過程質(zhì)量控制措施對醫(yī)療訴訟案件效果評析

■ 彭 華 袁 達 黃 鸝 陳 政 楊奕婷 馮拓名 朱溥玨 潘 慧 韓 丁

隨著經(jīng)濟發(fā)展以及生活品質(zhì)的提高，人民群眾對身體健康的關注度日益重視，并不斷提高對醫(yī)療服務質(zhì)量與診療結果的期望，使得醫(yī)療健康成為當前乃至未來一段時間公眾普遍關注的民生熱點和焦點。然而醫(yī)療政策、醫(yī)療水平、醫(yī)保待遇的差異影響著人民對醫(yī)療安全問題的關注和憂慮，對醫(yī)療糾紛的發(fā)生造成一定的影響。此外，醫(yī)療技術的局限性、醫(yī)護人員責任心以及患者或家屬過高的期望等，也是導致醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要原因[1-2]。

對醫(yī)療糾紛的解決，2018年國務院頒布的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》給出明確途徑，北京市行政相關部門也對醫(yī)療糾紛解決途徑進行細化，提出建議：醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療糾紛，患方索賠金額1萬元以下的，可以通過醫(yī)患雙方協(xié)商解決；索賠金額1萬元以上，鼓勵通過調(diào)解或訴訟方式予以解決[3]。由此可見，人民調(diào)解或人民法院訴訟已經(jīng)是北京市醫(yī)療糾紛主要的解決方式。

目前，大多數(shù)醫(yī)療機構都是委托律師代理醫(yī)療訴訟案件，由專業(yè)的人去做專業(yè)的事。但醫(yī)療訴訟案件與其他訴訟案件有很大的不同，其醫(yī)療責任、診療行為與損害結果間的因果關系判定很難由不具備醫(yī)學專業(yè)知識的法官直接做出，一般需要由辯護雙方提交第三方專業(yè)機構，通常是依靠司法鑒定機構的意見進行佐證。對醫(yī)院來說，如何保證其聘請的律師能夠充分履行代理職責，最大限度地維護醫(yī)院權益？醫(yī)院于2015年開始對醫(yī)療訴訟案件進行過程質(zhì)量控制，以期在訴訟過程中最大限度地還原真相，保證醫(yī)院、醫(yī)生在行醫(yī)過程中的合法權益。本文通過對2010-2021年生效判決文書相關要素分析，來評價所采取的一系列質(zhì)量控制措施的效果，為醫(yī)院加強對醫(yī)療訴訟案件的管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于中國裁判文書網(wǎng)和醫(yī)院保存的2010年1月1日至2021年11月30日期間，北京協(xié)和醫(yī)院所有作為被告或上訴人、關于醫(yī)療損害責任案由的生效判決文書。針對這些生效判決書采集賠償責任比例、結案標的數(shù)額等信息。

1.2 統(tǒng)計方法

目前，《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》只是對醫(yī)療事故中醫(yī)療過失行為責任程度進行定性分析，分為完全責任、主要責任、次要責任以及輕微責任等4個層級，但在司法實踐過程中，并沒有形成統(tǒng)一的賠償責任比例。通過整理相關文獻[4-5]，本文采用輕微責任范圍（0～20%）、次要責任范圍（20%～60%）、主要責任范圍（60%～90%）以及完全責任（90%～100%）標準。使用Excel 2016對數(shù)據(jù)進行整理，來研判其變化趨勢。

2 訴訟案件過程質(zhì)量控制措施

從2015年開始，為進一步暢通代理律師與臨床醫(yī)師在診療細節(jié)上的交流，提高代理律師在醫(yī)療訴訟案件的參與度，保障醫(yī)院合法權益，管理部門采取一系列訴訟案件質(zhì)量控制措施。2019年初，聘請具有醫(yī)學背景的律師團隊駐院工作，以此來加強對醫(yī)療訴訟案件全周期管理。

2.1 指定三方負責制

醫(yī)療糾紛進入到調(diào)解或者訴訟階段，即指定案件負責人，由代理律師、主管醫(yī)師和主管行政人員三方全流程負責本案件，中間非特殊情況不換人。主管醫(yī)師主要負責醫(yī)療文件整理和起草，診療依據(jù)查詢和收集整理，司法鑒定的醫(yī)療要點答辯。代理律師主要負責法律文件撰寫，法律風險評估和應對建議，同步了解相關糾紛信息，明確糾紛的原因、性質(zhì)、責任，初步分析案件法律關系，為醫(yī)院處理糾紛提供詳實依據(jù)，并為后續(xù)訴訟提前搜集相關證據(jù)，為開庭應訴做具體事項準備。主管行政人員主要負責內(nèi)部協(xié)調(diào)和組織，對外聯(lián)絡和事務性工作的具體落實。

2.2 律師池競爭制

由于醫(yī)療訴訟案件專業(yè)的特殊性，從事醫(yī)療訴訟案件律師的醫(yī)學和法律專業(yè)知識能力、應訴習慣特點、擅長領域各有所長。為確保律師最大限度地理解醫(yī)療專業(yè)特點，并完美轉(zhuǎn)換為法言法語，建立有效的醫(yī)、法間溝通橋梁，管理部門建立了律師池競爭制。根據(jù)案件的不同性質(zhì)，涉及的醫(yī)療領域?qū)I(yè)性要求，律師責任心、應變能力和執(zhí)業(yè)特點，從律師池內(nèi)成員確定合適的代理律師。具體而言，在基于以往合作律師名單的基礎上，挑選責任心和辦案能力強、專業(yè)特長優(yōu)勢明顯的律師作為初始成員。在代理過程中，由當事醫(yī)師、科室以及管理行政部門形成評價機制，對于評價低的律師取消資格，對于評價高的律師維持長期合作關系并優(yōu)先選擇，在律師中間形成有進有退的良性競爭機制。

2.3 關鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控制

確定訴訟案件關鍵環(huán)節(jié)：第一次開庭前、鑒定會聽證開會前、鑒定結論質(zhì)證前。在上述3個關鍵環(huán)節(jié)，建立例會制，充分保障三方精準交換意見，為應訴答辯做好充足準備。

2.3.1 第一次開庭前，全面梳理病歷證據(jù)，評估法律風險，明確應訴重點與方向。第一環(huán)節(jié)最為關鍵。在開庭審理前，要求臨床醫(yī)師全面梳理診療過程及資料，書寫病歷摘要，查找教科書、文獻、指南等相關證據(jù)材料。特別是針對原告訴求，由代理律師提出對賠償責任及比例問題的初步意見，從而確定應訴重點與方向，充分評估所有法律風險形成答辯意見。

2.3.2 鑒定會聽證開會前，確定參會臨床專家和醫(yī)療答辯要點。由于法官一般不具備專業(yè)醫(yī)療知識，往往需要借助司法鑒定機構意見來明確醫(yī)療行為是否與患者損害后果存在因果關系[6]。因此，鑒定報告對于原被告和法官三方都具有重要意義。但相關文獻表明，司法鑒定機構的結論往往偏向維護患方利益[7]。為維護醫(yī)院合法權益，在開鑒定會前，要求科室針對原告提出的醫(yī)療質(zhì)疑，組織相關專家進行充分討論，確定參會的醫(yī)療專家人員，形成醫(yī)療專業(yè)答辯重點與意見。

2.3.3 鑒定報告質(zhì)證前，對鑒定報告進行詳細分析，確定是否接受鑒定結論，是否需要提交質(zhì)證意見或后續(xù)法律程序。鑒定報告出具后，召開例會，確認對鑒定結論討論的具體意見。尤其是對于有賠償責任及比例的鑒定報告，將詳細梳理，為后續(xù)應訴方案的選擇提供參考。

2.4 聘用具有醫(yī)學背景的駐院律師團隊

從2019年初開始，醫(yī)院公開招標聘用醫(yī)療法律服務專業(yè)律師團隊，參與醫(yī)院醫(yī)療糾紛（包括調(diào)解、訴訟等）事前、事中、事后全流程、全方位的醫(yī)療風險防控，補全醫(yī)療風險防控閉環(huán)管理的重要一環(huán)。特別是在診療活動中發(fā)現(xiàn)可能潛在醫(yī)療糾紛隱患的病例，增加術前談話、法律見證、法律查房、多科會診、高風險病例診療決策引導等。一旦病例轉(zhuǎn)變成訴訟案件，則前期律師可直接代理訴訟，這樣就保證訴訟案件參與的連貫性，縮短律師了解案件的窗口期。

3 結果

3.1 無責/輕微責任案件數(shù)目比例穩(wěn)步提升

結果顯示，從2015年來，無責/輕微責任案件數(shù)目比例逐步增加，且2017、2018年未發(fā)生主要責任等級的案件。進一步分析發(fā)現(xiàn)，從2019年開始，無責結果的案件數(shù)量比例以超過10%的幅度顯著提升。

3.2 醫(yī)療訴訟案件數(shù)量和賠償總額大幅度下降

分析結果顯示，從2010-2014年生效判決書數(shù)量成鋸齒狀波動，沒有規(guī)律可循。2015-2018年，案件量并沒有因為過程質(zhì)量控制措施的干預而減少，反而以超過30%的速度增長，但增長速度逐漸下降。從2019年開始，案件數(shù)量呈現(xiàn)斷崖式負增長。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 2010-2021年當年判決數(shù)量和賠償總額比上一年度增加或減少情況

4 討論

4.1 加強訴訟過程質(zhì)量控制措施能起到良好效果

通過對醫(yī)院11年裁判文書分析顯示，醫(yī)院從2015年開始加強醫(yī)療訴訟案件過程質(zhì)量控制，能明顯提高醫(yī)院醫(yī)療損害賠償責任中無責/輕微責任案件數(shù)目比例。產(chǎn)生這樣良好的效果在于：（1）律師提前介入，可以協(xié)助醫(yī)院盡可能地全面保留相關證據(jù)，為后續(xù)舉證、答辯提供豐富的資料；（2）實行律師池競爭制，保障律師有進有出，通過競爭機制，聘用具有良好專業(yè)能力以及責任心的辯護律師，充分維護醫(yī)院權益；（3）加強醫(yī)生、律師、管理行政人員三方有效溝通，能讓律師更好地理解全部診療經(jīng)過，有利于代理律師庭審的辯護。第一次開庭前、鑒定會聽證開會前、鑒定結論質(zhì)證前3個訴訟關鍵環(huán)節(jié)形成例會機制，充分保障三方精準交換意見，為應訴答辯做好充足準備。尤其是醫(yī)院只要求當事醫(yī)師及科室必須參與訴訟3個關鍵環(huán)節(jié)，既能減少對臨床正常工作的影響、減輕醫(yī)師心理負擔，也夠提升醫(yī)師、科室以及醫(yī)院3個層次的醫(yī)療風險防范、質(zhì)量控制管理的意識，不斷規(guī)范診療行為，形成螺旋上升的管理改進與安全理念，甚至可以降低醫(yī)患矛盾發(fā)生率、降低醫(yī)療糾紛及訴訟的發(fā)生[8]。

在2015-2018年，醫(yī)院訴訟案件數(shù)量增多，除醫(yī)院糾紛處理策略調(diào)整，傾向通過司法訴訟解決醫(yī)療爭議外，這也與法治大環(huán)境一致。根據(jù)中國裁判文書網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示（截至2021年11月30日），我國2016-2018年醫(yī)療損害責任糾紛案件數(shù)量分別比上一年度增長62.48%、33.89%、11.36%。其原因可能是由于從2015年5月4日開始，法院案件受理制度由立案審查制變?yōu)榱傅怯浿?，降低訴訟門檻，受理案件的基數(shù)顯著增大有關。在以上因素影響下，醫(yī)院的案件增長率低于總體水平。雖然訴訟案件增多，但隨著訴訟過程質(zhì)量控制措施的逐步規(guī)范和完善，以及醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療風險防控措施的推進和增強，無責及輕微案件占比逐漸加大，2019年起訴訟案件數(shù)量開始明顯減少，取得了較好成效。

4.2 構建醫(yī)法融合體系，降低案件數(shù)量和賠償總額

從2019年開始，醫(yī)院推行駐院律師團隊參與醫(yī)院醫(yī)療糾紛（包括調(diào)解、訴訟等）舉措，進一步提高了醫(yī)院無責案件比例。不僅如此，還能顯著降低醫(yī)院訴訟案件數(shù)量和賠償總額。取得這樣的成效，主要是醫(yī)院建立起醫(yī)法融合體系，形成以院領導-職能部門-臨床科室-醫(yī)護人員-律師團隊共同參與診療決策、科室查房、患者溝通、術前談話、病歷審查、醫(yī)療風險評估、重大疑難案件提前介入、重大突發(fā)事件處置、法律咨詢、法律培訓、糾紛處理等環(huán)節(jié)，構建發(fā)現(xiàn)問題、共同研究、團隊決策、協(xié)調(diào)處理、追蹤跟進、反饋匯報、制度完善的事前、事中、事后無縫對接全程監(jiān)控、全程管理的醫(yī)療風險防控閉環(huán)管理機制，能夠很好地消除醫(yī)患溝通障礙，也是醫(yī)療風險防控的事前監(jiān)督，同時促進醫(yī)療質(zhì)量的提升。

醫(yī)療訴訟案件不僅包含法學的復雜性，也兼具備醫(yī)學的專業(yè)性，使得未系統(tǒng)了解過醫(yī)學的原告、被告、法官乃至律師都難以全面理解訴訟過程中的醫(yī)療行為適用標準、鑒定意見認定等諸多要素。通過本研究結果來看，醫(yī)院加強對醫(yī)療訴訟案件的過程質(zhì)量控制，有助于讓院方律師、司法鑒定機構以及法官等充分了解診療的初衷、方案的選擇以及醫(yī)療風險的不可預見性，有利于還原事實，讓裁判者進一步了解醫(yī)療技術的局限性，更加公平、公正地裁判。