電廠運(yùn)行人員人因失誤機(jī)制及對(duì)策分析

陳紅勝

（中核核電運(yùn)行管理有限公司，浙江 嘉興 314300）

1 核電人因管理的重要性

據(jù)國(guó)家能源局編寫(xiě)的《2020 年中國(guó)核電廠事件匯編》一書(shū)中，對(duì)國(guó)內(nèi)裝料運(yùn)行的49 臺(tái)機(jī)組2020 年發(fā)生的20 起運(yùn)行事件，其涉及人因領(lǐng)域的數(shù)量最多，有9 項(xiàng)，占比33.3%，其次是主控操作領(lǐng)域，有4 項(xiàng)，占比14.8%； 在建機(jī)組14 臺(tái)中，共發(fā)生建造階段事件20起，涉及最多的人因領(lǐng)域有11 項(xiàng)，占比55.0%；涉及其他領(lǐng)域的有9 項(xiàng)。對(duì)美國(guó)NRC（美國(guó)核管會(huì)）監(jiān)管的65 臺(tái)壓水堆商運(yùn)機(jī)組2020 年發(fā)生的68 起運(yùn)行事件分析，涉及“人因相關(guān)因子”數(shù)量最多，有88 項(xiàng)，占比53.0%?？梢?jiàn)，在安全事件中人的因素起到了重要的角色，正如INSAG-4《安全文化》中提到的“核電廠發(fā)生的任何問(wèn)題在某種程度上都來(lái)源于人為的錯(cuò)誤”。

為了在核電站中減少人因失誤，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)商運(yùn)核電廠在15 年里投資了數(shù)億美元，開(kāi)發(fā)了一些用于核電廠人因管理的理念、體系、經(jīng)驗(yàn)以及使用的一系列防人因失誤的工具。最終在核電站的人因績(jī)效上有了顯著的進(jìn)步，并在全世界大多數(shù)核電站廣泛共享與應(yīng)用，對(duì)人因管理的績(jī)效提高起到了非常重要的作用。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)核電廠也在其內(nèi)部管理程序中都明確要求生產(chǎn)一線(xiàn)的員工在日常的工作中，必須使用防人因工具。這對(duì)減少人因失誤，提高機(jī)組安全水平和人員績(jī)效起到了重要作用。

2 人因失誤的概念

所謂人因，簡(jiǎn)言之就是指與人有關(guān)的因素。人是容易犯錯(cuò)誤的，這與人的本性具有不確定性有關(guān)。只是大多數(shù)情況下，錯(cuò)誤產(chǎn)生的后果都比較小或者沒(méi)有，但也有少數(shù)錯(cuò)誤可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。預(yù)防人因事件需要從防止人因失誤開(kāi)始。因人具有思維的傾向性、重復(fù)行為的不一致性、片面看問(wèn)題等固有的、與生俱來(lái)的缺陷。因此人因失誤通常指因人的固有缺陷導(dǎo)致的與管理期望或是績(jī)效不一致的行為，并由此行為產(chǎn)生的結(jié)果超出了預(yù)期的、可接受的界限。

3 人因失誤機(jī)制

3.1 認(rèn)知控制模式

人因失誤的產(chǎn)生主要來(lái)源于人的兩種不同的認(rèn)知控制模式影響，第一種為注意模式，第二種為圖式模式。人的注意力是指人對(duì)于環(huán)境中的多種刺激因素，只對(duì)其中某部分因素產(chǎn)生反映，從而獲得感知經(jīng)驗(yàn)的心理活動(dòng)。而影響注意力的因素是多方面的，主要的有兩個(gè)因素：（1）個(gè)體的動(dòng)機(jī)或需求，在有動(dòng)機(jī)和需求的情況下，會(huì)對(duì)滿(mǎn)足需求的因素特別注意；（2）來(lái)自刺激本身。如刺激的強(qiáng)弱（如聲音大小、光線(xiàn)強(qiáng)弱）、變化快慢（如主控室報(bào)警燈的變化）以及醒目性等，均將特別引起人的注意。

注意模式需要人自覺(jué)地監(jiān)視關(guān)注的因素并對(duì)其產(chǎn)生一定的響應(yīng)。

圖式是指?jìng)€(gè)體在生活、工作中通過(guò)直接或間接的經(jīng)驗(yàn)或是學(xué)習(xí)而獲得的各種經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)、概念等因素，并不斷積累、綜合構(gòu)成的與外在現(xiàn)實(shí)世界相對(duì)應(yīng)的抽象的認(rèn)知結(jié)構(gòu)或知識(shí)結(jié)構(gòu)。當(dāng)個(gè)體遇到外在刺激情景時(shí)，會(huì)使用此架構(gòu)去核對(duì)、了解、認(rèn)識(shí)環(huán)境。與注意模式相比，圖式模式是使用行為的預(yù)先程序化序列。例如，一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的電廠主控室工作人員可以很容易地處理日常的運(yùn)行工作。當(dāng)核電廠主控室出現(xiàn)報(bào)警時(shí)，主控室操縱員頭腦中相應(yīng)的圖式被激活，其會(huì)立即按照日常培訓(xùn)的要求、步驟對(duì)報(bào)警及時(shí)響應(yīng)。

3.2 認(rèn)知規(guī)則

認(rèn)知過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜的心理過(guò)程，它不僅存在兩種控制模式，而且它也受兩種規(guī)則所支配。

第一是“最小出力”，又稱(chēng)“經(jīng)濟(jì)認(rèn)知”原則。該原則認(rèn)為人的認(rèn)知過(guò)程有優(yōu)先選取圖式模式的傾向，因?yàn)樗仁褂米⒁饽Ｊ劫M(fèi)力少，受資源的限制少，人們可以憑借經(jīng)驗(yàn)去處理一些情景。即用曾經(jīng)奏效的老辦法和不恰當(dāng)?shù)囊?guī)程去解決“相似”的新問(wèn)題，此原則也極易導(dǎo)致失敗。這也解釋了人因失誤的發(fā)生與情景環(huán)境有關(guān)的特點(diǎn)。

第二是“賦意后行為”。在認(rèn)知過(guò)程中人往往不遺余力地企圖弄清含糊不清的數(shù)據(jù)意義，人的大腦厭惡信息的混亂，一旦對(duì)于數(shù)據(jù)意義加以或部分地符合頭腦中的判斷后，就會(huì)形成一種觀點(diǎn)去強(qiáng)烈地抗拒新的情景變化，并堅(jiān)持按照這種判斷采取決策行為。在未出現(xiàn)極其具有說(shuō)服力的證據(jù)之前，人本身很難從這種認(rèn)識(shí)觀點(diǎn)中擺脫出來(lái)。這種現(xiàn)象又稱(chēng)為“確認(rèn)偏見(jiàn)”或是“認(rèn)知偏見(jiàn)”，這種“賦意后行為”的認(rèn)知傾向及其難以糾正。

4 典型案例分析

2020 年8 月25 日，國(guó)內(nèi)某電廠現(xiàn)場(chǎng)人員按照計(jì)劃執(zhí)行Y6REN 系統(tǒng)一回路在線(xiàn)過(guò)程中，按照程序要求需要在Y6REN003AR 上通過(guò)Y6REN004TL 關(guān)閉Y6REN104VP，現(xiàn)場(chǎng)人員在核實(shí)工作點(diǎn)時(shí)走錯(cuò)間隔，在Y5REN003AR 上操作Y5REN004TL，導(dǎo)致Y5REN104 VP 非預(yù)期關(guān)閉，5 號(hào)機(jī)組出現(xiàn)硼表流量低報(bào)警（5REN055KA2），核實(shí)無(wú)異常后重新投運(yùn)5 號(hào)機(jī)組硼表，期間機(jī)組記錄隨機(jī)I02（REN1）。

從事件報(bào)告中分析出人因失誤的原因，現(xiàn)場(chǎng)操作員A 在看到標(biāo)牌左下角是004TL 時(shí)，同時(shí)核對(duì)標(biāo)牌設(shè)備編碼是104VP，誤以為已經(jīng)找到要操作的設(shè)備，現(xiàn)場(chǎng)操作員A 進(jìn)行自唱票，但只唱了文件包中五字碼104VP 和004TL，監(jiān) 護(hù) 人B 也 只 核 實(shí) 了104VP 和004TL 的一致性，在監(jiān)護(hù)人B 的同意下，現(xiàn)場(chǎng)操作員A關(guān)閉了Y5REN104VP，人因失誤發(fā)生；進(jìn)一步查找原因發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)場(chǎng)操作員A 和B 在執(zhí)行此文件的前一天即8 月24 日已經(jīng)執(zhí)行了此文件的部分內(nèi)容，加之執(zhí)行此文件包所在房間區(qū)域劑量較高及慣性思維，執(zhí)行人仍將注意力放在查找設(shè)備的位置上，未注意識(shí)別走錯(cuò)間隔的風(fēng)險(xiǎn)。且在執(zhí)行文件時(shí)，雖然知道防人因失誤工具“自檢”和“監(jiān)護(hù)”的使用方法，由于存在明顯的相互依賴(lài)的心理，都以為對(duì)方會(huì)為自己把一道關(guān)，相信對(duì)方的判斷而放松了警惕。最終，突破了層層屏障！

從上面事件報(bào)告的原因分析中可以看出，由于外部環(huán)境的影響，如輻射、高溫、空間限制、照明、心理壓力、程序使用煩瑣等因素，使得人的注意力不夠集中以及急于完成任務(wù)的心理，人很容易受到“最小出力”的認(rèn)知規(guī)則支配。如事件中，執(zhí)行的人員未完整地使用防人因失誤工具“自檢”和“監(jiān)護(hù)”，而是簡(jiǎn)化了工具的使用步驟，只唱了設(shè)備編號(hào)的后五位即認(rèn)為可以找到正確的設(shè)備。在人員對(duì)執(zhí)行的文件比較熟悉時(shí)，文件的內(nèi)容自然或無(wú)意識(shí)的存入了大腦記憶中，事件中需要操作的設(shè)備編碼Y6REN004TL 和Y6REN104VP，當(dāng)執(zhí)行人遇到與外界相似的情景時(shí) （如Y5REN004TL 和Y5REN104VP，且兩個(gè)機(jī)組的設(shè)備所在位置相近，控制柜大小、顏色均相同），人就很容易使用大腦中已有的記憶、知識(shí)、意識(shí)和概念去核對(duì)、了解、認(rèn)識(shí)環(huán)境，少費(fèi)力地并快速地進(jìn)行相似性匹配，一旦高度匹配時(shí)人就容易做出行為輸出，即使用“圖式”的認(rèn)知控制模式。所以，受到“最小出力”的認(rèn)知規(guī)則和“圖式”模式的支配，事件中執(zhí)行人員在核對(duì)設(shè)備編碼時(shí)，只是核對(duì)了后五位碼的情況下即認(rèn)為是所需要操作的設(shè)備，最終造成在錯(cuò)誤的機(jī)組上操作了相似編號(hào)的設(shè)備而引發(fā)人因失誤事件。

5 針對(duì)人因事件的預(yù)防措施

造成人因失誤的具體原因是多方面、 多維度的，既有客觀因素，也有主觀因素，不能一概而論。目前主要從其觸發(fā)事件的行為、不完善的屏障、失誤先兆和潛在的組織缺陷等方面著手預(yù)防，以減少人因事件的發(fā)生。以下主要從這幾個(gè)方面淺談運(yùn)行部門(mén)主要的預(yù)防手段。

5.1 完善屏障

5.1.1 設(shè)置實(shí)體屏障

對(duì)于搞錯(cuò)工作對(duì)象導(dǎo)致的誤操作，可以設(shè)置防止走錯(cuò)間隔的實(shí)體防護(hù)，包括設(shè)置防走錯(cuò)機(jī)組間隔語(yǔ)音提示系統(tǒng)。大修期間設(shè)置機(jī)組運(yùn)行和機(jī)組大修提示牌，并對(duì)大修機(jī)組通往運(yùn)行機(jī)組的通道進(jìn)行封閉。廠房、控制柜、工作文件、隔離操作單和操作牌等進(jìn)行顏色區(qū)分，現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)關(guān)柜粘貼警示標(biāo)語(yǔ)，現(xiàn)場(chǎng)安排保安值守，工作時(shí)佩戴機(jī)組袖章等。對(duì)于誤操作容易導(dǎo)致停機(jī)停堆的設(shè)備上，粘貼提示說(shuō)明，提醒操作人員誤操作后有引發(fā)停機(jī)停堆的風(fēng)險(xiǎn)，以提高人員的注意力。不輕易挑戰(zhàn)設(shè)備之間的連鎖等。

5.1.2 強(qiáng)化行政屏障

（1）防人因失誤工具的使用和培訓(xùn)。實(shí)踐表明，防人因失誤的行為訓(xùn)練可以有效預(yù)防人因失誤及減少人因失誤概率，也是目前國(guó)內(nèi)外最有效預(yù)防人因失誤的手段之一。目前國(guó)內(nèi)核電廠都已經(jīng)建設(shè)或準(zhǔn)備建設(shè)人因?qū)嶒?yàn)室，用于防人因失誤訓(xùn)練，為學(xué)員從課堂到具體工作崗位提供了一個(gè)良好的過(guò)渡，幫助學(xué)員更好掌握和使用防人因失誤工具。在日常工作中，靈活運(yùn)用防人因失誤工具并且加強(qiáng)培訓(xùn)和考核，有效地預(yù)防了人因事件的發(fā)生。

（2）加強(qiáng)人員的基本功培訓(xùn)。人員的基本功涉及多個(gè)方面，包括對(duì)現(xiàn)場(chǎng)系統(tǒng)和設(shè)備及其相互關(guān)系的認(rèn)識(shí)與掌握，對(duì)于電廠狀態(tài)的了解，作業(yè)任務(wù)內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，對(duì)于核安全、輻射安全、工業(yè)安全的認(rèn)識(shí)等等。電廠人員基本功的培養(yǎng)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，人員的培養(yǎng)需要一個(gè)完整的培訓(xùn)體系，包括培訓(xùn)計(jì)劃的制定，培訓(xùn)教材的編制、教員的培養(yǎng)、培訓(xùn)效果的評(píng)估、理論和現(xiàn)場(chǎng)的培訓(xùn)等等，對(duì)于容易誤操作的設(shè)備，需組織人員進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。

（3）加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)反饋的學(xué)習(xí)，特別是人因事件的學(xué)習(xí)。防止事件的發(fā)生通常有提前預(yù)防和事后糾正這兩種方式。事后糾正就是從已經(jīng)發(fā)生的事件中，分析導(dǎo)致事件發(fā)生的根本原因，從中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防止在以后類(lèi)似的工作中重復(fù)發(fā)生同樣的事件。加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)反饋的學(xué)習(xí)，特別是人因事件的學(xué)習(xí)是電廠日常工作的一個(gè)重要方面。

（4）識(shí)別人因失誤先兆。持續(xù)開(kāi)展防人因失誤陷阱的查找活動(dòng)。近些年電廠在組織各部門(mén)開(kāi)展人因失誤陷阱的查找活動(dòng)，深挖生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的工作環(huán)境、設(shè)備標(biāo)識(shí)、 設(shè)備布置等方面的因素。僅統(tǒng)計(jì)2019 至2020年兩年的時(shí)間，某生產(chǎn)一線(xiàn)部門(mén)查找人因陷阱多達(dá)900 余條，有效的識(shí)別了人因失誤先兆，并對(duì)這些失誤先兆進(jìn)行了及時(shí)糾正，減少了人因失誤的風(fēng)險(xiǎn)。

5.2 強(qiáng)化監(jiān)督，充分利用績(jī)效促使人員行為規(guī)范，構(gòu)建運(yùn)行高風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督體系

高風(fēng)險(xiǎn)操作項(xiàng)目是很容易發(fā)生人因失誤事件的，因此，除了事前加強(qiáng)培訓(xùn)和演練外，在項(xiàng)目的執(zhí)行中還需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、監(jiān)督。如在大修期間機(jī)組關(guān)鍵重大操作運(yùn)行處領(lǐng)導(dǎo)的旁站監(jiān)督，常規(guī)島、電氣等高風(fēng)險(xiǎn)操作增加技術(shù)科專(zhuān)工的監(jiān)護(hù)而形成雙重監(jiān)護(hù)等措施。

5.3 其他

預(yù)防人因失誤，不僅僅是以上幾個(gè)具體的方面，還可以從自我評(píng)估、管理巡視和行為觀察指導(dǎo)、同行對(duì)標(biāo)和對(duì)一些指標(biāo)的趨勢(shì)分析，以達(dá)到減少人因失誤、提升人員績(jī)效和安全的表現(xiàn)，提高機(jī)組安全水平。

5.4 建議

鑒于在核電站均發(fā)生過(guò)主控執(zhí)行下達(dá)的計(jì)劃任務(wù)時(shí)，出現(xiàn)執(zhí)行錯(cuò)誤程序的人因失誤事件。此情況一方面由于程序生效后，未及時(shí)更新主控及現(xiàn)場(chǎng)的紙質(zhì)程序?qū)е拢?另一方面由于某些程序的九字碼十分相似，甚至僅有一位數(shù)字的區(qū)別，造成主控人員拿錯(cuò)程序而出現(xiàn)人因事件。目前電廠程序的生效流程為電子流程，在軟件中電子版流程走完后，由相關(guān)人員復(fù)印好程序后再配送到主控和現(xiàn)場(chǎng)。主控執(zhí)行計(jì)劃任務(wù)時(shí)，操縱員在相應(yīng)的文件架上找出對(duì)應(yīng)文件。由于文件架上文件數(shù)量多且受限于空間，文件放置緊密，致使人員容易拿錯(cuò)文件。雖然電廠采取了管理手段避免再次出現(xiàn)人因失誤，但管理手段的各環(huán)節(jié)需要人員全程參加，必定增加工作量和人為不確定性。為避免此情況重復(fù)發(fā)生，可以由主控人員在執(zhí)行計(jì)劃任務(wù)時(shí)，通過(guò)辦公電腦直接點(diǎn)擊其計(jì)劃中的文件四段碼，此文件四段碼后臺(tái)已經(jīng)鏈接好對(duì)應(yīng)的文件且是最新版本并對(duì)其進(jìn)行打印后執(zhí)行。一方面可避免主控人員拿錯(cuò)程序，另一方面保證了執(zhí)行的試驗(yàn)文件為最新版本，再者白班人員無(wú)需在文件電子流程走完后及時(shí)更新現(xiàn)場(chǎng)的文件，而只需要在一定的時(shí)間段內(nèi)，將現(xiàn)場(chǎng)文件更新即可，其時(shí)限性可適當(dāng)延長(zhǎng)。

6 結(jié)語(yǔ)

人因失誤造成的事件對(duì)機(jī)組的影響是不可估量的，也是最難控制的。從我國(guó)以及世界其他核電廠發(fā)生的運(yùn)行事件來(lái)看，半數(shù)以上是由人因失誤為根本原因而引起的，因此，努力減少人因事件的發(fā)生對(duì)提高機(jī)組安全運(yùn)行水平有著重要作用。然而，人因失誤的預(yù)防是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，需要不斷改進(jìn)、完善，并投入大量的精力。

了解人的認(rèn)知模式、認(rèn)知規(guī)則以及人因失誤的特點(diǎn)，有針對(duì)性地采取預(yù)防措施，以減少產(chǎn)生失誤的薄弱環(huán)節(jié)，完善人因失誤屏障、改善組織存在的潛在缺陷有著積極作用。