依托醫(yī)共體建設(shè)縣級應(yīng)急醫(yī)療物資儲備庫探討

■ 董建坤 呂 忠 邢以群③ 張大亮③

《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》中要求，縣級及以上地方人民政府及其有關(guān)部門，應(yīng)當(dāng)根據(jù)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的要求，保證應(yīng)急設(shè)施、設(shè)備、救治藥品和醫(yī)療器械等物資儲備[1]。因此，建立健全縣級應(yīng)急醫(yī)療物資儲備的體制機制，是建立全國儲備體系的筑底夯基工程。2020年7月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》，提出要建立完善醫(yī)聯(lián)體（包括縣域醫(yī)共體）內(nèi)應(yīng)急物資儲備制度[2]。本文對依托醫(yī)共體建設(shè)縣級應(yīng)急醫(yī)療物資儲備庫的優(yōu)勢進行分析，并提出相應(yīng)對策與建議。

1 縣級應(yīng)急醫(yī)療物資儲備存在的主要問題

1.1 儲備數(shù)量不足

供需錯位，儲備品種、數(shù)量與實際需求不匹配?？h級醫(yī)療機構(gòu)自有儲備情況大多不樂觀，不少醫(yī)院資金短缺，維持收支平衡尚有一定難度，通常不會在應(yīng)急儲備上投入太多[3]。2020年1月26日，面對新冠肺炎疫情的沖擊，湖北有84所醫(yī)院由于物資短缺呼吁社會捐贈，其中大部分是武漢之外的縣級醫(yī)院；湖北省外，多個省市的多所縣級醫(yī)院也發(fā)布了接受捐贈的公告[4]，即便是三級醫(yī)院，物資儲備量也是捉襟見肘[5]。

1.2 儲備形式單一，儲備能力不強

以實物儲備為主，協(xié)議儲備、生產(chǎn)能力儲備、技術(shù)儲備不足。實物儲備是以實物的形式儲存在倉庫中，隨時可調(diào)用的儲備形式[6]。由于實物儲備需要占用較多的資金和場地，在成本因素的驅(qū)使下，傾向于儲備常用、通用物資，對其他物資的儲備偏少。協(xié)議儲備、生產(chǎn)能力儲備、技術(shù)儲備則需要與具備能力的企業(yè)開展合作，而目前在縣域內(nèi)擁有上述能力的本地企業(yè)并不多見，加之激勵補償機制不完善，企業(yè)積極性不強，參與度有限。

1.3 數(shù)字化支撐不足，管理效能較低

目前，縣級醫(yī)院信息化建設(shè)水平整體偏低，建設(shè)重點仍然是儲備環(huán)節(jié)，風(fēng)險水平、產(chǎn)能供應(yīng)和調(diào)配時效等信息鏈未完全打通，物資管理依賴于傳統(tǒng)方法和手段，流程不清晰、記錄不完整。這些低效率的方法、手段與當(dāng)前信息化、數(shù)字化的應(yīng)急管理新發(fā)展趨勢不相適應(yīng)。

1.4 物資儲備者與使用者不匹配

縣級應(yīng)急醫(yī)療物資儲備的職責(zé)主要由縣衛(wèi)生健康局來承擔(dān)，黨和政府是應(yīng)對突發(fā)事件的指揮中心。在新冠肺炎疫情之前，一般由疾控中心儲備防疫、消殺物資，愛國衛(wèi)生運動委員會辦公室（愛衛(wèi)辦）儲備殺蟲藥械，縣級人民醫(yī)院儲備藥品、設(shè)備等。新冠肺炎疫情中，應(yīng)急醫(yī)療物資的緊缺表明建立多元主體互為補充的儲備體系尤為重要。政府、企業(yè)等供方儲備具有能力強、制度規(guī)范等特點，醫(yī)療機構(gòu)等需方儲備更具精準(zhǔn)性和效率，將兩者有機結(jié)合，發(fā)揮雙方的優(yōu)勢，將有利于建立韌性敏捷的儲備體系。

2 依托醫(yī)共體建設(shè)縣級應(yīng)急醫(yī)療物資儲備庫的優(yōu)勢

2.1 組織形式符合應(yīng)急管理要求

十九屆四中全會指出，構(gòu)建統(tǒng)一指揮、專常兼?zhèn)?、反?yīng)靈敏、上下聯(lián)動的應(yīng)急管理體制[7]?？h域醫(yī)共體是管理共同體，將縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等主體以集團化的形式整合起來，多主體并為單主體，有利于黨和政府的統(tǒng)一指揮，措施高效執(zhí)行，避免指令經(jīng)層層傳遞走樣變形。

縣域醫(yī)共體是多方協(xié)同、上下聯(lián)動的共同體，最上層的管理委員會中有政府領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門代表參與；中間層的醫(yī)共體管理中心，既有政府代表，也有醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的人員，發(fā)揮了樞紐作用。與應(yīng)急狀態(tài)下臨時成立的機構(gòu)相比，醫(yī)共體內(nèi)部的協(xié)同聯(lián)動已深深嵌入到日常工作中，更加符合應(yīng)急管理“平戰(zhàn)結(jié)合”的策略要求。

2.2 責(zé)任邊界范圍清晰，儲備數(shù)量可估

縣域的特點在于邊界清晰，人口流動小，人口數(shù)量相對固定，醫(yī)療服務(wù)量較為穩(wěn)定。這為依據(jù)日最大保障容量、需要保障時間、單位容量單位時間的物資消耗量估算物資儲備數(shù)量創(chuàng)造了條件。特別是醫(yī)共體基層單位服務(wù)范圍較小，責(zé)任明確，有利于實行網(wǎng)格化保障，實現(xiàn)主要應(yīng)急醫(yī)療物資的全域全人保障。

2.3 能夠擴展物資儲備形式，增強保障能力

醫(yī)共體儲備從縣級醫(yī)院向下延伸至基層單位，形成多點網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，拓展出更加豐富的儲備形式，提升物資儲備量級。醫(yī)共體形成“云端儲備”，物資循環(huán)由醫(yī)院內(nèi)部單循環(huán)，向醫(yī)共體內(nèi)部和醫(yī)院內(nèi)部雙循環(huán)轉(zhuǎn)變，自上而下調(diào)撥“頂層云”或“中層云”的物資，向基層單位補給，自下而上有償征用“底層云”或“中層云”物資，進行統(tǒng)籌分配（圖1）。通過這種“對流云”的協(xié)同聯(lián)合保障機制，解決局部物資緊張的問題，提高物資的利用效能。新冠肺炎疫情暴發(fā)初期，浙江省東陽市醫(yī)共體6所基層醫(yī)療機構(gòu)就從牽頭醫(yī)院（東陽市人民醫(yī)院）領(lǐng)到了部分防護物資，解決了燃眉之急[8]。

圖1 醫(yī)共體應(yīng)急醫(yī)療物資循環(huán)

基層醫(yī)療機構(gòu)存在著采購資源缺乏、供應(yīng)鏈不穩(wěn)定、資金實力較弱、議價能力偏低、質(zhì)量難以把控等問題。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院作為物資供應(yīng)企業(yè)的大客戶，建立有穩(wěn)定的供應(yīng)鏈，通過牽頭醫(yī)院與企業(yè)開展談判、“打包”采購，能夠有效解決基層醫(yī)療的物資采購難題。

2.4 化零為整，利于一體化數(shù)字管理

應(yīng)急物資信息化、數(shù)字化管理需要注重資源占用、信息冗余、傳輸效率等問題，數(shù)據(jù)量越多，接口越多，對平臺的穩(wěn)定性、數(shù)據(jù)處理能力和帶寬的要求就越高，建設(shè)成本也越高。以醫(yī)共體為管理單元比以具體醫(yī)療機構(gòu)為管理單元在成本和管理上明顯更有優(yōu)勢。此外，從信息系統(tǒng)建設(shè)效率考慮，基于縣域醫(yī)共體已有信息管理系統(tǒng)，開發(fā)相應(yīng)模塊，將大大提高應(yīng)急醫(yī)療物資管理信息化的進度。

3 依托醫(yī)共體建設(shè)縣級應(yīng)急醫(yī)療物資儲備庫的建議

3.1 建立政府、企業(yè)、醫(yī)共體等多方合作機制

多元主體互為補充的儲備體系需要政府、企業(yè)、醫(yī)共體的共同參與，明確各方職責(zé)和分工，建立起緊密的合作機制。

政府是“指揮棒”，是承擔(dān)應(yīng)急醫(yī)療物資儲備責(zé)任的主體，其擁有的權(quán)威和行政權(quán)力在應(yīng)急醫(yī)療物資儲備工作的統(tǒng)一部署、統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)度中發(fā)揮著不可替代的作用。縣級應(yīng)急醫(yī)療物資保障工作主要涉及到縣衛(wèi)生健康局、縣市場監(jiān)管局、縣財政局3個部門?？h衛(wèi)生健康局可以直接通過醫(yī)共體管理中心組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)共體應(yīng)急物資儲備工作；縣市場監(jiān)管局承擔(dān)組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)控、調(diào)度應(yīng)急醫(yī)療物資生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)，抽查、監(jiān)督物資的產(chǎn)品質(zhì)量；縣財政局則負(fù)責(zé)應(yīng)急醫(yī)療物資儲備的資金預(yù)算管理，審核儲備補貼預(yù)算，落實儲備資金。

企業(yè)是“供應(yīng)池”，是物資持續(xù)供應(yīng)的來源。企業(yè)加強生產(chǎn)線的改造升級，提高物資的生產(chǎn)能力，加大技術(shù)研發(fā)和引進，儲備一批關(guān)鍵時用得上的擴產(chǎn)、轉(zhuǎn)產(chǎn)技術(shù)，是建立強大的應(yīng)急醫(yī)療物資保障體系的必然要求。

醫(yī)共體是“儲備池”。突發(fā)事件往往令人措手不及，“寧可備而不用，不可用時無備”。醫(yī)共體需要結(jié)合實際，堅持底線思維，制定詳細(xì)的儲備方案，確定儲備物資品種和數(shù)量。要制定相關(guān)規(guī)定或辦法，落實專人負(fù)責(zé)制，加強物資和經(jīng)費的使用管理和監(jiān)督。

縣衛(wèi)生健康局會同醫(yī)共體牽頭醫(yī)院，優(yōu)先以信譽好、供應(yīng)及配送能力強的本地或者市域內(nèi)的生產(chǎn)企業(yè)或商業(yè)流通企業(yè)作為物資供應(yīng)商，由縣衛(wèi)生健康局、醫(yī)共體、企業(yè)簽訂三方合作協(xié)議。縣市場監(jiān)管局落實服務(wù)和監(jiān)管責(zé)任，加強產(chǎn)業(yè)鏈的協(xié)同運轉(zhuǎn)，保障企業(yè)生產(chǎn)原材料、關(guān)鍵輔料的供應(yīng)和配送，督促企業(yè)按照產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)需求規(guī)范生產(chǎn)，出廠合格產(chǎn)品，同時做好物資的質(zhì)量控制與安全檢查。

縣衛(wèi)生健康局會同市場監(jiān)督管理局、財政局結(jié)合全縣實際，制定年度物資儲備規(guī)劃，確定儲備目錄、儲備數(shù)量、儲備方式、儲備周期、儲備預(yù)算，落實儲備資金。醫(yī)共體管理中心依據(jù)規(guī)劃，制定年度儲備方案，并報縣衛(wèi)生健康局批準(zhǔn)。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院根據(jù)批準(zhǔn)的儲備方案，將應(yīng)急醫(yī)療物資納入年度物資采購計劃中，向企業(yè)采購實物儲備物資，落實協(xié)議儲備和生產(chǎn)能力儲備。物資價格由縣衛(wèi)生健康局組織醫(yī)共體牽頭醫(yī)院與企業(yè)開展談判確定。儲備物資到位后，由縣衛(wèi)生健康局從儲備資金中向企業(yè)撥付款項。

物資到位后，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院按照縣衛(wèi)生健康局的年度規(guī)劃，下?lián)芪镔Y到各成員單位，成員單位做好儲備物資的管理、輪換工作。成員單位在非緊急狀況下需要動用應(yīng)急醫(yī)療物資時，應(yīng)提交相關(guān)申請，經(jīng)縣衛(wèi)生健康局確認(rèn)后向醫(yī)共體或企業(yè)下達調(diào)用通知，并由企業(yè)做好物資補充。在應(yīng)急響應(yīng)狀態(tài)下，可先動用物資，后補辦相關(guān)手續(xù)。

3.2 建立分類分級的應(yīng)急醫(yī)療物資儲備體系

目錄一致是實現(xiàn)應(yīng)急醫(yī)療物資統(tǒng)一管理和信息化管理的基礎(chǔ)?？梢詫?yīng)急醫(yī)療物資分成“防”與“醫(yī)”兩類，即公共衛(wèi)生事件類和醫(yī)學(xué)緊急救援類。公共衛(wèi)生事件類包括防護用品、消殺用品、檢測試劑、疫苗以及防疫裝備與設(shè)備；醫(yī)學(xué)緊急救援類則包括院前急救、藥品、衛(wèi)生保障、后勤保障等物資。物資的三級分類采取需求調(diào)研的方式，自下而上匯總，保障共性需求為主，兼顧少數(shù)需求，個性需求由需求單位自行解決。

為平衡物資儲備成本與使用效率，應(yīng)綜合考慮物資的重要性和稀缺性，對物資按照緊要類、普通類、寬松類進行分級，不同級別的物資采取不同的儲備方式。衡量物資重要性的指標(biāo)包括過往使用量、使用范圍、需求緊急度等；衡量物資稀缺性的指標(biāo)包括價格、生產(chǎn)周期、不可替代性、供貨能力等。對使用廣泛、需求量大、供貨能力差的緊要類物資，如防護服、紅外測溫儀，需要大量儲備實物，并多渠道拓展供應(yīng)商，補充協(xié)議儲備、生產(chǎn)能力儲備。對重要性與緊要性適中的一般類物資儲備，如檢測試劑、負(fù)壓救護車等，可少量實物儲備或冗余配備，補充協(xié)議儲備。對能快速生產(chǎn)且具備充足產(chǎn)能儲備的物資，如消殺用品，可實行協(xié)議儲備與生產(chǎn)能力儲備相結(jié)合的“零庫存儲備”，這類儲備完全由企業(yè)承擔(dān)。

物資儲備數(shù)量要實現(xiàn)“安全儲備”的目標(biāo)，考量的核心因素是應(yīng)急保障人口數(shù)和保障周期。醫(yī)共體成員單位根據(jù)最大服務(wù)能力，確定日最大保障人口數(shù)，進而確定物資日儲備量。醫(yī)共體匯總各單位數(shù)據(jù)，形成物資日儲備總量，并冗余備份10%～20%。應(yīng)急保障周期應(yīng)考慮市場供應(yīng)能力、生產(chǎn)周期、物流運輸能力等，需要進行復(fù)雜、科學(xué)的計算，總體上緊要類、重要類、普通類三類物資的應(yīng)急保障周期由長到短。實踐中，保障時間簡易設(shè)為30天，以15天為警戒線。最后，應(yīng)急醫(yī)療物資安全儲備量＝日儲備量×應(yīng)急保障周期?？傮w上，物資儲備量在安全儲備量之上波動，實現(xiàn)動態(tài)儲備平衡。

3.3 建立分類分區(qū)的應(yīng)急醫(yī)療物資倉儲模式

物資實物儲備倉庫的選址應(yīng)鄰近原有的物資庫或者在原有物資庫內(nèi)劃定專門的區(qū)域，以便降低倉儲成本，提高物資輪換效率。對于一些對儲備條件有特殊要求并本單位缺乏相應(yīng)儲備條件的物資，由牽頭醫(yī)院或者生產(chǎn)企業(yè)代為儲備。

按照公共衛(wèi)生物資和醫(yī)學(xué)緊急救援物資將倉庫分成兩塊區(qū)域或設(shè)置兩個儲備倉庫。零庫存儲備物資設(shè)置臨時周轉(zhuǎn)庫，地點設(shè)在醫(yī)學(xué)救援物資的衛(wèi)生保障或后勤保障區(qū)域。

公共衛(wèi)生區(qū)域根據(jù)防護用品、消殺用品、檢測試劑、疫苗、防疫裝備與設(shè)備劃定子區(qū)域；醫(yī)學(xué)緊急救援區(qū)域根據(jù)院前急救、藥品、衛(wèi)生保障、后勤保障劃定子區(qū)域。各區(qū)域需做好標(biāo)識，注明名稱與編碼。各類物資擺列時按照有效期先后順序排列，臨期在前，遠期在后。同時，在物資編碼時也應(yīng)體現(xiàn)出物資的有效期。對于存放條件有特殊要求的物資可以單獨建倉存放，如疫苗需要冷鏈存儲，但編碼體系需保持一致。物資編碼后，生成可供管理信息系統(tǒng)識別的條碼，粘貼在物資外包裝上，為信息化管理創(chuàng)造條件。物資出庫時，按照有效期先后順序出庫，做到臨期先出。

“零庫存儲備”的協(xié)議儲備、生產(chǎn)儲備可在信息系統(tǒng)中建立虛擬倉儲庫，編碼規(guī)則與實物儲備相同，有效期設(shè)置為0。協(xié)議儲備與生產(chǎn)儲備合同執(zhí)行后，將物資從虛擬倉儲庫轉(zhuǎn)入實物儲備倉庫中的臨時周轉(zhuǎn)庫，同時設(shè)置新的編碼。

3.4 建立“平戰(zhàn)結(jié)合”的應(yīng)急醫(yī)療物資管理體制

醫(yī)共體管理中心成立應(yīng)急管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，辦公室設(shè)在綜合保障科。綜合保障科設(shè)置專職的應(yīng)急物資管理崗位，由牽頭醫(yī)院提名適當(dāng)?shù)娜诉x，領(lǐng)導(dǎo)小組討論通過后予以任命。應(yīng)急物資管理崗的主要職責(zé)為依據(jù)縣衛(wèi)生健康局的規(guī)劃，結(jié)合醫(yī)共體實際，制定保障方案，并予以落實；完成縣衛(wèi)生健康局下達的任務(wù)；維護與拓展企業(yè)關(guān)系；維護管理信息系統(tǒng)等。

牽頭醫(yī)院在采購中心下，以采購中心、總務(wù)處、設(shè)備科、藥劑科、財務(wù)科、信息中心、車隊、監(jiān)察室為組成單位，成立應(yīng)急醫(yī)療物資管理小組，并任命專人專職負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急物資的管理工作。同時，聯(lián)系醫(yī)共體管理中心綜合保障科，完成交辦的任務(wù)。

醫(yī)共體制定統(tǒng)一的應(yīng)急醫(yī)療物資管理制度，制度建立在日常管理制度的基礎(chǔ)上。物資采購制度、物資倉儲規(guī)范、供應(yīng)渠道維護等具有通用通辦特點的工作流程與原有制度保持一致。

3.5 研發(fā)統(tǒng)一的應(yīng)急醫(yī)療物資管理信息系統(tǒng)模塊

新冠肺炎疫情后，全國多省推進應(yīng)急管理信息化工作，研發(fā)全省統(tǒng)一的應(yīng)急物資管理信息系統(tǒng)。政府可組織醫(yī)共體牽頭醫(yī)院、專業(yè)企業(yè)、技術(shù)骨干成立工作組，秉持簡單化、可視化、易用化的原則，合作研發(fā)應(yīng)急醫(yī)療物資管理功能模塊，嵌入醫(yī)共體原有的信息系統(tǒng)中，既能提高研發(fā)效率，又能降低學(xué)習(xí)成本，實現(xiàn)快速普及。

模塊應(yīng)具備以下3方面功能：一是統(tǒng)計監(jiān)測。歸集、統(tǒng)計應(yīng)急醫(yī)療物資儲備情況，對庫存過低的物資、有效期將近的物資提供智能實時預(yù)警，監(jiān)督物資使用和費用支出情況。二是應(yīng)急調(diào)度。根據(jù)應(yīng)急指揮部門推送的事件，進行物資資源的快速定位，自動生成物資調(diào)度方案。三是工作管理。支持應(yīng)急醫(yī)療物資規(guī)劃和年度計劃的 編制、審核、印發(fā)等日常工作。

4 結(jié)語

在縣域范圍內(nèi)，醫(yī)共體是最合適的應(yīng)急醫(yī)療物資儲備管理主體。通過明晰所需儲備的應(yīng)急醫(yī)療物資儲備清單和數(shù)量，在醫(yī)共體中建立專職崗位和單獨的應(yīng)急醫(yī)療物資管理信息模塊，優(yōu)化各類應(yīng)急醫(yī)療物資儲備方式和調(diào)配使用方式，將大大增強我國縣域范圍內(nèi)的應(yīng)急事件醫(yī)療衛(wèi)生響應(yīng)能力，并為建立全國統(tǒng)一的應(yīng)急物資保障體系奠定基礎(chǔ)。