)生申請本專業(yè)科研基金難度更大。

三、三級綜合性醫(yī)院兒科人才隊伍建設的對策

中共中央、國務院發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出“大健康觀”“大衛(wèi)生觀”，依據這一理念，三級綜合性醫(yī)院的兒科人才隊伍建設不僅需要扎根本科室，更應該放眼于綜合醫(yī)院內規(guī)范化培訓的兒科人才梯隊建設，要提高兒科醫(yī)師的整體質量。

1. 臨床上制定個體化規(guī)范化培訓方案

對于三級綜合性醫(yī)院兒科規(guī)范化培訓的學員應當分為兩類：一類是基層醫(yī)療單位委派住院醫(yī)師，一類是本科室住院醫(yī)師。前者應提倡“大全科”的格局，重點突出常見病、多發(fā)病的診治，兒童保健以及疾病的初級診療等，而后者應提倡“大全科、小專科”的理念，可分批次至兒童專科醫(yī)院進行規(guī)范化培訓，側重亞專科的發(fā)展。在制定住培方案時，應當充分考慮?？漆t(yī)院兒科與綜合性醫(yī)院兒科的特點與功能定位，考慮到綜合性醫(yī)院規(guī)范化培訓住院醫(yī)師今后的工作崗位，細化專業(yè)培訓和考核方案，分別完善兒科住院醫(yī)師及專科醫(yī)師培訓制度[6]。

綜合性醫(yī)院受到自身條件的限制，兒科住院醫(yī)生在亞?？浦R方面存在一定缺陷，除了強調學科能力的建設，不斷提高臨床醫(yī)生的專業(yè)知識水平以外，也應該清晰認識到進一步拓展兒科醫(yī)生的眼界和見識的必要性與重要性。因此，綜合性醫(yī)院的兒科住培工作更應該積極加強與?？漆t(yī)院的合作，尤其是部分亞?？频膶诮涣?，以獲取更全面的專業(yè)知識，貫徹分層培訓、分類培養(yǎng)的原則[7]。

2.加大綜合性醫(yī)院兒科醫(yī)教研的投入

在目前兒科人才培養(yǎng)周期長的前提下，如何穩(wěn)定現有人才隊伍也是很重要的環(huán)節(jié)，而增加投入、提高兒科規(guī)范化培訓醫(yī)生的積極性則是促進這一環(huán)節(jié)的一項重要措施。雖然近幾年對兒科?？漆t(yī)院的支持力度明顯提高，但對于綜合性醫(yī)院兒科，應該綜合考量兒科的經濟價值和社會效益，兼顧公平的同時，給予必要的政策傾斜。針對兒科學科的特殊性，在就醫(yī)環(huán)境、輔助檢查等方面的建設主要考慮應該從門診便利、人才需求出發(fā)。

為了避免兒科人才流失，必須重視兒科醫(yī)生的職業(yè)生涯規(guī)劃。一是提高兒科學在醫(yī)學領域的學術地位，比如恢復國家自然科學基金申請的兒科目錄，在重大科研立項上給予支持；二是利用三級綜合性醫(yī)院自身優(yōu)勢，與國際先進兒科機構進行學術交流，除了掌握前沿的專業(yè)知識，更重要的是培養(yǎng)兒科醫(yī)師終身學習的習慣與方法[8]；三是在職稱晉升、崗位聘任方面給予一定的政策傾斜等，比如對臨床技術水平過硬的醫(yī)生放寬科研能力要求等，給兒科醫(yī)生更大的發(fā)展空間。

3. 發(fā)揮三級綜合性醫(yī)院區(qū)域帶頭作用

三級綜合性醫(yī)院往往在一個區(qū)域內是醫(yī)療資源配置最優(yōu)單位，對基層醫(yī)療機構的發(fā)展和完善起到帶頭作用，必須帶頭響應國家衛(wèi)健委的分級診療政策，分層次建立兒科人才隊伍。設立三級綜合性醫(yī)院、二級醫(yī)院、基層社區(qū)醫(yī)院兒科的三級人才隊伍的框架結構，在區(qū)域內各個二級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院門診中培養(yǎng)至少1名掌握兒科常見診療知識的醫(yī)師，除了兒科常見病的診療，這些兒科醫(yī)師還需要重點做好危重、疑難疾病的篩選，將有需要的患兒及時轉診至三級醫(yī)院。三級綜合性醫(yī)院利用自身優(yōu)勢可以對區(qū)域內兒科資源進行有效的整合，也有利于信息共享、人才梯隊建設規(guī)劃。

兒科是綜合性醫(yī)院的“窗口”科室，在三級綜合性醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中，兒科的人才梯隊建設不僅體現了醫(yī)療技術水平，也展示了綜合性醫(yī)院的公益核心。綜合性醫(yī)院兒科科室的人才培養(yǎng)，不僅需要立足自身的實際需求，重視人才職業(yè)生涯規(guī)劃以及醫(yī)教研三者的同步發(fā)展，更需要將醫(yī)院所在區(qū)域內所承擔的區(qū)域醫(yī)療中心職能包含在發(fā)展規(guī)劃中，針對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，進行有針對的分層、分級培訓，與兒童?？漆t(yī)院、區(qū)域內的二級醫(yī)院形成資源整合與互補，在建設發(fā)展過程中形成兒科學科優(yōu)勢，發(fā)揮綜合性醫(yī)院兒科人才梯隊建設的示范帶頭作用。