總額預(yù)付制下供需管三方協(xié)同發(fā)展策略研究

■ 仲之豪 王德文 史健勇 孔 楊 姜茂敏

總額預(yù)付制在實(shí)際發(fā)生費(fèi)用過程中，涉及社保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、患者等多個(gè)利益主體。各利益主體對(duì)總額預(yù)付制度有著不同的利益訴求，如何使各個(gè)利益主體協(xié)同發(fā)展成為了當(dāng)前的首要問題[1-2]。協(xié)調(diào)各個(gè)利益主體之間關(guān)系不僅可以實(shí)現(xiàn)“合理布局、明確分工、整合協(xié)同”的架構(gòu)，進(jìn)而能夠構(gòu)成更加清晰的總額預(yù)付制度發(fā)展方向與路徑。本研究從各利益主體角度出發(fā)，通過沖突分析圖模型，以期形成合理的利益整合機(jī)制，為總額預(yù)付制的未來(lái)發(fā)展路徑提供理論方向。

1 資源來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

2020年11月～2021年1月，以電話、郵件、實(shí)地調(diào)研方式向上海市、煙臺(tái)市、廈門市、南京市、杭州市等地的三甲醫(yī)院、政府部門專家采集意見。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①政府相關(guān)部門專家應(yīng)具備本科及以上學(xué)歷，3年以上從事醫(yī)療保險(xiǎn)、民生、衛(wèi)生、政策等方面工作經(jīng)驗(yàn)；②臨床醫(yī)療專業(yè)學(xué)歷要求碩士及以上，職稱為副高及以上，同時(shí)有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)；③社會(huì)醫(yī)學(xué)教育專家須擁有碩士及以上學(xué)歷，職稱為副高及以上，同時(shí)有5年以上社會(huì)醫(yī)學(xué)教育工作經(jīng)驗(yàn)。專家團(tuán)隊(duì)有政府部門專家4人、臨床醫(yī)療專家6人、社會(huì)醫(yī)學(xué)教育專家5人進(jìn)入咨詢環(huán)節(jié)。

1.2 研究方法

沖突分析圖模型（the graph model for conflict resolution，GMCR）是一種基于經(jīng)典博弈理論和偏對(duì)策論而發(fā)展起來(lái)的決策分析方法，與傳統(tǒng)方法相比，能更有效地運(yùn)用計(jì)算機(jī)算法，結(jié)合定量分析和定性分析，通過集合論和圖論，最終將現(xiàn)實(shí)沖突行為進(jìn)行數(shù)學(xué)建模，能夠廣泛運(yùn)用于軍事沖突、醫(yī)患矛盾、群體性事件等現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景，為研究單位提供過程和結(jié)果分析。在總額預(yù)付制的實(shí)施過程中，有社保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、患者三方?jīng)Q策者，每個(gè)決策者都有自己不同的決策策略，在不同情況下，每個(gè)決策者會(huì)使用不同策略讓自己的利益最大化。但是往往在一些情況下，兩兩決策者會(huì)發(fā)生沖突。本研究基于沖突系統(tǒng)圖模型，并構(gòu)建GMCR，進(jìn)而獲得最優(yōu)解[3-4]。

1.3 決策者選取

為研究總額預(yù)付制度中利益相關(guān)者之間的多方?jīng)_突，本文從錯(cuò)綜復(fù)雜的沖突背景下提煉出三個(gè)決策者（decision maker，DM）：醫(yī)保機(jī)構(gòu)的社保局（DM1）、提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院（DM2）和使用醫(yī)療服務(wù)的患者參保者（DM3）。

1.3.1 醫(yī)保機(jī)構(gòu)的社保局。對(duì)于社保局來(lái)說(shuō)，希望更好地控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲[5]，其策略有2個(gè)。①改革支付方式：在醫(yī)?；鹑氩环蟪龅那闆r下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)改變?cè)瓉?lái)的方式選擇向醫(yī)院主動(dòng)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，以保證醫(yī)?；鸬氖罩胶?。②加強(qiáng)監(jiān)督：為了避免醫(yī)院出現(xiàn)一些道德風(fēng)險(xiǎn)，社保機(jī)構(gòu)將醫(yī)?；鸢l(fā)放給醫(yī)院，并建立更加有力的監(jiān)督體系，監(jiān)督醫(yī)院的行為。

1.3.2 提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，希望得到更多的醫(yī)保基金[6]，其策略有4個(gè)。①爭(zhēng)取更多醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)：醫(yī)院為了更好地服務(wù)患者，向社保局爭(zhēng)取更多的醫(yī)保指標(biāo)和醫(yī)?；?。②精細(xì)化管理：在社保局向醫(yī)院購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)后，改革醫(yī)院自身的管理模式，將醫(yī)?；鹂傤~劃分成不同指標(biāo)發(fā)放到每個(gè)科室，從而更好地控制醫(yī)保費(fèi)用的上漲，有效節(jié)約醫(yī)院的成本。③選擇性接受病人：醫(yī)院選擇增加自費(fèi)患者比例和自費(fèi)藥品比例，并給患者開大處方等，或者拒收重癥疑難病患者，接受大量輕病患者。④套取醫(yī)?；穑横t(yī)院為了保障醫(yī)院的收益，出現(xiàn)套取醫(yī)保基金的現(xiàn)象與行為。

1.3.3 使用醫(yī)療服務(wù)的患者參保者。對(duì)于參保者來(lái)說(shuō)，其有2個(gè)策略。①大醫(yī)院就醫(yī)：患者遇到普通病癥時(shí)，對(duì)縣級(jí)醫(yī)院較為不信任，更加傾向于大醫(yī)院就診。②騙取醫(yī)?；穑夯颊邔尼t(yī)院里開出的藥品進(jìn)行二次銷售，將藥品倒賣給藥販子或者需要這些藥品的病人，獲取中間差價(jià)；沒有醫(yī)保的患者就醫(yī)時(shí)使用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)，節(jié)省了大量的醫(yī)療費(fèi)用，卻透支了醫(yī)?；穑辉陂T診能解決的病情患者更加傾向于住院，因?yàn)樽≡耗軌驁?bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用[7]。

在總額預(yù)付制度中，三個(gè)利益相關(guān)者均可自主選擇相關(guān)策略，并進(jìn)行組合，成為了模型中的“狀態(tài)”。而策略狀態(tài)即可反映組合的態(tài)勢(shì)，經(jīng)過計(jì)算可發(fā)現(xiàn)本文的策略狀態(tài)點(diǎn)為256個(gè)狀態(tài)點(diǎn)（S1～S256）。但在實(shí)際情況中，部分狀態(tài)的發(fā)生概率極低，甚至存在排斥的狀態(tài)，是利益相關(guān)者無(wú)法進(jìn)行合作或者根本無(wú)法實(shí)現(xiàn)的，將這類型的狀態(tài)叫做“不可行狀態(tài)”，其余的狀態(tài)稱為“可行狀態(tài)”。部分狀態(tài)始終保持不變，但部分狀態(tài)會(huì)根據(jù)某些因素或條件而改變，從而讓總體狀態(tài)也發(fā)生調(diào)整，這種模式在沖突模型中稱作為“狀態(tài)轉(zhuǎn)移”。

2 結(jié)果

2.1 GMCR系統(tǒng)下策略聲明

根據(jù)決策者和策略，列出決策聲明，附加解釋說(shuō)明，在GMCR系統(tǒng)中對(duì)8個(gè)策略所組成的策略聲明按照重要程度由大到小依次排序。社保機(jī)構(gòu)：（1）控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，DRGs支付方式改革推進(jìn)；（2）如果社保機(jī)構(gòu)不能加強(qiáng)監(jiān)督，那么醫(yī)院通過掛、靠床等方式來(lái)騙取醫(yī)?；?；（3）通過加強(qiáng)監(jiān)督，防止醫(yī)院和患者騙取醫(yī)?；?；（4）如果支付方式改革，那么醫(yī)院會(huì)實(shí)施精細(xì)化管理。醫(yī)院：（1）醫(yī)院希望擴(kuò)大醫(yī)?？傤~；（2）醫(yī)院精細(xì)化管理節(jié)約成本；（3）醫(yī)院為了收益，選擇接受不同病情的病人；（4）醫(yī)院和患者一起合作騙取社?；稹；颊撸海?）希望能夠得到自身期望的醫(yī)療服務(wù)；（2）如果監(jiān)督體系完善，不會(huì)出現(xiàn)騙取醫(yī)?；?。

2.2 總額預(yù)付制度多元主體沖突求解

2.2.1 可行性狀態(tài)?？傤~預(yù)付制各多元主體利益沖突中有DM1、DM2和DM3決策者，且每個(gè)決策者分別有多個(gè)策略可供選擇，因此決策三方共有8種策略。決策者對(duì)于相應(yīng)策略都有不同的兩種態(tài)度，即支持或不支持，可用“1”和“0”表示。當(dāng)每個(gè)決策者都選擇一種決策時(shí)，這個(gè)情況下所形成的局勢(shì)則稱為狀態(tài)，因此最后可以獲得256個(gè)狀態(tài)點(diǎn)。然而有些狀態(tài)在現(xiàn)實(shí)情況中不可能出現(xiàn)，如社保機(jī)構(gòu)加強(qiáng)策略，那么醫(yī)院和患者騙取醫(yī)保基金不能實(shí)現(xiàn)。排除這種不可行狀態(tài)后，最終還留下36個(gè)狀態(tài)點(diǎn)。

2.2.2 狀態(tài)轉(zhuǎn)移圖模型。在實(shí)際情況中，部分狀態(tài)始終保持不變，但部分狀態(tài)會(huì)根據(jù)某些因素或條件而改變，這使得總體狀態(tài)有了調(diào)整，這種模式在沖突模型中稱作為“狀態(tài)轉(zhuǎn)移”。通過各決策者轉(zhuǎn)移后的狀態(tài)可以獲得最終的解決方案。圖1為社保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、患者三方狀態(tài)轉(zhuǎn)移圖。

圖1 社保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、患者三方狀態(tài)轉(zhuǎn)移路線

2.2.3 穩(wěn)定性分析。為了獲得沖突方最終的博弈結(jié)果，對(duì)該沖突模型進(jìn)行穩(wěn)定性分析。借助GMCR，獲得包含Nash穩(wěn)定、GMR穩(wěn)定、SMR穩(wěn)定、SEQ穩(wěn)定4種均衡解。結(jié)果顯示，共有S8、S10、S11、S12、S17、S18、S26、S28、S29、S30、S35、S36 12個(gè)均衡解，均為最強(qiáng)穩(wěn)定狀態(tài)（均滿足Nash穩(wěn)定）。其中S8、S10、S11狀態(tài)點(diǎn)中社保機(jī)構(gòu)反對(duì)支付方式改革和加強(qiáng)監(jiān)督，S12中社保機(jī)構(gòu)反對(duì)支付方式改革與加強(qiáng)監(jiān)督和患者則是反對(duì)大醫(yī)院就醫(yī)和騙取醫(yī)?；?，S18、S30、S36狀態(tài)中患者反對(duì)大醫(yī)院就醫(yī)和騙取醫(yī)保基金。S17表示社保機(jī)構(gòu)選擇加強(qiáng)監(jiān)督，醫(yī)院要求擴(kuò)大醫(yī)保總額和精細(xì)化管理，患者選擇大醫(yī)院就醫(yī)，這樣有利于解決醫(yī)院選擇性接受病人的問題，以使一些重癥、疑難雜癥的病人得到合理的就醫(yī)。S26表示社保機(jī)構(gòu)選擇支付方式改革，醫(yī)院選擇精細(xì)化管理，患者選擇大醫(yī)院就醫(yī)和騙取醫(yī)?；穑@有利于解決醫(yī)院指標(biāo)不合理分配和醫(yī)院管理體系不合理問題。S28表示社保機(jī)構(gòu)選擇支付方式改革，醫(yī)院選擇精細(xì)化管理和騙取醫(yī)?；?，患者選擇大醫(yī)院就醫(yī)，這有利于解決醫(yī)保結(jié)算方式不合理問題。S29表示社保機(jī)構(gòu)選擇支付方式改革，醫(yī)院選擇精細(xì)化管理和選擇性接受病人，患者選擇騙取醫(yī)保基金。S35表示社保機(jī)構(gòu)選擇支付方式改革和加強(qiáng)監(jiān)督，醫(yī)院選擇精細(xì)化管理，患者選擇大醫(yī)院就醫(yī)，這樣有利于就解決醫(yī)院和患者單方或雙方共同合作來(lái)騙取醫(yī)?；?。

3 討論

3.1 合理確定預(yù)算總額是優(yōu)化總額預(yù)付制度的基礎(chǔ)

醫(yī)療支付的總額是當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)以往的年度支出為參考基礎(chǔ)來(lái)確認(rèn)的總支出額度。但由于隨著城市經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展，外來(lái)人口數(shù)量逐漸增多，預(yù)算總額的發(fā)展腳步并未與經(jīng)濟(jì)發(fā)展保持同步，導(dǎo)致一定誤差的出現(xiàn)[8]。而醫(yī)院和患者直接的聯(lián)系也無(wú)法穩(wěn)定建立，造成預(yù)算總額無(wú)法精確設(shè)計(jì)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)其科學(xué)性和精確性的特點(diǎn)。當(dāng)預(yù)算總額設(shè)計(jì)過高時(shí)，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理上升，進(jìn)而出現(xiàn)赤字問題。當(dāng)預(yù)算總額設(shè)計(jì)過低時(shí)，會(huì)使患者和醫(yī)院各方面利益受到傷害。在合理監(jiān)督缺失的前提下，當(dāng)總額預(yù)算的測(cè)算不合理時(shí)，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院盲目減少成本，如減少相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)容，使得患者的合理需求受到抑制，阻礙醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療技術(shù)的未來(lái)發(fā)展[9-10]。因此，相關(guān)財(cái)務(wù)部門與管理部門應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)特點(diǎn)與受眾患者群體，結(jié)合其歷史運(yùn)行情況，進(jìn)而去制定滿足患者醫(yī)療需求，同時(shí)盡可能避免浪費(fèi)的預(yù)付制度與預(yù)付額度。此外，醫(yī)療組織是醫(yī)療改革中的重要部分，應(yīng)結(jié)合患者和醫(yī)院利益，制定出完善預(yù)算總額制度。最后在確定總額預(yù)算的整個(gè)過程中，要保證過程中基礎(chǔ)內(nèi)容精確化，過程基礎(chǔ)化，完善運(yùn)行過程中需要修正的醫(yī)療內(nèi)容。

3.2 精細(xì)化管理是實(shí)行總額預(yù)付制度的有效途徑

在醫(yī)療保險(xiǎn)賠付中，總額預(yù)付制可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用，能夠使醫(yī)院和相關(guān)工作人員在預(yù)算計(jì)劃過程中合理規(guī)劃使用?？傤~預(yù)付制在實(shí)施過程中，將醫(yī)保額度的費(fèi)用壓力分給了醫(yī)院這個(gè)沖突主體，醫(yī)院在保證診療服務(wù)效果的同時(shí)還需要做好醫(yī)保的費(fèi)用控制工作[11]。由于總額預(yù)付制實(shí)行“超支不補(bǔ)，結(jié)余留用”的基金政策，使得醫(yī)生在給患者提供診療服務(wù)的同時(shí)需要計(jì)算好患者身上的均攤費(fèi)用，而這個(gè)費(fèi)用的額度區(qū)間不能過低于指標(biāo)或者過高于指標(biāo)[12]。因此，即使總額預(yù)付制可以幫助醫(yī)保機(jī)構(gòu)從宏觀角度去控制醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用支出，但是也同樣容易引發(fā)醫(yī)院出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)問題，如醫(yī)院為了防止預(yù)算總額超出而推諉給患者或者通過減少醫(yī)療服務(wù)量來(lái)?yè)p害患者就醫(yī)權(quán)力。因此，醫(yī)院需充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)?；鹂傤~劃分成不同指標(biāo)的重要性，并主動(dòng)承擔(dān)其管理責(zé)任，根據(jù)各個(gè)部門與科室的實(shí)際發(fā)展情況調(diào)整相應(yīng)指標(biāo)，采取精細(xì)化管理從而更好地控制醫(yī)保費(fèi)用的上漲，有效節(jié)約醫(yī)院成本，從而讓醫(yī)院的收益免受影響。

3.3 混合支付模式有利于促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展

在傳統(tǒng)的醫(yī)療模式背景下，病人的支付方式較為單一，醫(yī)院服務(wù)方式主要通過單病種付費(fèi)，從而供相關(guān)負(fù)責(zé)單位參考去制定預(yù)付總額。如今隨著支付方式在互聯(lián)網(wǎng)＋背景發(fā)展下，醫(yī)療服務(wù)支付方式逐漸呈現(xiàn)多樣性與復(fù)雜性特點(diǎn)，醫(yī)院服務(wù)內(nèi)容的覆蓋范圍也在不斷擴(kuò)大，單病種付費(fèi)已無(wú)法滿足醫(yī)院與社保單位等利益主體的需求[13-14]。由于病種具有廣泛性與特殊性，針對(duì)不同的人其發(fā)病機(jī)理也不盡相同，這造成醫(yī)院與社保機(jī)構(gòu)缺失各個(gè)地區(qū)申請(qǐng)疾病類型的差異信息，對(duì)于不同種類的疾病在付費(fèi)制度上缺乏合理方案，導(dǎo)致其無(wú)法通過單病種付費(fèi)有效測(cè)算向醫(yī)院主動(dòng)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的額度區(qū)間[15]。此外，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在設(shè)施和醫(yī)療技術(shù)的差異較大，如在市區(qū)級(jí)2000多元就能治好的疾病到省級(jí)后需要花費(fèi)16000元[16]。最后，單病種付費(fèi)容易引起醫(yī)生為了讓患者多頻率來(lái)診療進(jìn)而降低醫(yī)療費(fèi)用，損傷患者利益[17]。因此可以建立多元、多層次醫(yī)療付費(fèi)制度，實(shí)行以總額預(yù)付為主、多種支付方式并存的混合支付模式，使支付方式從單一走向復(fù)合的道路，從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，使供需管三方不再是相互牽制關(guān)系，而是成為有著共同目標(biāo)的利益共同體。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳有利于緩解供、管、需三方信息不對(duì)稱

總額預(yù)付制在制定過程中，難度相當(dāng)大，考慮的因素眾多，如區(qū)域人均GDP、人均消費(fèi)水平、人口密度、醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備、此區(qū)域內(nèi)的流行病和傳染病發(fā)病率等，因此在預(yù)算過程中要考慮重大影響因素和突發(fā)因素[18-19]。為解決該問題，國(guó)家在醫(yī)保政策中不斷對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行完善，使醫(yī)院在制定預(yù)算時(shí)可以提高精確度。但是醫(yī)保政策的宣傳由于受到臨床科室層層縱向結(jié)構(gòu)的分解，導(dǎo)致其醫(yī)保政策的宣傳并未得到有效實(shí)現(xiàn)[20]。因此相關(guān)負(fù)責(zé)部門可以舉辦醫(yī)保政策培訓(xùn)班，保證醫(yī)保政策的宣傳可以落地到人，使其總額預(yù)付指標(biāo)可以不斷修正和完善，并在工作例會(huì)中定期通報(bào)其運(yùn)行情況，從而保證新出臺(tái)的醫(yī)保政策得到充分宣傳，使醫(yī)生和患者都能從中有所了解，同時(shí)醫(yī)院的管理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，利用新的政策和自己的能力為國(guó)家和人民做貢獻(xiàn)，使得人民“就醫(yī)貴、就醫(yī)難”的問題得到解決，人民的利益落到實(shí)處。