某公立醫(yī)院臨床科室績(jī)效獎(jiǎng)金二次分配方案評(píng)價(jià)與問(wèn)題分析

■ 黃 宇 羅 濤 孫凱潔 曲 穎

隨著《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》及《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》等文件的陸續(xù)出臺(tái)，要求醫(yī)院加快推進(jìn)管理模式和運(yùn)行方式的轉(zhuǎn)變，充分調(diào)動(dòng)并發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性與主動(dòng)性，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，保障醫(yī)療安全，可見(jiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展與精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理已成為醫(yī)院管理的必然趨勢(shì)。對(duì)公立醫(yī)院而言，一方面需要優(yōu)化自身管理模式，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的精細(xì)化水平，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。另一方面則需通過(guò)科學(xué)合理的績(jī)效考核與薪酬分配機(jī)制充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，提高人力資源效率，增加醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出。

對(duì)于人員激勵(lì)而言，薪酬激勵(lì)是直接有效的激勵(lì)方式之一。醫(yī)務(wù)人員的收入構(gòu)成可分為基本薪酬、可變薪酬與間接薪酬。其中，以績(jī)效獎(jiǎng)金為主的可變薪酬是醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的重要體現(xiàn)，也是實(shí)現(xiàn)有效激勵(lì)的重要手段[1]。目前，大多醫(yī)院采用院科兩級(jí)分配模式，即醫(yī)院將績(jī)效獎(jiǎng)金總量分配到科室，再由科室二次分配給員工[2]。這種分配模式給予了科室充分的自主權(quán)，但也容易造成不同科室管理參差不齊、分配不公以及激勵(lì)不到位的情況發(fā)生。因此，醫(yī)院對(duì)于科室績(jī)效獎(jiǎng)金二次分配的監(jiān)管十分重要，應(yīng)對(duì)科室分配方案進(jìn)行評(píng)估，判斷其是否符合多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬、效率優(yōu)先、兼顧公平的分配原則，并在必要時(shí)給予一定指導(dǎo)與干預(yù)。

本研究針對(duì)以上實(shí)際需求，以人力資源能力成熟度模型（people capability maturity model，P-CMM）中的薪酬管理流程域的相關(guān)實(shí)踐內(nèi)容為基礎(chǔ)，建立了臨床科室績(jī)效獎(jiǎng)金二次分配方案合理性的評(píng)價(jià)指標(biāo)與比較基準(zhǔn)，通過(guò)差距分析法對(duì)各科室的分配方案進(jìn)行評(píng)價(jià)打分后，總結(jié)亮點(diǎn)做法、識(shí)別現(xiàn)存問(wèn)題并提出優(yōu)化建議。

1 資料與方法

1.1 P-CMM介紹

P-CMM從低至高共設(shè)有5個(gè)成熟度等級(jí)，分別為初始級(jí)、已管理級(jí)、已定義級(jí)、可預(yù)測(cè)級(jí)與優(yōu)化級(jí)。每個(gè)等級(jí)均設(shè)有與之相匹配的流程域與目標(biāo)，以及完成目標(biāo)應(yīng)進(jìn)行的實(shí)踐活動(dòng)、應(yīng)具備的能力、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和檢查措施等[3-4]，為組織人力資源管理能力的提升提供了詳細(xì)的路徑指導(dǎo)。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)的確定

薪酬管理是第二級(jí)“已管理級(jí)”的流程域之一，其目的在于根據(jù)員工對(duì)組織的貢獻(xiàn)和價(jià)值，提供報(bào)酬和收益。主要從薪酬策略的計(jì)劃、執(zhí)行與溝通，薪酬與能力及工作表現(xiàn)的匹配度，根據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行薪酬調(diào)整，薪酬管理活動(dòng)的制度化4個(gè)方面開(kāi)展各項(xiàng)實(shí)踐活動(dòng)[5]。本研究以此作為基礎(chǔ)，選取其中與薪酬分配方案相關(guān)的內(nèi)容，并結(jié)合醫(yī)療行業(yè)的特殊性以及臨床科室的管理特點(diǎn)，制定了臨床科室績(jī)效獎(jiǎng)金二次分配方案合理性的評(píng)價(jià)指標(biāo)與比較基準(zhǔn)。具體指標(biāo)見(jiàn)表1。

1.3 評(píng)估對(duì)象與方法

本研究對(duì)象為北京某三甲公立綜合醫(yī)院的41個(gè)臨床科室。2020年該院將“人力資源管理能力”納入科室績(jī)效考核指標(biāo)體系，并將績(jī)效獎(jiǎng)金二次分配的合理性定為其中的二級(jí)指標(biāo)。匯總科室績(jī)效獎(jiǎng)金二次分配制度后，由評(píng)價(jià)小組進(jìn)行客觀打分。評(píng)價(jià)以研討會(huì)的形式進(jìn)行，打分成員共5人，均來(lái)自人力資源處和醫(yī)院績(jī)效管理辦公室，每名小組成員均精通薪酬管理與績(jī)效考核的相關(guān)工作與知識(shí)。打分結(jié)果通過(guò)李克特五點(diǎn)計(jì)分法呈現(xiàn)，選項(xiàng)分別為非常不符合、比較不符合、不好確定、比較符合、非常符合，并按順序賦予1～5的分值。當(dāng)指標(biāo)得分大于4時(shí)，認(rèn)為已達(dá)到該指標(biāo)對(duì)應(yīng)的基準(zhǔn)水平。

2 結(jié)果

共對(duì)41個(gè)臨床科室的績(jī)效獎(jiǎng)金二次分配方案進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中包含醫(yī)療科室32個(gè)、醫(yī)技科室9個(gè)。全部科室的平均得分為3.87分，尚未達(dá)到比較符合的水平，具體打分結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 臨床科室績(jī)效獎(jiǎng)金二次分配方案合理性的評(píng)價(jià)指標(biāo)

在“績(jī)效獎(jiǎng)金二次分配制度的建立”和“有明確的分配方案與制度化程序”方面分別得分4.10分與4.07分，屬于“比較符合”，表明已達(dá)到比較基準(zhǔn)所描述的水平。各科室均上交了績(jī)效獎(jiǎng)金二次分配方案，大部分均能夠涵蓋分配原則、分配依據(jù)、分配標(biāo)準(zhǔn)、具體核算方法等內(nèi)容。但也有部分科室僅描述了分配原則，未對(duì)分配細(xì)則進(jìn)行解釋說(shuō)明。

在分配方案的激勵(lì)性與公平性方面則得分較低，分別為3.59分與3.71分，距基準(zhǔn)水平尚有一定差距。得分較低的原因主要有兩點(diǎn)，首先部分科室未對(duì)分配方法與依據(jù)進(jìn)行明確說(shuō)明，僅對(duì)大原則進(jìn)行了描述，因此無(wú)從得知其合理性，因此得分較低。另外，部分科室過(guò)于強(qiáng)調(diào)職稱(chēng)在分配中的影響，弱化了工作量、工作業(yè)績(jī)與績(jī)效考核等方面的占比，或是存在顯失公平的情況。

3 亮點(diǎn)與問(wèn)題分析

3.1 亮點(diǎn)

3.1.1 設(shè)置主任基金或科室平臺(tái)基金。在科室績(jī)效獎(jiǎng)金分配方案中，部分科室將績(jī)效獎(jiǎng)金總量的3%～10%作為主任基金或科室平臺(tái)基金，用于參與科室管理、承擔(dān)公共事務(wù)以及其他工作的獎(jiǎng)勵(lì)。這種方式給予了科主任更大的分配自主權(quán)和靈活性，能夠在不破壞既定基本分配規(guī)則與構(gòu)架的前提下，根據(jù)科室管理需要，對(duì)為科室做出其他貢獻(xiàn)的人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)[6]，避免了頻繁修改分配制度帶來(lái)的負(fù)面影響。

3.1.2 通過(guò)崗位績(jī)效考核確定績(jī)效獎(jiǎng)金。部分科室將科室績(jī)效考核任務(wù)進(jìn)行了分解，為每個(gè)崗位制定了月度、季度與年度的個(gè)人績(jī)效考核方案，并將其得分作為績(jī)效獎(jiǎng)金分配的重要依據(jù)。這種方式能夠?qū)⒖剖铱?jī)效考核的壓力進(jìn)行分解，通過(guò)績(jī)效考核與績(jī)效獎(jiǎng)金的組合打法，約束醫(yī)務(wù)人員的診療行為，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升?？?jī)效考核體系的運(yùn)用避免了將薪酬單純與經(jīng)濟(jì)效益和工作量掛鉤[7]，形成了個(gè)人成長(zhǎng)與科室發(fā)展的良性互促模式。

3.1.3 通過(guò)崗位價(jià)值評(píng)價(jià)確定績(jī)效獎(jiǎng)金系數(shù)。對(duì)于規(guī)模較大的科室而言，不同崗位、不同專(zhuān)業(yè)類(lèi)別、不同職稱(chēng)人員的績(jī)效獎(jiǎng)金系數(shù)的確定是一個(gè)需要謹(jǐn)慎權(quán)衡的問(wèn)題。不少科室始終沿用原有系數(shù)或通過(guò)管理者“拍腦袋”確定系數(shù)。然而，隨著診療技術(shù)的革新與醫(yī)療設(shè)備的優(yōu)化創(chuàng)新，各崗位的工作價(jià)值始終處于動(dòng)態(tài)變化之中，通過(guò)主觀方式確定的系數(shù)難以服眾。因此有科室采用崗位調(diào)查與專(zhuān)家評(píng)價(jià)的方式確定崗位價(jià)值系數(shù)，并運(yùn)用于績(jī)效獎(jiǎng)金分配之中。這種方式能夠更為客觀地反映各崗位的“含金量”，為廣大員工所信服[8]。

3.2 問(wèn)題分析

3.2.1 科室績(jī)效獎(jiǎng)金管理精細(xì)化水平有待進(jìn)一步提升?？傮w來(lái)看，各科室績(jī)效獎(jiǎng)金分配方案的構(gòu)成可以歸納為以下5部分：基本獎(jiǎng)勵(lì)，依據(jù)崗位、職稱(chēng)與資歷發(fā)放；工作量相關(guān)的獎(jiǎng)勵(lì)，依據(jù)工作量、工作難度與工作強(qiáng)度進(jìn)行核定；與績(jī)效考核指標(biāo)完成情況掛鉤的獎(jiǎng)勵(lì)，如專(zhuān)家出診率、次均藥費(fèi)等；科研教學(xué)相關(guān)的獎(jiǎng)勵(lì)，根據(jù)員工擔(dān)任教學(xué)任務(wù)情況和科研產(chǎn)出情況進(jìn)行確定；其他獎(jiǎng)勵(lì)及負(fù)性事件扣罰。

各科室分配方案中雖對(duì)各方面均有所涉及，但精細(xì)化程度卻不盡相同。就工作量相關(guān)的獎(jiǎng)勵(lì)而言，很多科室過(guò)分強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)工作完成的具體數(shù)量，而忽略了醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度、資源消耗情況、工作質(zhì)量與服務(wù)態(tài)度等方面。這也是評(píng)價(jià)結(jié)果中分配方案的激勵(lì)性與公平性方面得分較低的主要原因?？剖覒?yīng)推進(jìn)更為精細(xì)化的薪酬分配體系，切實(shí)體現(xiàn)出不同醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值。

3.2.2 各科室分配方案橫向可比性有待提升。通過(guò)對(duì)比不同科室的分配方案發(fā)現(xiàn)，各科室績(jī)效獎(jiǎng)金的構(gòu)成與占比均存在較大差異，缺乏科室間的橫向可比性與醫(yī)院內(nèi)部薪酬分配的一致性。例如，基于職稱(chēng)與崗位分配的部分占比30%～60%，各職稱(chēng)級(jí)別系數(shù)差距為0.1～0.3；基于工作量和工作難度分配的部分占比30%～70%；科研獎(jiǎng)勵(lì)為千元至萬(wàn)元不等，也有科室采用提升次年崗位系數(shù)的方式進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

此外，通過(guò)分配方案可以發(fā)現(xiàn)不同科室有不同的分配風(fēng)格。有學(xué)者將公立醫(yī)院的績(jī)效獎(jiǎng)金二次分配理念進(jìn)行分類(lèi)，根據(jù)特點(diǎn)歸納為集權(quán)分配型、平均主義型、大公無(wú)私型、主觀臆斷型、客觀公正型與隨心所欲型[5]。這與不同的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格和管理方式有關(guān)，但卻可能導(dǎo)致同類(lèi)型崗位分配原則差別過(guò)大的問(wèn)題，不利于醫(yī)院整體的內(nèi)部公平性，也會(huì)引發(fā)員工的不滿(mǎn)情緒。

3.2.3 績(jī)效獎(jiǎng)金二次分配方案缺乏動(dòng)態(tài)調(diào)整。通過(guò)查閱科室績(jī)效獎(jiǎng)金二次分配方案發(fā)現(xiàn)，很多科室的分配方案已制定多年，許久未進(jìn)行修訂。隨著科室戰(zhàn)略的調(diào)整、新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開(kāi)展、工作重點(diǎn)的變化以及人員的調(diào)整，科室的工作內(nèi)容處于持續(xù)變化之中，若始終沿用數(shù)年前的方案，顯然無(wú)法對(duì)現(xiàn)有工作進(jìn)行有效的激勵(lì)，員工更會(huì)缺少持續(xù)改進(jìn)工作的動(dòng)力。

4 建議與對(duì)策

4.1 推進(jìn)科室績(jī)效獎(jiǎng)金精細(xì)化分配

醫(yī)院應(yīng)引導(dǎo)科室在“按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平”的基礎(chǔ)上逐步細(xì)化分配方案，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的難度與風(fēng)險(xiǎn)程度等因素作出更為細(xì)致的劃分。以外科手術(shù)為例，大多科室目前依照手術(shù)四級(jí)分級(jí)進(jìn)行分檔，但事實(shí)上，同一級(jí)別的手術(shù)在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)難度、手術(shù)耗時(shí)等方面仍有一定差距，因此有必要在其基礎(chǔ)上進(jìn)一步分級(jí)，例如將四級(jí)手術(shù)細(xì)化為A、B、C三檔，并賦予不同的獎(jiǎng)勵(lì)值或系數(shù)[9]。通過(guò)這種方式，能夠更好地反映出醫(yī)療服務(wù)的真正價(jià)值，避免“平均主義”挫傷員工工作積極性。

同時(shí)，隨著醫(yī)院管理研究的深入，我國(guó)已經(jīng)引入RBRVS和DRGs等多種管理工具，從多角度評(píng)價(jià)診療行為的難度、復(fù)雜程度與時(shí)間消耗等，實(shí)現(xiàn)通過(guò)量化數(shù)據(jù)對(duì)不同類(lèi)別疾病進(jìn)行比較。目前已有醫(yī)院及科室在績(jī)效獎(jiǎng)金分配時(shí)引入RBRVS和DRGs等進(jìn)行核算，使評(píng)價(jià)手段更加科學(xué)、客觀和公正，更為有效地調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性[10-11]。當(dāng)然，薪酬分配體系的改革需要醫(yī)院的整體部署，配以醫(yī)院信息化建設(shè)的全面升級(jí)與病案首頁(yè)質(zhì)量的有效提升。但隨著醫(yī)保付費(fèi)改革的逐步推進(jìn)，原有粗放的管理模式勢(shì)必會(huì)向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，科室應(yīng)以積極開(kāi)放的態(tài)度面對(duì)薪酬分配的變革，跟隨醫(yī)改舉措與醫(yī)院發(fā)展需要及時(shí)調(diào)整科室制度。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)院層面的宏觀指導(dǎo)與二次分配監(jiān)管

科室二次分配能夠制定符合科室需要的個(gè)性化分配方案，但也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院整體薪酬分配缺乏統(tǒng)一性的問(wèn)題。因此醫(yī)院有必要制定《績(jī)效獎(jiǎng)金二次分配指導(dǎo)意見(jiàn)》，從醫(yī)院層面對(duì)分配原則、分配依據(jù)、分配系數(shù)、分配流程、修訂周期等內(nèi)容進(jìn)行規(guī)定，要求科室貫徹落實(shí)。同時(shí)，醫(yī)院需對(duì)科室績(jī)效獎(jiǎng)金二次分配方案進(jìn)行審核，要求科室將方案進(jìn)行公示，確保分配公平與程序公平。對(duì)于未遵循醫(yī)院指導(dǎo)原則的科室責(zé)令整改，并對(duì)顯失公平的內(nèi)容及時(shí)糾偏。除此以外，醫(yī)院應(yīng)賦權(quán)具體部門(mén)完成二次分配的監(jiān)管工作，定期了解科室分配的具體情況，通過(guò)詢(xún)問(wèn)以及座談的方式了解員工對(duì)科室二次分配方案的知曉度與認(rèn)可度。

4.3 加強(qiáng)科室管理人員培訓(xùn)與交流

科室主任雖為某一領(lǐng)域的臨床專(zhuān)家，但科室運(yùn)營(yíng)與人員激勵(lì)對(duì)他們而言仍是一個(gè)全新的課題，因此“科室運(yùn)營(yíng)官”的角色設(shè)定對(duì)科室管理十分重要，不論是科室主任親自擔(dān)任，或是委任專(zhuān)人負(fù)責(zé)，都應(yīng)掌握科室管理與運(yùn)營(yíng)管理的基礎(chǔ)知識(shí)與必要理論。此外，隨著我國(guó)衛(wèi)生管理的逐步發(fā)展以及各項(xiàng)新政的陸續(xù)推進(jìn)，接納新的管理思路、管理方案與管理工具對(duì)于科室管理者十分重要。因此，醫(yī)院應(yīng)為科室負(fù)責(zé)人與相關(guān)管理者提供學(xué)習(xí)平臺(tái)，邀請(qǐng)知名學(xué)者或醫(yī)院管理者介紹理論基礎(chǔ)以及優(yōu)秀實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，組織參訪學(xué)習(xí)活動(dòng)等。此外，院內(nèi)管理交流也是有效的學(xué)習(xí)方式，通過(guò)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門(mén)以及臨床科室之間的溝通交流，學(xué)習(xí)優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，更好地促進(jìn)各項(xiàng)管理工作的開(kāi)展。

通過(guò)科室績(jī)效獎(jiǎng)金二次分配方案合理性的評(píng)價(jià)，可以衡量出科室績(jī)效獎(jiǎng)金分配的管理能力，通過(guò)與比較基準(zhǔn)的對(duì)比，能夠發(fā)現(xiàn)科室方案中的不足之處，并給出改進(jìn)方向，是醫(yī)院薪酬管理的有效工具。科室績(jī)效獎(jiǎng)金二次分配的合理性與公平性決定著醫(yī)務(wù)人員的工作積極性與滿(mǎn)意度，是醫(yī)院人力資源效能與產(chǎn)出的關(guān)鍵影響因素。醫(yī)院與科室的精細(xì)化管理勢(shì)在必行，醫(yī)院與科室均應(yīng)更加重視績(jī)效考核與薪酬分配，通過(guò)有效激勵(lì)，為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，助力醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。