日間手術(shù)績(jī)效評(píng)估指標(biāo)框架研究

■ 唐佳驥 王 霞 朱傳安 張 瑤 曾 多 楊 瑤 如 婳

日間手術(shù)有助于縮短患者住院時(shí)間和手術(shù)等待時(shí)間，提高醫(yī)療服務(wù)效率，減少醫(yī)療花費(fèi)，降低醫(yī)院感染，增加患者舒適度等諸多優(yōu)勢(shì)[1]。毫無疑問，推行日間手術(shù)是實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務(wù)、提高人民群眾獲得感的具體體現(xiàn)，也是推行現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的必然要求[2]。經(jīng)過多年發(fā)展，歐美國(guó)家目前日間手術(shù)已占總手術(shù)量的70%[3]。國(guó)務(wù)院辦公廳于2019年和2021年分別發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》和《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，均提出“大力推行日間手術(shù)，提高日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例”，意在引導(dǎo)公立醫(yī)院擴(kuò)大開展日間手術(shù)[4-6]。一套完善的評(píng)估框架可以倒逼醫(yī)院建立監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，促進(jìn)醫(yī)院提升精細(xì)化管理水平[7]。查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前對(duì)于日間手術(shù)的研究主要圍繞質(zhì)量效率以及實(shí)踐效果等方面的研究，而缺少對(duì)于日間手術(shù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究[8-10]。本文通過德爾菲法試圖構(gòu)建一套績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為日間手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展提供研究基礎(chǔ)。

1 研究方法

本文采用文獻(xiàn)分析法和德爾菲法遴選并制定日間手術(shù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)。目前并沒有針對(duì)日間手術(shù)績(jī)效評(píng)價(jià)的指標(biāo)，本研究在閱讀日間手術(shù)相關(guān)政策效果評(píng)估指標(biāo)、國(guó)際日間手術(shù)學(xué)會(huì)以及中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟出版的《日間手術(shù)手冊(cè)》基礎(chǔ)上，進(jìn)行了小范圍的專家訪談，形成初步的日間手術(shù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，采用電話、視頻、郵件與微信的形式，征求日間手術(shù)以及績(jī)效管理相關(guān)醫(yī)療工作人員和專家學(xué)者意見和建議，不斷修正指標(biāo)體系，最終形成初步的日間手術(shù)績(jī)效評(píng)價(jià)框架共5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、29項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。

本研究共進(jìn)行兩輪研究，為保證質(zhì)量，在問卷的開頭詳細(xì)地闡述了日間手術(shù)相關(guān)概念以及政策現(xiàn)狀，并且在問卷的結(jié)尾附上了各個(gè)指標(biāo)的定義以及口徑。第一輪問卷的主要目的是為了確定績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的框架以及具體的評(píng)價(jià)指標(biāo)，各相關(guān)從業(yè)人員以及專家學(xué)者通過自己的專業(yè)知識(shí)體系、工作經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)日間手術(shù)的看法，給出每個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的意見與建議，以及認(rèn)為這個(gè)指標(biāo)能從哪里獲取，可以在原先的基礎(chǔ)上進(jìn)行增刪。打分范圍為0～9分，0分代表這個(gè)指標(biāo)不能用來評(píng)價(jià)日間手術(shù)的績(jī)效，分?jǐn)?shù)越高，代表這個(gè)指標(biāo)用來考核日間手術(shù)績(jī)效的能力越強(qiáng)。第二輪問卷是進(jìn)一步修正首輪問卷結(jié)果，第二輪問卷采取了個(gè)性化調(diào)查問卷，給出了每個(gè)人的首輪評(píng)分、均值以及首輪問卷數(shù)據(jù)來源調(diào)查的匯總情況（取眾數(shù)，代表這個(gè)指標(biāo)大部分人認(rèn)為的數(shù)據(jù)來源），要求各專家基于整體評(píng)價(jià)進(jìn)行再評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家基本情況

第一輪德爾菲法共發(fā)出14份，實(shí)際回收14份，回收率100%。參加德爾菲問卷調(diào)查的專家均長(zhǎng)期從事醫(yī)院管理、績(jī)效管理、病案管理、醫(yī)保管理、日間手術(shù)管理、臨床醫(yī)療護(hù)理工作和衛(wèi)生政策研究與實(shí)踐。工作單位包括北京市部分三甲醫(yī)院、大學(xué)高校、科研機(jī)構(gòu)以及政府機(jī)構(gòu)等，其中包括3名臨床醫(yī)師（眼科、耳鼻喉科、外科）、2名多年資參與日間手術(shù)護(hù)理工作的護(hù)士長(zhǎng)（眼科、外科）、1名北京市醫(yī)保局政府人員、4名高校的教授和科研機(jī)構(gòu)研究人員，其余4人來自多所大型三級(jí)甲等醫(yī)院長(zhǎng)期從事醫(yī)院管理、醫(yī)保管理和醫(yī)改的專家。總體參與咨詢的專家平均年齡為39歲。按性別來看，男性占64.29%（9/14）。一半專家工作年限在20年以上，工作10～19年的占42.86%(6/14)。副高以上職稱的占一半以上(64.29%，9/14)，其中正高占35.72%(5/14)，副高占28.57%(4/14)，中級(jí)占35.71%(5/14)。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

兩輪德爾菲專家咨詢結(jié)果見表1。根據(jù)第一輪專家咨詢建議，對(duì)第二輪專家咨詢問卷進(jìn)行了調(diào)整：在醫(yī)療服務(wù)能力維度增加了日間手術(shù)病種數(shù)的指標(biāo)；醫(yī)療質(zhì)量與安全維度增加了非計(jì)劃延期出院率；在運(yùn)營(yíng)效益維度增加了次均醫(yī)療費(fèi)用。將兩輪評(píng)價(jià)的平均分值進(jìn)行倒序排列整體分析，可見指標(biāo)排名前9位基本不變，只是次序調(diào)整，新增加的3個(gè)指標(biāo)排名偏后。

表1 德爾菲專家咨詢結(jié)果

通過Kendall和諧系數(shù)W檢驗(yàn)，可反映不同咨詢專家對(duì)指標(biāo)評(píng)分的一致程度。表2顯示，德爾菲調(diào)查以測(cè)量維度為單位的指標(biāo)Kendall和諧系數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明被調(diào)查者對(duì)指標(biāo)評(píng)分的意見一致性較好，結(jié)果可信。

表2 指標(biāo)Kendall和諧系數(shù)W及檢驗(yàn)結(jié)果

2.3 指標(biāo)維度與指標(biāo)數(shù)量

通過各維度指標(biāo)權(quán)重的調(diào)查，了解各維度指標(biāo)的重要性。在第二輪評(píng)價(jià)時(shí)給出上一輪評(píng)價(jià)的本人評(píng)價(jià)結(jié)果和總體的平均值情況，最終結(jié)果顯示，醫(yī)療質(zhì)量與安全和服務(wù)能力評(píng)分明顯高于其他維度，詳見表3。在適宜評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)量評(píng)價(jià)中，采取相同方式咨詢，通過表4顯示，大部分專家認(rèn)為適宜指標(biāo)數(shù)為16～20個(gè)。

表3 維度評(píng)價(jià)結(jié)果分析

表4 適宜指標(biāo)個(gè)數(shù)結(jié)果

3 構(gòu)建指標(biāo)框架

綜合以上兩輪專家咨詢和結(jié)果分析，按以下篩選標(biāo)準(zhǔn)：指標(biāo)得分平均均值在前列且在6分以上；平均變異系數(shù)原則上在0.3以下。從而刪除了10項(xiàng)指標(biāo)，包括：手術(shù)當(dāng)日取消手術(shù)例數(shù)、非計(jì)劃過夜住院率、患者中重度疼痛占比、平均術(shù)后病歷完成時(shí)間、術(shù)后惡心嘔吐率、患者失約率、過夜患者比例、康復(fù)質(zhì)量、日間手術(shù)病種數(shù)、非計(jì)劃延期出院率、次均醫(yī)療費(fèi)用。表1顯示，這11項(xiàng)指標(biāo)中7項(xiàng)滿分率為0，大部分指標(biāo)暫無記錄或需手工記錄。最終指標(biāo)框架見表5。

表5 日間手術(shù)績(jī)效評(píng)估指標(biāo)框架

4 討論

本研究遵循德爾菲法的研究路徑，咨詢相關(guān)專家學(xué)者，確定日間手術(shù)評(píng)估框架，一定程度上填補(bǔ)這方面的短板，為深入改革提供了研究基礎(chǔ)。最終確定的指標(biāo)框架具備易獲得、可測(cè)量、準(zhǔn)確性和時(shí)間連續(xù)性等特點(diǎn)。兩輪咨詢大部分專家對(duì)于數(shù)據(jù)來源的意見逐漸能夠達(dá)成一致性意見，各項(xiàng)指標(biāo)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)通過醫(yī)院HIS、病案系統(tǒng)以及電子病歷等系統(tǒng)可獲得，尤其是病案系統(tǒng)數(shù)據(jù)是主要數(shù)據(jù)來源，保證了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和時(shí)間連續(xù)等。最終框架對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行了指標(biāo)含義說明，保證該套指標(biāo)框架易于理解與推廣。另外，本研究同時(shí)注意到部分保留指標(biāo)仍然需要因暫無記錄需要手工登記，也體現(xiàn)目前日間手術(shù)對(duì)于術(shù)后質(zhì)量指標(biāo)記錄有待完善的客觀現(xiàn)狀。

在未來應(yīng)用方面，基于本研究構(gòu)建的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)框架，收集醫(yī)院各科室相關(guān)歷史數(shù)據(jù)，根據(jù)評(píng)分制定權(quán)重進(jìn)行績(jī)效評(píng)分測(cè)試。在與臨床科室充分溝通的前提下，制定日間手術(shù)績(jī)效方案，形成激勵(lì)約束機(jī)制[11]。同時(shí)，應(yīng)特別關(guān)注解決必要數(shù)據(jù)記錄缺失不全事宜，利用信息化手段解決手工記錄問題。最后，在醫(yī)院整理戰(zhàn)略目標(biāo)、運(yùn)營(yíng)機(jī)制架構(gòu)下建立日間手術(shù)的績(jī)效管理體系，助力醫(yī)院向優(yōu)質(zhì)高效方向發(fā)展。