日間手術(shù)績效管理導(dǎo)向模式實(shí)踐

■ 馬瑞萍 高 楠 金 芳 孫 文

日間手術(shù)效率高、成本低[1]，是推進(jìn)三級(jí)公立醫(yī)院改革的有效路徑，也是提升醫(yī)院工作效率、降低診療費(fèi)用、解決看病難看病貴的有力舉措。因在我國推行時(shí)間短，采取何種績效管理方式考評(píng)激勵(lì)日間手術(shù)顯得尤為重要。本文以三級(jí)醫(yī)院S為例，提出以功能價(jià)值導(dǎo)向?yàn)樘攸c(diǎn)的日間手術(shù)績效管理模式。該模式基于以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（RBRVS）的績效方法，考核到醫(yī)師個(gè)人，突出醫(yī)師在手術(shù)中技術(shù)價(jià)值、勞動(dòng)強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)等因素，體現(xiàn)了醫(yī)院技術(shù)導(dǎo)向和崗位差異，同時(shí)考核兼顧了客觀性和公平性，在醫(yī)院推進(jìn)日間手術(shù)和探索院績效管理改革中有一定借鑒性。

S醫(yī)院自2016年醫(yī)院率先在眼科開展日間手術(shù)試點(diǎn)工作，隨后婦科、耳鼻喉科相繼實(shí)行日間手術(shù)模式，病種數(shù)量由8個(gè)提高至目前65個(gè)。S醫(yī)院在日間手術(shù)推行過程中，調(diào)整科室運(yùn)行模式的同時(shí)，采取不同的日間手術(shù)績效考核方案，發(fā)揮導(dǎo)向與激勵(lì)作用。日間手術(shù)占比由開始的16.70%達(dá)到現(xiàn)在的67.96%，尤其眼科日間手術(shù)占比已經(jīng)高達(dá)87%。日間手術(shù)績效激勵(lì)機(jī)制作用日益凸顯，在醫(yī)院提高工作效率、控制病種費(fèi)用和提升患者滿意度方面發(fā)揮了巨大帶動(dòng)作用。

1 目前存在的問題

S醫(yī)院的日間手術(shù)績效管理模式探索研究先后經(jīng)歷了單純工作量模式、簡單經(jīng)濟(jì)模式，但這些模式存在以下問題：（1）未對(duì)高級(jí)別醫(yī)師開展低級(jí)別手術(shù)設(shè)限。醫(yī)師過于注重手術(shù)總量，高級(jí)別醫(yī)師更愿意完成容易且耗時(shí)短的低級(jí)別手術(shù)，突出表現(xiàn)為三四級(jí)手術(shù)占比較低，績效管理的導(dǎo)向性存在缺陷。（2）未設(shè)定醫(yī)師月工作量基數(shù)。超額工作量激勵(lì)效果不顯著，無法提高醫(yī)師的積極性，手術(shù)項(xiàng)目以一、二級(jí)手術(shù)為主，會(huì)降低醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的經(jīng)濟(jì)合理性。（3）手術(shù)績效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)公平性不足。目前各省市物價(jià)部門政策不同，不同省市對(duì)于同一手術(shù)定價(jià)差異大，因此手術(shù)的技術(shù)含量、耗時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)定價(jià)未必成正比例關(guān)系，以手術(shù)費(fèi)用為日間手術(shù)績效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，無法保證績效考核的公平性。（4）KPI導(dǎo)向性不足。關(guān)鍵績效指標(biāo)所體現(xiàn)的衡量內(nèi)容最終取決于醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，S醫(yī)院考核指標(biāo)主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量安全、手術(shù)記錄書寫規(guī)范性等要素，績效考核作為日間手術(shù)管理實(shí)現(xiàn)階段性目標(biāo)的手段具有局限性。

2 現(xiàn)行日間手術(shù)績效管理模式

S醫(yī)院根據(jù)日間手術(shù)運(yùn)行情況及所出現(xiàn)的問題，再次修訂《日間手術(shù)管理暫行辦法》，將RBRVS績效管理工具應(yīng)用于日間手術(shù)績效，創(chuàng)建了以功能價(jià)值為導(dǎo)向的日間手術(shù)績效管理模式。

2.1 方案解讀

功能價(jià)值導(dǎo)向模式的日間手術(shù)績效管理首先是基于RBRVS，它的點(diǎn)值突出醫(yī)師手術(shù)技術(shù)難度、工作強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)等因素，保證績效考核的客觀性及公平性，能更好地提高日間手術(shù)管理的有效性，創(chuàng)造公平的評(píng)價(jià)平臺(tái)。以RBRVS為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的日間手術(shù)績效管理模式直接考核到醫(yī)師個(gè)人，它引導(dǎo)醫(yī)師從醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)制定階段就參與和承擔(dān)有關(guān)的戰(zhàn)略責(zé)任，帶動(dòng)醫(yī)師按醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)開展相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)院“提高服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全”價(jià)值理念的順利實(shí)現(xiàn)。

2.2 設(shè)計(jì)特點(diǎn)

S醫(yī)院通過層級(jí)分析法對(duì)RBRVS點(diǎn)值權(quán)重進(jìn)行了本土化調(diào)整。通過對(duì)個(gè)人手術(shù)績效數(shù)據(jù)分析與個(gè)人手術(shù)績效激勵(lì)模式的設(shè)計(jì)，引導(dǎo)醫(yī)師根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)開展符合醫(yī)療規(guī)范的手術(shù)治療項(xiàng)目，鼓勵(lì)醫(yī)師在確保手術(shù)數(shù)量前提下更關(guān)注手術(shù)質(zhì)量。

2.3 基礎(chǔ)架構(gòu)

2.3.1 手術(shù)賦值。S醫(yī)院針對(duì)省物價(jià)收費(fèi)項(xiàng)目表中1290項(xiàng)手術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行一對(duì)一配點(diǎn)數(shù)，其中完成的日間手術(shù)點(diǎn)數(shù)賦值示例見表1。

表1 日間手術(shù)點(diǎn)數(shù)賦值

2.3.2 日間手術(shù)績效管理模型。日間手術(shù)績效管理模型見圖1。

圖1 日間手術(shù)績效管理模型

2.4 確立要素

確立6個(gè)功能價(jià)值要素點(diǎn)，針對(duì)性解決其他模式存在的問題?，F(xiàn)以眼科某診療中心為例闡述日間手術(shù)績效管理的6個(gè)核心要素。（1）工作量賦值。對(duì)中心醫(yī)師執(zhí)行的27項(xiàng)手術(shù)項(xiàng)目根據(jù)勞務(wù)和技術(shù)價(jià)值實(shí)行一對(duì)一賦值，充分體現(xiàn)了難度、風(fēng)險(xiǎn)高的項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)高，難度低的項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)低的原則。（2）基礎(chǔ)工作量績效考核。醫(yī)院根據(jù)每位醫(yī)師手術(shù)級(jí)別、能力水平等因素制定醫(yī)師月基礎(chǔ)工作量。（3）醫(yī)師對(duì)應(yīng)系數(shù)考核。醫(yī)院將醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)，設(shè)計(jì)的對(duì)應(yīng)系數(shù)能夠激勵(lì)醫(yī)師更愿意完成更高級(jí)別的手術(shù)。（4）工作量點(diǎn)數(shù)分配。根據(jù)主刀醫(yī)師帶助手情況將日間手術(shù)工作量點(diǎn)數(shù)在二者間按比例分配。（5）超額工作量績效考核。在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，對(duì)醫(yī)師日間手術(shù)績效進(jìn)行超額累進(jìn)，激發(fā)手術(shù)醫(yī)師的積極性，鼓勵(lì)醫(yī)師利用閑暇時(shí)間多做疑難手術(shù)，滿足三級(jí)醫(yī)院的功能定位。（6）KPI指標(biāo)考核。根據(jù)日間手術(shù)階段性目標(biāo)調(diào)整KPI的考核要素，實(shí)現(xiàn)日間手術(shù)不同階段的管理目標(biāo)[2]。

以功能價(jià)值為導(dǎo)向的核算與KPI考核結(jié)合的日間手術(shù)綜合考評(píng)體系，戰(zhàn)略目標(biāo)與管理導(dǎo)向更加明確，激勵(lì)效果明顯[3]。

3 功能價(jià)值導(dǎo)向績效模式成效

3.1 醫(yī)療業(yè)務(wù)收入構(gòu)成比不斷優(yōu)化

3.1.1 優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，收入的“含金量”在提高。日間手術(shù)績效管理模式調(diào)整后，全院純醫(yī)療收入增長6.70個(gè)百分點(diǎn)，收入的“含金量”在提高。其中手術(shù)收入增長12.02個(gè)百分點(diǎn)，S醫(yī)院通過開展日間手術(shù)服務(wù)模式，帶動(dòng)全院手術(shù)收入增加。

3.1.2 壓縮藥品、耗材占比，騰籠換鳥，更能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。數(shù)據(jù)顯示，S醫(yī)院2018-2020年藥占比由20.75%逐年下降至17.42%，耗材占比由28.97%下降至28.17%，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，更能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。

3.2 醫(yī)院運(yùn)營效率提升

3.2.1 提質(zhì)增效效果更加明顯。S醫(yī)院在疫情最嚴(yán)重的2020年，實(shí)際開放床位500張的情況下，通過大力開展日間手術(shù)，全年總收入與2019年同期相比增長18.84%；門急診人次130萬人次，降低11.39%；出院人數(shù)6.80萬人次，降低12.63%；手術(shù)人次5.26萬例，降低5.73%，日間手術(shù)人次3.58萬例，增加21.36%；平均住院天數(shù)3.26天，同比縮短0.83天。這說明在服務(wù)量下降的情況下，S醫(yī)院通過建立多中心、一站式、平臺(tái)化服務(wù)模式，大力開展日間手術(shù)，提升效率，有效緩解醫(yī)院運(yùn)行壓力。

3.2.2 醫(yī)療技術(shù)內(nèi)涵不斷提升。2018-2020年，S醫(yī)院近3年三四級(jí)手術(shù)占比由79.96%上升至87.09%，國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)中CMI排名由2018年的634名上升至2019年的543名，說明醫(yī)院通過日間手術(shù)績效模式中的導(dǎo)向性考核，落實(shí)了三級(jí)醫(yī)院應(yīng)有的功能定位，為更多急危重癥和疑難復(fù)雜疾病患者提供服務(wù)。

3.2.3 日間手術(shù)基本運(yùn)行效率提高。S醫(yī)院2018年共實(shí)施日間手術(shù)1.4萬例，占全院總手術(shù)30.69%，日均臺(tái)次為38.6例；績效考核模式轉(zhuǎn)變?yōu)楣δ軆r(jià)值導(dǎo)向模式后，2020年全年共實(shí)施日間手術(shù)3.58萬例，占全院總手術(shù)68.06%，日均臺(tái)次為98.1例，日均手術(shù)臺(tái)次增幅明顯。

3.2.4 日間手術(shù)結(jié)構(gòu)變化。2018年，日間手術(shù)8個(gè)病種、35種術(shù)式，績效考核模式轉(zhuǎn)變?yōu)楣δ軆r(jià)值導(dǎo)向模式后，2020年全院日間手術(shù)共65個(gè)病種、89種術(shù)式?？冃Э己朔峙淠Ｊ睫D(zhuǎn)變對(duì)醫(yī)院日間手術(shù)病種及術(shù)式有結(jié)構(gòu)性顯著影響。

3.2.5 日間手術(shù)結(jié)構(gòu)變化對(duì)醫(yī)院手術(shù)患者平均住院日的影響。2020年全年非日間手術(shù)患者平均住院日為5.76天，與2019年同期無差別，但全院手術(shù)患者平均住院日由3.26天較2018年下降1.61天，時(shí)間消耗指數(shù)降低，說明S醫(yī)院開展的日間手術(shù)使得全院床位周轉(zhuǎn)加快，醫(yī)療資源得以充分利用，節(jié)約了醫(yī)療成本。

3.3 不同日間手術(shù)績效模式下安全性指標(biāo)變化

日間手術(shù)績效功能價(jià)值導(dǎo)向模式下，安全性指標(biāo)中的24小時(shí)內(nèi)二次手術(shù)發(fā)生例數(shù)和無計(jì)劃7天內(nèi)再入院例數(shù)這兩個(gè)指標(biāo)都下降為零[4]。績效考核分配模式改變后醫(yī)師通過加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，以及重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群管理，嚴(yán)格日間手術(shù)分級(jí)制度，提高了醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量管理水平，醫(yī)師更注重手術(shù)安全管理，保證了醫(yī)療質(zhì)量與效率[5]。

3.4 患者及職工滿意度更高

績效改革后日間手術(shù)患者滿意度最高達(dá)到97%，醫(yī)院品牌價(jià)值得到了患者和職工的認(rèn)可。

4 討論

醫(yī)院不同績效管理模式的探索是為了更好地貫徹四部委《關(guān)于擴(kuò)大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)的通知》精神，是滿足“允許醫(yī)院衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”[6]，不斷“合理確定公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)，注重醫(yī)務(wù)人員長期激勵(lì)”，不斷“完善崗位績效工資制”的有益實(shí)踐，“逐步提高診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)院總收入中的比例”等要求[7]。這是穩(wěn)步提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，將真正反映勞務(wù)技術(shù)價(jià)值的醫(yī)務(wù)性收入的比重提升上來的新嘗試。

績效管理模式探索是RBRVS的中國化，任何先進(jìn)的理論方法都應(yīng)與當(dāng)?shù)氐木唧w實(shí)踐結(jié)合才能發(fā)揮作用。RBRVS最早應(yīng)用于美國醫(yī)保醫(yī)師費(fèi)的確定，為適應(yīng)中國的具體國情，避免RBRVS在對(duì)照和使用過程中背離國內(nèi)實(shí)際，國內(nèi)研究團(tuán)隊(duì)將美國CPT-4編碼與中國收費(fèi)價(jià)表進(jìn)行對(duì)照，分析兩國不同定價(jià)的編碼結(jié)構(gòu)內(nèi)涵，統(tǒng)一績效評(píng)價(jià)使用規(guī)則，不斷提高兩個(gè)代碼體系對(duì)照的合理性和準(zhǔn)確性，對(duì)不能與RBRVS建立對(duì)應(yīng)關(guān)系的項(xiàng)目，采用借鑒RBRVS的原理和方法，賦予相應(yīng)的點(diǎn)值，最大程度地實(shí)現(xiàn)了RBRVS的中國化，使其更具適用性和可操作性。在本文績效管理模式探索中，結(jié)合醫(yī)院具體情況和管理目標(biāo)，靈活劃分、制定項(xiàng)目并賦值，統(tǒng)籌考慮項(xiàng)目的基本人力消耗、時(shí)間消耗、項(xiàng)目技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)要素、材料和物料支出等全要素，能夠真實(shí)反映醫(yī)師的付出與回報(bào)，同時(shí)兼顧了考核的客觀性和公平性。

績效管理模式探索能更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)。落實(shí)分級(jí)診療方針，提高醫(yī)療服務(wù)能力，有效降低患者看病支出，極大緩解了看病難、看病貴的問題。提高醫(yī)療安全，節(jié)約了國家醫(yī)療資源，使有限的優(yōu)質(zhì)資源能更多地提供給患者。

推進(jìn)績效管理模式發(fā)揮導(dǎo)向作用，要加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)工作。如果沒有細(xì)致的宣傳培訓(xùn)和績效溝通工作，可能會(huì)產(chǎn)生一些誤解與矛盾，進(jìn)而會(huì)影響績效管理的導(dǎo)向作用。S醫(yī)院在正式實(shí)行前，通過聽取各方意見，在小范圍試行的基礎(chǔ)上，將績效管理模式分科、分組進(jìn)行宣傳和解讀，使績效管理更好地發(fā)揮了作用。

疾病診斷相關(guān)組能夠控制醫(yī)療費(fèi)用增長過快，提升醫(yī)院運(yùn)營效率，以有限的資源服務(wù)更多患者[8]。相關(guān)分組法比單純計(jì)算出院人次評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員績效更為準(zhǔn)確，后期研究方向需通過規(guī)范病歷首頁，在內(nèi)科系科室推行該方法，平衡內(nèi)科系科室使用RBRVS績效考核的公平性問題。同時(shí)需考慮在醫(yī)療項(xiàng)目賦值中引入CMI因素，代替區(qū)別項(xiàng)目難易程度的三四級(jí)手術(shù)占比指標(biāo)。