山東省某市居民基層首診意愿及影響因素分析

■ 宋 佳 尹文強(qiáng) 馬東平 范成鑫 艾旭峰 王婉晨袁 玫 劉馨璐 王相印

2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的意見》提出到2020年形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式[1]?；鶎邮自\作為分級(jí)診療制度建設(shè)的首要環(huán)節(jié)和核心要素，是有效引導(dǎo)和實(shí)現(xiàn)居民合理分流的重要前提[2]。本文通過調(diào)查山東省某市居民基層首診意愿現(xiàn)狀，探討其影響因素，提出相應(yīng)的對(duì)策建議，為進(jìn)一步合理配置衛(wèi)生資源、促進(jìn)分級(jí)診療制度有效落地提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用分層隨機(jī)抽樣方法，按照某市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平好、中、差分層，每層隨機(jī)抽取1個(gè)縣（市、區(qū)），共隨機(jī)抽取3個(gè)社區(qū)和3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，于2020年11至12月利用自制問卷進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)為18歲以上能獨(dú)立表達(dá)個(gè)人意愿的居民，排除標(biāo)準(zhǔn)為不愿參與本調(diào)查、有認(rèn)知功能障礙、不能理解問卷內(nèi)容的居民。

1.2 調(diào)查工具

本文在總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合課題組專家討論形成自制問卷。由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員通過面對(duì)面對(duì)居民進(jìn)行詢問，由調(diào)查員填寫問卷并當(dāng)場(chǎng)回收。共回收問卷570份，其中有效問卷534份，問卷有效率為93.7%。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

運(yùn)用SPSS 25進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用二分類Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 居民基本情況

本次調(diào)查的居民中，以男性為主（53.7%）；年齡以小于30歲為主（33.0%）；在文化程度方面，本科及以上為主（28.8%）；常住地以農(nóng)村為主（52.1%）；職業(yè)以學(xué)生為主（27.2%）；個(gè)人年收入以3萬元以下為主（41.4%）；醫(yī)療保險(xiǎn)以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主（70.8%）；大多數(shù)人比較健康（58.4%）。

2.2 居民首診意愿及原因

在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇方面，選擇綜合醫(yī)院居民最多（55.1%），僅有少部分人（19.7%）選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，25.3%的居民選擇其他（包括私人診所、藥店等前兩項(xiàng)未包含的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。在選擇綜合醫(yī)院首診的原因中，排序前3分別是技術(shù)水平高（76.0%）、設(shè)備齊全（74.9%）和就醫(yī)環(huán)境好（61.8%）。選擇基層首診的原因主要有就診方便、病情不嚴(yán)重、收費(fèi)合理、服務(wù)態(tài)度好、報(bào)銷比例高，分別占70.6%、55.8%、51.9%、40.6%、18.0%。

2.3 居民基層首診意愿單因素分析

不同性別、年齡、文化程度、職業(yè)、常住地、個(gè)人年收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、前往最近基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)間的居民基層首診意愿差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＜0.05）；不同健康狀況居民基層首診意愿差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表1。

表1 不同特征居民基層首診意愿單因素分析（n=534）

2.4 居民基層首診意愿多因素分析

為進(jìn)一步分析居民基層首診意愿的影響因素，將上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（性別、年齡、文化程度、職業(yè)、常住地、個(gè)人年收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、前往最近基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)間）以及居民基層首診知曉度、基層服務(wù)內(nèi)容了解度、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備設(shè)施滿意度、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員服務(wù)態(tài)度、水平以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體滿意度作為自變量，居民基層首診意愿作為因變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，采用 Enter 法建立回歸方程。對(duì)各變量進(jìn)行賦值，篩選影響因素，結(jié)果顯示居民性別、常住地、基層首診知曉度的回歸模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即性別、常住地、基層首診知曉度是影響居民基層首診意愿的主要因素，結(jié)果見表2。

表2 居民基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診意愿影響因素的二分類Logistic回歸

3 討論與建議

3.1 該市居民基層首診意愿較低

通過問卷了解到，被調(diào)查對(duì)象中58.4%的居民愿意在基層進(jìn)行首診，同北京市72.32%患者[3]、徐州市75.8%居民[4]以及蘭溪市80%居民[5]的基層首診選擇相比，處于較低水平。進(jìn)一步分析該原因可能是該市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平低于上述城市，財(cái)政資金用于基層醫(yī)療衛(wèi)生資源較少，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)相對(duì)落后，客觀條件上無法對(duì)居民形成較強(qiáng)吸引力。同時(shí)，居民主觀意愿上也尚未形成基層首診意識(shí)，對(duì)新制度、新事物接受能力較差。

3.2 性別、居住地、基層首診知曉度是影響居民基層首診意愿的重要因素

女性相比較男性更傾向于選擇基層首診，可能是男女對(duì)待疾病的態(tài)度不同所導(dǎo)致。男性更容易忽視自身疾病，認(rèn)為沒必要因輕微身體不適就醫(yī)，且成年男性作為家庭頂梁柱重心多方在事業(yè)上，空閑時(shí)間少，就醫(yī)成本較高。而女性因生理特點(diǎn)相對(duì)來說對(duì)自身健康狀況較為重視[6]。

農(nóng)村居民比城市居民更傾向于選擇基層首診，除了農(nóng)村居民醫(yī)療支付能力相對(duì)較低、就醫(yī)選擇性相對(duì)較小之外，與農(nóng)村居民之間濃厚的“鄰里關(guān)系”也有著密不可分的關(guān)聯(lián)。農(nóng)村地區(qū)人員流動(dòng)性小，村民相對(duì)固定，彼此之間聯(lián)系較為緊密，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員多為本村居民，醫(yī)患接觸較為頻繁，有良好的群眾基礎(chǔ)，天然具有較為和諧的醫(yī)患關(guān)系，利于醫(yī)療活動(dòng)的開展。此外，農(nóng)村地區(qū)留守老人較多，老年人是慢性病高發(fā)群體，加之行動(dòng)不便，在病情不嚴(yán)重的情況下，這部分居民多選擇在距離較近、就醫(yī)方便的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，也從側(cè)面反映出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病患者的常規(guī)化處理[7]。

同時(shí)，分析可知居民對(duì)基層首診制度的了解程度越高，越有可能選擇在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[8]。居民的主觀認(rèn)知在基層首診的實(shí)施和推進(jìn)過程中起著十分重要的作用，居民只有在對(duì)基層首診有著充分了解的基礎(chǔ)上，才能體會(huì)其優(yōu)勢(shì)所在，進(jìn)而將其選擇利用。

3.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)至關(guān)重要

開展基層首診的基礎(chǔ)和前提是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具備一定的服務(wù)能力?，F(xiàn)階段，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展緩慢、能力不強(qiáng)等問題使居民的基本衛(wèi)生服務(wù)需求難以得到滿足，觸發(fā)居民的信任危機(jī)，反向推動(dòng)居民到大醫(yī)院就醫(yī)。這一現(xiàn)象造成大醫(yī)院醫(yī)療資源擁堵和基層醫(yī)療資源閑置問題突出，在一定程度上導(dǎo)致基層業(yè)務(wù)量降低、日常診療功能弱化。一方面使原本能力相對(duì)薄弱的基層醫(yī)務(wù)人員難以在實(shí)踐中提升自身業(yè)務(wù)水平，另一方面由于患者很少，基層業(yè)務(wù)收入相應(yīng)減少，難以支持其改善自身?xiàng)l件、吸引并留下醫(yī)療技術(shù)人才，從而進(jìn)一步加重居民的不信任，由此形成“基層不強(qiáng)”的不良循環(huán)。

李勇[9]等人研究顯示，居民傾向于前往大醫(yī)院就醫(yī)最主要原因是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力不足，主要體現(xiàn)在人才不足、技術(shù)欠佳及設(shè)備陳舊3個(gè)方面。本文通過調(diào)查也反映出，居民對(duì)技術(shù)、設(shè)備的重視，這表明從供給側(cè)角度優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源配置刻不容緩。同時(shí)，相關(guān)研究表明設(shè)備配置是影響醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平發(fā)揮以及醫(yī)療活動(dòng)開展的關(guān)鍵因素之一[10]。種種證據(jù)說明，基層醫(yī)務(wù)人員水平是促進(jìn)基層首診的堅(jiān)實(shí)根基。

3.4 醫(yī)保杠桿作用未充分發(fā)揮

引導(dǎo)居民合理就醫(yī)的重要落腳點(diǎn)之一在于降低居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如探索醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。醫(yī)保不僅可以通過在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置階梯式報(bào)銷比例對(duì)患者進(jìn)行分流，同時(shí)通過支付方式改革向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供資金支持，成為分級(jí)診療和基層首診的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和制度保障[11]。然而，本文顯示有無醫(yī)療保險(xiǎn)的居民在基層首診意愿上并無明顯差別，這與相關(guān)研究結(jié)果較為一致[3]，反映出醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患者就醫(yī)選擇的制約效果不顯著，對(duì)基層首診的激勵(lì)作用很小，與預(yù)期設(shè)想存在一定差距，難以形成有效的牽引力[12]。可能與該市醫(yī)療保險(xiǎn)制度在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間報(bào)銷差距過小、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彈性較小，沒有觸發(fā)到居民價(jià)格敏感機(jī)制有關(guān)。

4 對(duì)策

4.1 注重基層首診宣傳效果，形成合理就醫(yī)格局

對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)利用不足的男性進(jìn)行有針對(duì)性地宣傳，提高這部分人群健康意識(shí)，減少因拖延導(dǎo)致病情加重情況的發(fā)生。同時(shí)，在加大基層首診的宣傳力度時(shí)應(yīng)注重宣傳效果，避免流于形式、使基層首診不可比擬的優(yōu)勢(shì)停留在紙面上，影響居民獲得感。一方面，社區(qū)可以通過舉辦免費(fèi)的基層首診課程進(jìn)行宣傳，提高居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，改變居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在的理解誤區(qū)[13]；另一方面，逐步降低綜合醫(yī)院對(duì)常見病、多發(fā)病等常規(guī)疾病的收治比例，配合基層宣傳基層首診的優(yōu)勢(shì)與作用，并且通過定期安排專家下基層坐診、利用醫(yī)聯(lián)體對(duì)基層進(jìn)行治療方案指導(dǎo)等多種形式來增強(qiáng)居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任，自覺轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)就醫(yī)觀念，改變無序就醫(yī)習(xí)慣，形成合理就醫(yī)秩序。

4.2 完善人才激勵(lì)機(jī)制，提高基層服務(wù)能力

通過建立良好的人才流動(dòng)機(jī)制和長(zhǎng)效補(bǔ)償機(jī)制，合理建設(shè)和穩(wěn)定人才隊(duì)伍，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷輸送“新鮮血液”?？梢越梃b北京復(fù)興醫(yī)院與月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)醫(yī)院醫(yī)生向基層流動(dòng)，在職稱晉升、薪酬獎(jiǎng)勵(lì)等方面向基層醫(yī)生傾斜，并且通過基層全科醫(yī)生與醫(yī)院?？漆t(yī)生一起查房的方式，加強(qiáng)基層醫(yī)生能力水平鍛煉，使基層“招得進(jìn)、留得住”人才，持續(xù)提高居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的信任度[14]。

4.3 發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，吸引患者基層就醫(yī)

逐步拉開醫(yī)保報(bào)銷在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的比例，在起付線、報(bào)銷范圍、報(bào)銷限額等方面向基層傾斜，使居民切實(shí)感受到基層就診所帶來疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的降低。同時(shí)對(duì)無緊急情況、重大疾病等越級(jí)就診的患者采用降低報(bào)銷力度等手段進(jìn)行制約，最大限度將基層首診的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)“可視化”[15-16]。

綜上所述，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雖然有著距離近、服務(wù)態(tài)度良好以及診療費(fèi)用低等天然優(yōu)勢(shì)，但要提高居民對(duì)基層衛(wèi)生資源的利用，關(guān)鍵在于加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身能力建設(shè)，調(diào)整優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源在不同地域、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分配比例，以合理的醫(yī)療服務(wù)體系規(guī)范居民自覺形成有序就醫(yī)格局，逐步提高居民對(duì)基層首診的信任感和獲得感。