北京某三甲醫(yī)院醫(yī)?；痣p層PDCA閉環(huán)管理實踐與探索

■ 陳 穎 王 洋 黃慧英 王 峰 張朦朦 薛 穎 侯曉彤

在《醫(yī)療保險基金使用監(jiān)督管理條例》正式施行、醫(yī)保政策更迭加速、新型藥品和耗材及診療技術(shù)層出不窮的形勢下，醫(yī)院目前正面臨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢和醫(yī)院醫(yī)保管理精細(xì)化水平不足的雙重考驗[1]。醫(yī)院醫(yī)療保險管理辦公室肩負(fù)規(guī)范臨床診療行為、保障醫(yī)?；鸷侠硎褂眉熬S護(hù)患者利益的多方職責(zé)，如何提高管理水平及效率，實現(xiàn)“醫(yī)、保、患”三方權(quán)益共贏[2]，發(fā)揮優(yōu)質(zhì)的社會效能，是醫(yī)院的現(xiàn)實責(zé)任和歷史使命。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院（以下稱“北京安貞醫(yī)院”）在努力改進(jìn)醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞣椒ú⑷〉贸醪匠尚Ш?，不可避免地遇到了“進(jìn)步瓶頸”。醫(yī)院面對“進(jìn)步瓶頸”，經(jīng)過具體分析和研究，考慮在管理工具、管理人員、管理路徑及管理理念方面存在改進(jìn)空間，故在2021年設(shè)計并實施了雙層PDCA閉環(huán)式管理，希望可以延緩及縮小“進(jìn)步瓶頸”，取得更佳的管理成效。

1 雙層PDCA閉環(huán)式管理基礎(chǔ)與創(chuàng)新

1.1 理論基礎(chǔ)

1.1.1 社會學(xué)原理。推動社會向前發(fā)展有兩個輪子：一個是科學(xué)技術(shù)，一個是科學(xué)管理[3]。醫(yī)院醫(yī)保基金管理工作本身就處于管理學(xué)、法學(xué)、信息學(xué)和醫(yī)藥學(xué)的交叉點，是符合時代發(fā)展趨勢的復(fù)合型業(yè)務(wù)群。北京安貞醫(yī)院根據(jù)部門人員的專業(yè)背景及特長確定工作內(nèi)容，搭建協(xié)作機制，建立起行政管理與技術(shù)服務(wù)“兩手都要抓、兩手都要硬”的雙層管理體系。

1.1.2 管理學(xué)原理。PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理的科學(xué)程序，它將質(zhì)量管理分為4個階段，即Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Act(處理)，然后將未解決的留待下一循環(huán)去解決，周而復(fù)始，實現(xiàn)管理成效的螺旋式上升?；谠摾碚摚t(yī)院將醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髋cPDCA循環(huán)的要點逐一對應(yīng)，設(shè)計出與醫(yī)院實際情況相適應(yīng)、與醫(yī)院所處的不同發(fā)展階段相適應(yīng)、與醫(yī)院所處的外部環(huán)境相適應(yīng)[4]的管理方案。

1.2 創(chuàng)新元素

1.2.1 雙層制空間布局。北京安貞醫(yī)院依托信息技術(shù)及醫(yī)藥知識，建立以“面向臨床的技術(shù)輸出”為義務(wù)的技術(shù)內(nèi)環(huán)；利用管理學(xué)及法學(xué)知識，建立以“覆蓋全院的規(guī)則維護(hù)”為責(zé)任的管理外環(huán)；在醫(yī)院內(nèi)部的“小空間”（臨床科室）與“大空間”（全院部門）兩個維度嘗試管理工具與管理人員的優(yōu)化。

1.2.2 閉環(huán)式時間導(dǎo)向。醫(yī)院將技術(shù)內(nèi)環(huán)與管理外環(huán)的各個關(guān)鍵節(jié)點按時間順序匹配入PDCA循環(huán)的各個要點，建立起兩個完整的閉環(huán)管理路徑；在行政管理與技術(shù)服務(wù)兩個層面建立以“事前配置-事中監(jiān)控-事后分析”為時間導(dǎo)向的全流程式管理模式，探索管理路徑與管理理念的優(yōu)化。

2 雙層PDCA閉環(huán)式管理設(shè)計與實施

2.1 技術(shù)內(nèi)環(huán)

2.1.1 Plan（減少拒付）。在醫(yī)保基金支付占據(jù)醫(yī)院收入絕大部分且仍在逐年提升的當(dāng)下，增強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保意識、提高醫(yī)保技能、減少醫(yī)保拒付帶給醫(yī)院的經(jīng)濟損失，是本環(huán)節(jié)的目標(biāo)。

2.1.2 Do（指導(dǎo)與攔截）。通過分析既往的拒付情況得出結(jié)論，即醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生拒付的絕大部分原因為醫(yī)保意識淡薄或醫(yī)保技能缺失，由此醫(yī)院制定出指導(dǎo)方案：針對前者，通過將藥品、耗材及診療項目的醫(yī)保限制條件歸納舉例，向醫(yī)務(wù)人員講解基本醫(yī)療保險的“保基本”屬性，再將醫(yī)保適應(yīng)癥比擬為“合同條款”，將拒付比擬為“醫(yī)方違約”，便于醫(yī)務(wù)人員理解醫(yī)保適應(yīng)癥的法學(xué)意義，從而提高醫(yī)保意識；針對后者，利用數(shù)學(xué)中的“交集”和“子集”原理，使醫(yī)務(wù)人員明白醫(yī)保適應(yīng)癥是藥品說明書（或耗材注冊證）、物價收費規(guī)定及醫(yī)保限制條件的交集，輔以重申診斷及病程記錄的要點，提高他們的醫(yī)保技能。

因工作繁忙、人員流動性大及政策更迭頻繁造成的醫(yī)保技能無法實時更新是大型醫(yī)院醫(yī)保管理的難點。首先，醫(yī)院融合信息技術(shù)手段及醫(yī)藥學(xué)知識，充分研讀醫(yī)保政策，總結(jié)出成熟的醫(yī)保適應(yīng)癥納入醫(yī)囑錄入系統(tǒng)用以提醒；然后，在醫(yī)囑軟件中開發(fā)醫(yī)保智能控費系統(tǒng)，設(shè)置合規(guī)的診斷及病程關(guān)鍵字，在醫(yī)囑開具環(huán)節(jié)提醒醫(yī)務(wù)人員重新審視醫(yī)保適應(yīng)癥；同時，醫(yī)院完善出院審核系統(tǒng)，一方面督促醫(yī)生自審可疑項目，一方面將不符合醫(yī)保適應(yīng)癥的高值耗材及診療項目在出院前予以攔截，確認(rèn)無誤后方許可患者結(jié)算。通過層層把關(guān)，醫(yī)務(wù)人員對待醫(yī)保項目的態(tài)度也更加審慎。

2.1.3 Check（拒付分析）。拒付雖屬不幸，但卻是檢查前述措施有效性的最快手段，也是獲知醫(yī)保政策及掌握上級醫(yī)保審查重點的絕佳窗口。因此，珍惜每筆拒付是明智之舉。工作中，醫(yī)院既分析拒付的產(chǎn)生原因，是指導(dǎo)缺失、認(rèn)知偏差還是信息錯誤，也分析拒付產(chǎn)生的人員，是科室普遍問題、個人重復(fù)出現(xiàn)還是個人偶然失誤，從而指導(dǎo)后續(xù)處理。

2.1.4 Act（實施修正）。根據(jù)拒付分析的結(jié)論，有針對性地實施修正，如增加政策宣教、強化技能培訓(xùn)、修改提示語句、完善系統(tǒng)攔截等。本著“人力與計算機同防”的方案優(yōu)化管理工具、“醫(yī)學(xué)與信息學(xué)并用”的策略配置管理人員，規(guī)避本次循環(huán)的大部分拒付，并將未能完成的留待下一個循環(huán)做出計劃，以期逐漸減少拒付。

2.2 管理外環(huán)

2.2.1 Plan（杜絕違規(guī)）。在醫(yī)?；饛膰?yán)監(jiān)管及參保人維權(quán)意識大幅提升的形勢下，通過規(guī)范診療行為保障醫(yī)?；鸷侠硎褂?、避免醫(yī)患經(jīng)濟糾紛是本環(huán)節(jié)的目標(biāo)。

2.2.2 Do（宣教與監(jiān)管）。通過觀察，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員普遍存在對醫(yī)保政策相關(guān)的新聞敏感性低的問題，原因可能與工作繁忙及學(xué)術(shù)偏好有關(guān)。為了讓醫(yī)務(wù)人員及時跟上醫(yī)保相關(guān)規(guī)章制度的變化，醫(yī)院專門召開全院大會，邀請上級醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)對《醫(yī)療保險基金使用監(jiān)督管理條例》進(jìn)行細(xì)節(jié)解讀及案例分析，并布置科室自學(xué)確保宣教到位。日常工作中，利用醫(yī)保專管員微信群及時發(fā)送醫(yī)保違規(guī)案例及常見誤區(qū)，深入科室講課，提醒醫(yī)務(wù)人員避免欺詐騙保行為，鼓勵對可疑的欺詐騙保就醫(yī)者進(jìn)行上報。此外，反復(fù)向臨床強調(diào)自費協(xié)議書的重要性、與醫(yī)務(wù)人員探討協(xié)議書的措辭及溝通技巧，為避免醫(yī)患之間的經(jīng)濟糾紛做出努力。

監(jiān)管之道，制度先行。目前已實施的醫(yī)保醫(yī)師制度體現(xiàn)的是醫(yī)保監(jiān)管從醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)師個人,以約束醫(yī)師的“醫(yī)保處方權(quán)”為主要管理手段,促使醫(yī)師規(guī)范診療行為[5]。醫(yī)院根據(jù)該項制度內(nèi)容，制定公布了我院《醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理實施辦法》及《醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理規(guī)定》，以利開展監(jiān)管。日常工作中，深入臨床及醫(yī)技科室檢查醫(yī)?；鸷弦?guī)使用情況，對已出現(xiàn)拒付及自查發(fā)現(xiàn)的項目限期整改并按期復(fù)查。此外，通過定期調(diào)取藥品、耗材及診療項目的數(shù)據(jù)，自查違規(guī)傾向并反饋臨床，做到防患于未然。

2.2.3 Check（以檢促建）。與拒付一樣，醫(yī)院珍視上級醫(yī)保部門開展的歷次檢查機會，將所見問題作為改進(jìn)醫(yī)保工作的靶點和契機。針對檢查提出的問題，本著服務(wù)臨床工作和管理診療行為的雙重原則，征求臨床意見及需求，聯(lián)合藥事、物價、醫(yī)工、信息、醫(yī)務(wù)、財務(wù)等多部門共商解決方案，將大部分問題分化瓦解，取得了以檢查促建設(shè)的良好預(yù)期。

2.2.4 Act（落實整改）。對于產(chǎn)生拒付、開展違規(guī)診療的責(zé)任人予以誡勉談話、經(jīng)濟處罰或行政處罰，對科室予以績效減分，對科室領(lǐng)導(dǎo)予以告知及限期整改。對于自查、拒付和外來檢查中發(fā)現(xiàn)的問題落實整改并再次宣教。對于暫時不能完成的部分留待下一循環(huán)解決，逐漸減少問題的數(shù)量及嚴(yán)重程度。

3 雙層PDCA閉環(huán)式管理效果與分析

由于雙層PDCA閉環(huán)式管理模式始于2021年6月，醫(yī)院按醫(yī)保拒付的費用發(fā)生日期，將拒付數(shù)據(jù)分為2021年上半年和2021年下半年分別計算；考慮到上級醫(yī)保下發(fā)的拒付數(shù)據(jù)間隔不等，采用月均拒付金額及月均拒付責(zé)任人數(shù)量作為統(tǒng)計點。

3.1 拒付金額

結(jié)果顯示，2021年下半年與上半年相比，藥品月均拒付金額降低了91.18%、耗材月均拒付金額降低了81.39%、診療項目月均拒付金額降低了69.29%，均有非常明顯的效果（表1）。對于顯效程度的差別，分析結(jié)果顯示：藥品常由醫(yī)師獨立開具，醫(yī)保適應(yīng)癥明確易學(xué)，故而顯效最著；耗材可由手術(shù)室代為開具，且需參考物價政策而模糊難控，故而顯效稍遜；診療項目則因種類繁多難以掌握，且本年度經(jīng)歷兩次醫(yī)改而變化較大，顯效程度最小。

表1 醫(yī)院2021年拒付金額統(tǒng)計

3.2 拒付責(zé)任人

結(jié)果顯示，2021年下半年與上半年相比，月均拒付責(zé)任人數(shù)量降低了56.59%，人均拒付金額降低了85.37%，政策知曉率提高了67%。提示經(jīng)過政策宣教、技術(shù)指導(dǎo)、系統(tǒng)提醒、設(shè)置攔截、出院審核及懲罰誡勉等多個環(huán)節(jié)的努力，全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保意識及醫(yī)保技能大幅提高，個人及醫(yī)院的經(jīng)濟損失大幅下降，拒付責(zé)任人因認(rèn)識程度提高而再次發(fā)生拒付的風(fēng)險也大大降低。

4 雙層PDCA閉環(huán)式管理優(yōu)勢與展望

4.1 管理工具選取得當(dāng)

既往經(jīng)驗表明，單純使用行政管理，縱使勤于宣教、疲于監(jiān)管、嚴(yán)于懲戒，總是較快地遭遇“進(jìn)步瓶頸”且難以突破。究其原因，與醫(yī)院醫(yī)保工作面臨的對象專業(yè)性過強及人員流動性大密切相關(guān)。針對此問題，醫(yī)院在醫(yī)囑系統(tǒng)中增設(shè)醫(yī)保智能控費系統(tǒng)，將信息技術(shù)與醫(yī)藥知識結(jié)合起來作為工具，不僅跨越了專業(yè)鴻溝，也在軟件與醫(yī)務(wù)人員的“無差別對話”中，覆蓋了人員流動性過大造成的管理盲區(qū)，通過發(fā)揮信息系統(tǒng)支撐和高效保障作用[6]做到了硬核指導(dǎo)。

4.2 管理人員配置合理

多年以來，醫(yī)療行業(yè)的行政管理工作常常遭遇“外行管理內(nèi)行”的質(zhì)疑，影響管理效力。為了改變醫(yī)務(wù)人員這一思維定勢，醫(yī)院設(shè)立了由臨床醫(yī)師+信息學(xué)人才+管理型人才組成的管理小組，要求組員學(xué)習(xí)一定的法律知識，并鼓勵組員之間相互學(xué)習(xí)。經(jīng)過一段時間的融合，在對醫(yī)務(wù)人員提供專業(yè)輔導(dǎo)的過程中大大增強了管理自信，提升了管理品質(zhì)，對團隊實力及個人成長均起到了促進(jìn)作用，使醫(yī)保工作走向良性循環(huán)。

4.3 管理路徑設(shè)計精巧

從前，醫(yī)院在拒付及違規(guī)行為的處理上重視懲罰及告誡，但常在一些復(fù)雜問題上遭遇死結(jié)，原因為管理路徑欠缺完整與清晰。現(xiàn)在，醫(yī)院利用PDCA循環(huán)模式，將反思與預(yù)防提至關(guān)鍵位置，通過完整的“閉環(huán)式”路徑實現(xiàn)管理效果的螺旋式上升；而“雙層”路徑，也將行政管理與技術(shù)服務(wù)兩組業(yè)務(wù)各自清晰成環(huán)，便于工作分工及人才培養(yǎng)，使醫(yī)保工作盡享時代福祉及人才紅利。

4.4 管理理念塑造成熟

醫(yī)保工作的通用法寶之一即經(jīng)濟懲罰。這是一個起效迅速且效力持久的方法，但卻無法回避由此引發(fā)的對立情緒給醫(yī)療工作大局帶來的傷害。通過借鑒中國傳統(tǒng)的“先禮后兵”的管理理念，通過事前充分的宣教與指導(dǎo)，事中精準(zhǔn)地提醒與攔截，將醫(yī)藥學(xué)知識、信息學(xué)技術(shù)、管理學(xué)經(jīng)驗及法學(xué)領(lǐng)悟奉獻(xiàn)給醫(yī)務(wù)人員，傳遞出真誠服務(wù)臨床的意識，在得到廣泛的信服之后再實施懲罰，取得了更佳效果。

在醫(yī)療改革進(jìn)入深水區(qū)、醫(yī)保基金從嚴(yán)監(jiān)管及民眾法制水平普遍提升形勢下的醫(yī)保工作，不僅遇到了前所未有的挑戰(zhàn)，也迎來了不可多得的機遇。完善醫(yī)保管理體系、加強醫(yī)保管理信息化和數(shù)字化建設(shè)，共同推進(jìn)醫(yī)保管理工作的發(fā)展[7]，是我們的不竭動力；以醫(yī)保與醫(yī)院紐帶的配合推動中國醫(yī)療保障制度更高質(zhì)量發(fā)展、不斷提高人民的安全感、獲得感和幸福感[8]，這是我們不懈的追求。