PDCA循環(huán)管理模式在心力衰竭危重患者病情觀察的應(yīng)用

阮 芳，廖婷婷，唐茂原，馮有琴，馬小敏，甘 露，朱立群

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國慢性心力衰竭患病率已達(dá)到2%～3%，心臟驟停率占37.91%［1］。可見早期病情觀察和評估對心力衰竭患者尤為重要。病情觀察是護(hù)理評估中病情資料收集的有效策略，主要體現(xiàn)在具有目的性、實(shí)驗(yàn)性以及科學(xué)性等特點(diǎn)［2］。病情觀察是現(xiàn)代護(hù)理體系中不可或缺的一部分，但因工作強(qiáng)度、知識掌握度、工作資歷等環(huán)境或個(gè)體因素造成護(hù)理人員病情觀察和評估能力受限，又或在護(hù)理管理上流于形式，可能存在無法及時(shí)、有效地識別危重患者突發(fā)的病情變化情況［3］。因此，如何克服環(huán)境、個(gè)體等因素，提高臨床護(hù)士對危重患者病情觀察的數(shù)量與質(zhì)量成為本研究的重點(diǎn)內(nèi)容。本研究將PDCA循環(huán)模式應(yīng)用于心力衰竭危重患者病情觀察中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科有床位49床，護(hù)士19名。選取2019年4—12月心血管內(nèi)科心力衰竭危重患者為研究對象，每班護(hù)理人員要求按照病情觀察內(nèi)容執(zhí)行護(hù)理。

2 PDCA循環(huán)管理模式的應(yīng)用

PDCA循環(huán)管理模式由計(jì)劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、處理（action）四個(gè)環(huán)節(jié)組成。

2.1 計(jì)劃階段（2019年4—5月）

2.1.1 計(jì)劃擬定 ①成立質(zhì)量改善小組：包括護(hù)士長1名和護(hù)士15名。其中，護(hù)士長負(fù)責(zé)本次項(xiàng)目協(xié)調(diào)開展；2名?？萍皩２∽o(hù)士制訂心力衰竭危重患者病情觀察內(nèi)容及評定標(biāo)準(zhǔn)；13名管理護(hù)士收集資料并進(jìn)行調(diào)查。在明確效果之后，不斷評估持續(xù)改進(jìn)策略，優(yōu)化干預(yù)方案。②制訂查檢表：設(shè)計(jì)心力衰竭危重患者病情觀察率查檢表，主要內(nèi)容包括日期、床號、姓名等。

2.1.2 制訂病情觀察要點(diǎn) 本研究根據(jù)循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索方法制定檢索策略，全面檢索Pubmed、Cochrane Library、CNKI等數(shù)據(jù)庫關(guān)于心力衰竭患者病情觀察要點(diǎn)的國內(nèi)外公開發(fā)表的文章，檢索自2015年來近5年的研究成果，中文檢索詞為“心力衰竭”“病情觀察/護(hù)理要點(diǎn)”，英文搜索“assessment nursing”and“heart failure”。初檢文獻(xiàn)206篇，刪除內(nèi)容重復(fù)文獻(xiàn)后余58篇，再初篩出主要描述心力衰竭患者病情觀察要點(diǎn)的文獻(xiàn)9篇，對其進(jìn)行比較，觀察要點(diǎn)主要包括生命體征、心理精神狀態(tài)、出入量管理等。納入研究的文獻(xiàn)具體病情觀察要點(diǎn)見表1。我科在循證基礎(chǔ)上制定病情觀察要點(diǎn)，包括生命體征、癥狀等10項(xiàng)指標(biāo)，見表2。

表1 住院期間心力衰竭患者病情觀察要點(diǎn)

表2 我科心力衰竭患者病情觀察要點(diǎn)

2.1.3 現(xiàn)況把握 每班護(hù)理人員要求按照病情觀察內(nèi)容執(zhí)行護(hù)理。護(hù)長和質(zhì)量安全管理護(hù)士通過現(xiàn)狀調(diào)查，將結(jié)果記錄在查檢表上。抽查中發(fā)現(xiàn)，執(zhí)行率較低的有用藥情況與效果、生化指標(biāo)、心理狀況、感染狀況、營養(yǎng)狀況、跟醫(yī)查房等項(xiàng)目。

2.1.4 原因分析 在現(xiàn)場調(diào)查之后，采用頭腦風(fēng)暴找出護(hù)士執(zhí)行率低的因素，包括：①缺乏即時(shí)查閱his系統(tǒng)工具；②經(jīng)驗(yàn)不夠且對病情觀察知識缺乏；③醫(yī)生查房與護(hù)士交班沖突；④未建立合理醫(yī)護(hù)交班體制與有效監(jiān)督方法；⑤對具體心理干預(yù)療法了解甚少。

2.1.5 對策擬定 研究團(tuán)隊(duì)開會后制定方針：①組成統(tǒng)一化的心力衰竭危重患者病情觀察要點(diǎn)及評估標(biāo)準(zhǔn)說明；②組織心力衰竭病情觀察要點(diǎn)的專業(yè)培訓(xùn)和考核；③加強(qiáng)低年資護(hù)理人員的評估能力培訓(xùn)；④建立合理醫(yī)護(hù)床邊交班制度；⑤基于SBAR模式安排排班和交接。

2.2 執(zhí)行階段（2019年6—8月）

社區(qū)教育資源種類繁多、形式多樣，但也凌亂紛雜、分割散落。只有經(jīng)過整合開發(fā)，社區(qū)內(nèi)的教育資源才能得到高效利用。想要解決社區(qū)家長教育資源供給有限和社區(qū)家長教育發(fā)展需求之間的供給矛盾，要著重從以下幾個(gè)方面入手。

2.2.1 加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn) 根據(jù)前面對心力衰竭的評估確定針對性的培訓(xùn)計(jì)劃，每周一、三、五早晨開會對護(hù)理人員提問相關(guān)細(xì)節(jié)。此外，科室主任對護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，包括心血管系統(tǒng)疾病的評估，心電圖的指導(dǎo)及不良反應(yīng)監(jiān)測等。

2.2.2 提供支持性工具 制定心力衰竭病情觀察要點(diǎn)的知識卡片和知識小手冊，可放置于護(hù)士胸卡背面、移動(dòng)護(hù)理車上。同時(shí)找出評估中護(hù)理人員的不正確方法，將問題追溯到個(gè)人，對其展開增強(qiáng)性的培訓(xùn)，必要時(shí)展開實(shí)踐性指導(dǎo)。

2.2.3 建立醫(yī)護(hù)共同查房制度 制定醫(yī)護(hù)共同查房制度：規(guī)定每天早上交班后，責(zé)任護(hù)士遵循與管床醫(yī)生共同查房、危重心衰患者重點(diǎn)必查原則，掌握患者目前病情恢復(fù)情況、危急值等，進(jìn)一步予日常生活、藥物服用等指導(dǎo)。

2.2.4 交接班改進(jìn) SBAR模式是標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式，其中S（solution）表示病情的改變，B（background）為臨床診療經(jīng)過、患者主訴；A（assessment）為患者的異常反應(yīng)、癥狀等；R（recommendation）指交接工作的護(hù)士需要注意的評估。本研究利用SBAR模式進(jìn)行交接班。

2.2.5 關(guān)注患者心理狀況 在循證基礎(chǔ)上，教會護(hù)理人員采用合理情緒療法對患者進(jìn)行干預(yù)。①首先與患者耐心溝通，掌握其心理、病情、家庭等情況；②通過心理疏導(dǎo)或予藥物治療消除患者壓力。

2.2.6 彈性排班 護(hù)士長結(jié)合護(hù)士的能力、學(xué)歷等情況合理排班，主要將新護(hù)士和老護(hù)士安排在一起，或?qū)⒏吣曩Y的護(hù)士與低年資的護(hù)士安排在一起，互相學(xué)習(xí)和改進(jìn)。

2.3 檢查階段（2019年9—10月） 科護(hù)士長跟班考核120人次，包括病情觀察10個(gè)項(xiàng)目，主要考查護(hù)士執(zhí)行情況。

3 效果評價(jià)

記錄并對比改進(jìn)前后及維持階段心內(nèi)科護(hù)士評估心力衰竭危重患者病情觀察的執(zhí)行情況。數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料以例和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性意義。結(jié)果見表3。

表3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后及維持階段護(hù)士病情觀察執(zhí)行情況比較

表3結(jié)果顯示：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后病情觀察平均執(zhí)行率較改進(jìn)前顯著提高（P＜0.01）；改進(jìn)后維持階段病情觀察平均執(zhí)行率較改進(jìn)前亦顯著提高（P＜0.01），且高于改進(jìn)后。

4 討論

4.1 對心力衰竭危重患者病情觀察的障礙因素

4.1.1 病情觀察要點(diǎn)不清晰 心力衰竭（HF）影響著近百萬人口的健康，每年約有100萬人因心力衰竭而住院，200萬人因二次診斷心力衰竭而住院［13］。有效的病情觀察可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者異常，降低住院期間患者的死亡率。在改進(jìn)前的現(xiàn)狀把握中顯示，護(hù)士執(zhí)行率較低的項(xiàng)目有用藥情況與效果觀察、跟醫(yī)查房、心理狀況等，基本原因是科室尚未建立清楚明確的病情評估要點(diǎn)和監(jiān)督體制。因此，本研究基于循證基礎(chǔ)，制訂統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的病情觀察要點(diǎn)是提高病情評估率的重要措施。

4.1.2 護(hù)士因素 高效、科學(xué)的病情觀察項(xiàng)目是構(gòu)成了質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵內(nèi)容。計(jì)劃階段中，護(hù)士評估錯(cuò)誤的重要原因有：①部分護(hù)士缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，容易擔(dān)心、害怕影響判斷；②相關(guān)理論、技能培訓(xùn)不足［14］；③缺乏針對護(hù)士評估的相關(guān)考核；④沒有監(jiān)察病情評估；⑤缺少輕便的支持性評估工具［15］；⑥交接不到位。以上可能導(dǎo)致對心力衰竭患者的病情觀察不準(zhǔn)確。

4.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在提高護(hù)士病情觀察能力的作用 我們根據(jù)存在的問題進(jìn)行了病情觀察率的PDCA循環(huán)的改進(jìn)，制訂相應(yīng)整改計(jì)劃并嚴(yán)格實(shí)施，如加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn)、提供支持性工具、建立醫(yī)護(hù)共同查房制度等，本研究結(jié)果顯示，改進(jìn)后以及改進(jìn)后維持階段護(hù)士的病情觀察執(zhí)行率明顯增加，表示該措施可增強(qiáng)護(hù)士對心力衰竭患者的病情觀察能力，也提高了整體護(hù)理質(zhì)量。本研究中護(hù)士病情觀察在改進(jìn)前的平均執(zhí)行率是78.30%，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后平均執(zhí)行率逐漸上升至90.83%，表明在質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的過程中，病情觀察的執(zhí)行率整體質(zhì)量是提升的。在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過程中，護(hù)士牢牢把握關(guān)鍵問題，始終按照病情觀察要點(diǎn)來按班按人評估，持續(xù)監(jiān)控，定期滾動(dòng)培訓(xùn)理論和技能，堅(jiān)持SBAR交班模式，把出現(xiàn)的新問題納入下一輪PDCA質(zhì)量改進(jìn)，進(jìn)一步提高了護(hù)理質(zhì)量。

5 小 結(jié)

應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式能夠幫助護(hù)士早期識別心力衰竭危重患者病情變化，并經(jīng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，有效提高了心內(nèi)科護(hù)士對心力衰竭危重患者的病情觀察能力，達(dá)到了護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。