基于Pender健康促進(jìn)模式干預(yù)阿爾茨海默病患者的研究

唐雪萍，張頂強(qiáng)，楊正廣，韋俏瑩，唐森尤，盧柳青，甘大高，田 靜

（河池市退役軍人醫(yī)院/河池市第四人民醫(yī)院，廣西 河池 547000）

阿爾茨海默?。╝lzheimer disease，AD）是一種起病隱匿、進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，主要以認(rèn)知功能減退為特征，語(yǔ)言功能障礙、進(jìn)行性記憶喪失、執(zhí)行功能損害、不同程度的人格和行為改變?yōu)橹饕Y狀，與年齡老化有關(guān)［1］。隨著疾病的進(jìn)展，病情進(jìn)一步加重，AD患者會(huì)逐漸喪失生活和社會(huì)活動(dòng)能力，最終致殘和必須依賴他人照顧而生存，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量［2］。目前臨床上尚無(wú)根治阿爾茨海默病的治療方法，國(guó)內(nèi)外多采用藥物治療和非藥物干預(yù)為主，其中非藥物干預(yù)以改善患者認(rèn)知，延緩疾病進(jìn)展為目標(biāo)［3］?；赑ender健康促進(jìn)模式是Pender于20世紀(jì)80年代提出并指出影響患者健康促進(jìn)行為選擇和堅(jiān)持的因素是個(gè)人特征及經(jīng)歷、特定行為認(rèn)知及情感、行為結(jié)果3個(gè)方面，護(hù)士全面了解分析影響患者健康促進(jìn)行為的影響因素后，進(jìn)而制定有效的干預(yù)措施，可幫助并促進(jìn)患者早日康復(fù)［4］。為改善AD患者的認(rèn)知功能，提高其日常生活自理能力和生活質(zhì)量，我院構(gòu)建基于Pender健康促進(jìn)模式干預(yù)方案對(duì)患者實(shí)施干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2020年1月至2021年2月我院收治的阿爾茨海默病患者60例為研究對(duì)象。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組中男20例，女10例；年齡65～76（70.38±3.54）歲；病程3.0～7.5（4.50±0.63）年。觀察組中男18例，女12例；年齡65～78（70.56±3.41）歲；病程3.0～8.0（4.52±0.66）年。兩組患者在性別、年齡、病程方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，符合《2018年中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南（二）：阿爾茨海默病診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，中文版簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）［6］評(píng)估為輕度癡呆，服用穩(wěn)定劑量的藥物治療≥3個(gè)月，患者及家屬知情同意、自愿參與并簽同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他嚴(yán)重精神疾病，合并其他重要臟器疾病，依從性差，轉(zhuǎn)院或中途退出，正在參加其他項(xiàng)目研究者。

1.3 方法 兩組患者均給予常規(guī)藥物治療，對(duì)照組按照阿爾茨海默病護(hù)理常規(guī)實(shí)施護(hù)理，內(nèi)容包括環(huán)境、心理、認(rèn)知、感覺(jué)、日常生活、安全、社交護(hù)理等。觀察組構(gòu)建基于Pender健康促進(jìn)模式干預(yù)方案，實(shí)施為期6個(gè)月的干預(yù)，具體措施如下。

1.3.1 組建基于Pender健康促進(jìn)模式干預(yù)小組 ①人員組成：小組成員由副主任護(hù)師6人、副主任醫(yī)生2人、主管護(hù)師和護(hù)師各1人共10人組成。其中1名副主任護(hù)師（護(hù)理部主任）為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的全面統(tǒng)籌工作及全程質(zhì)量監(jiān)督管理；2名副主任醫(yī)生參與制定、修訂及調(diào)整干預(yù)方案；2名副主任護(hù)師參與制定、修訂及調(diào)整干預(yù)方案，參與全面質(zhì)量監(jiān)督管理和干預(yù)措施的實(shí)施；2名副主任護(hù)師負(fù)責(zé)問(wèn)卷調(diào)查、資料收集和數(shù)據(jù)錄入；副主任護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師各1名參與干預(yù)方案的實(shí)施。②成員培訓(xùn)：邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外老年癡呆領(lǐng)域醫(yī)療及護(hù)理專家為小組成員進(jìn)行理論授課和模擬實(shí)踐應(yīng)用。培訓(xùn)內(nèi)容包括Pender健康促進(jìn)模式的內(nèi)容及應(yīng)用、阿爾茨海默病疾病知識(shí)、文獻(xiàn)檢索法、量表測(cè)評(píng)方法、半結(jié)構(gòu)式訪談法、干預(yù)措施流程及實(shí)施等。小組成員經(jīng)考核合格后，實(shí)施項(xiàng)目研究。

1.3.2 基于Pender健康促進(jìn)模式干預(yù)方案的構(gòu)建 干預(yù)小組成員通過(guò)文獻(xiàn)佐證、半結(jié)構(gòu)式訪談、預(yù)實(shí)驗(yàn)、德?tīng)柗茖＜液兊确椒?，根?jù)變異系數(shù)（CV）＜0.25，滿分率（Kj）＞20%，滿足指標(biāo)重要性和可操作性賦值均＞3.5，指標(biāo)同時(shí)滿足3項(xiàng)數(shù)值的篩選標(biāo)準(zhǔn)［7］，構(gòu)建基于Pender健康促進(jìn)模式干預(yù)方案（表1）。

表1 基于Pender健康促進(jìn)模式的老年癡呆患者干預(yù)方案

1.3.3 實(shí)施 ①入組第1～2 d，干預(yù)小組完成患者相關(guān)的項(xiàng)目評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定針對(duì)性的干預(yù)方案。第3 d開(kāi)始，根據(jù)干預(yù)方案通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)宣教、多媒體、團(tuán)體活動(dòng)、情景模擬等方式實(shí)施干預(yù)，干預(yù)時(shí)間是每日9:00—11:00和15:00—17:00，鼓勵(lì)患者家屬參與每日干預(yù)活動(dòng)。②干預(yù)期間，每周評(píng)價(jià)干預(yù)效果，總結(jié)干預(yù)過(guò)程中存在的問(wèn)題和不足，持續(xù)質(zhì)量整改、完善干預(yù)內(nèi)容，及時(shí)向患者及家屬反饋，適當(dāng)予以獎(jiǎng)懲。③出院前1周，強(qiáng)化前期干預(yù)主題，鞏固健康行為，教會(huì)家屬掌握各項(xiàng)干預(yù)方法。④創(chuàng)建并教會(huì)患者及家屬使用微信群，由專人發(fā)放干預(yù)日志，要求患者及家屬做好每日干預(yù)記錄并拍照反饋至微信群。每月電話隨訪1次，復(fù)診時(shí)隨訪1次。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后的認(rèn)知功能、日常生活能力和生活質(zhì)量。

1.4.1 認(rèn)知功能 采用中文版MMSE［6］于干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后分別對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行測(cè)評(píng)。MMSE包含即刻記憶、時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、語(yǔ)言和視空間、延遲記憶、注意力及計(jì)算力6個(gè)維度共30個(gè)條目，回答不知道或錯(cuò)誤為0分，回答正確為1分，總分0～30分，分?jǐn)?shù)越低表明認(rèn)知功能越低。該量表Chronbach’sα系數(shù)為0.833。

1.4.2 日常生活能力 采用日常生活活動(dòng)量表（activities of daily living，ADL）［9］于干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后分別對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)。ADL包含進(jìn)食、沐浴、修飾、穿衣、大便控制等10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)10分，滿分100分。結(jié)果分為3個(gè)等級(jí)，Ⅰ級(jí)61～100分，有輕度功能障礙，能獨(dú)立完成日常生活；Ⅱ級(jí)41～60分，有中度功能障礙；Ⅲ級(jí)≤40分，有重度功能障礙，生活完全依賴。量表Chronbach’sα系數(shù)為0.832。

1.4.3 生活質(zhì)量 采用中文版阿爾茨海默病生活質(zhì)量量表（quality of life-alzheimer’s disease scale，QOLAD）［10］于干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后分別對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)。QOL-AD包含身體健康狀況、精力狀況、情緒、居住情況、記憶力、家庭狀況、婚姻狀況、與朋友關(guān)系、自我感受、料理家務(wù)的能力、自得其樂(lè)的能力、經(jīng)濟(jì)狀況和生活整體情況共13項(xiàng)內(nèi)容，總分13～52分，得分越高，生活質(zhì)量越好。量表Chronbach’sα系數(shù)為0.835。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者干預(yù)前MMSE、ADL、QOL-AD評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者M(jìn)MSE、ADL、QOL-AD評(píng)分均高于干預(yù)前（P＜0.05），對(duì)照組ADL評(píng)分高于干預(yù)前（P＜0.05）；且觀察組患者M(jìn)MSE、ADL、QOL-AD評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后MMSE、ADL、QOL-AD評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組干預(yù)前后MMSE、ADL、QOL-AD評(píng)分比較 （分，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)6個(gè)月后比較，②P＜0.01

組別觀察組對(duì)照組n 30 30 MMSE干預(yù)前21.46±4.95 21.37±5.24干預(yù)6個(gè)月后25.68±5.19①②22.15±3.85 ADL干預(yù)前40.15±5.23 41.22±5.17干預(yù)6個(gè)月后50.38±5.72①②44.64±5.27①Q(mào)OL-AD干預(yù)前23.64±3.50 23.79±3.28干預(yù)6個(gè)月后26.97±2.98①②24.40±2.52

3 討論

3.1 基于Pender健康促進(jìn)模式干預(yù)有助于改善AD患者的認(rèn)知功能 本研究結(jié)果顯示，實(shí)施基于Pender健康促進(jìn)模式干預(yù)后，觀察組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明基于Pender健康促進(jìn)模式干預(yù)能提高AD患者的即刻記憶、時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、語(yǔ)言和視空間、延遲記憶、注意力及計(jì)算力，改善其認(rèn)知功能，此結(jié)果與程瑤［11］的研究結(jié)果相似。究其原因，AD是以認(rèn)知功能減退為主要特征的一種具有特征性病理改變的進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，嚴(yán)重時(shí)認(rèn)知功能全面喪失。國(guó)外研究報(bào)道，AD患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的可塑性，通過(guò)一定的訓(xùn)練可改善或者修復(fù)受損的神經(jīng)元，進(jìn)而恢復(fù)神經(jīng)功能［12］。觀察組從個(gè)人因素、曾經(jīng)相關(guān)性行為、對(duì)行為所認(rèn)知到的益處、對(duì)行為所認(rèn)知到的障礙、行為相關(guān)情感、自我效能感、人際間影響、情境影響、臨時(shí)的需要和愛(ài)好、允諾行動(dòng)計(jì)劃等健康促進(jìn)行為的10個(gè)因素，以及患者當(dāng)前認(rèn)知、語(yǔ)言能力、日常生活能力、生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)能力等方面進(jìn)行評(píng)估后，有針對(duì)性地從智力和記憶力、語(yǔ)言、歸類、定向能力、注意力、懷舊、運(yùn)動(dòng)等認(rèn)知方面進(jìn)行訓(xùn)練，修復(fù)患者受損的神經(jīng)元，從而有助于恢復(fù)改善認(rèn)知功能?；赑ender健康促進(jìn)模式干預(yù)方案強(qiáng)調(diào)患者個(gè)人特征及經(jīng)歷對(duì)促進(jìn)行為的影響，干預(yù)方法從多方面協(xié)調(diào)共同進(jìn)行，比傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理更有效提高患者的認(rèn)知功能。

3.2 基于Pender健康促進(jìn)模式干預(yù)能提高AD患者的日常生活能力和生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，實(shí)施基于Pender健康促進(jìn)模式干預(yù)后，觀察組ADL、QOL-AD評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明基于Pender健康促進(jìn)模式干預(yù)能提高AD患者進(jìn)食、沐浴、修飾、穿衣、大便控制等日常生活能力，提升身體健康狀況、精力狀況、情緒、居住情況、記憶力、家庭狀況、婚姻狀況、與朋友關(guān)系、自我感受、料理家務(wù)的能力、自得其樂(lè)的能力、經(jīng)濟(jì)狀況和生活整體情況，從而提高生活質(zhì)量，與何瑞等［13］研究結(jié)果相似。究其原因，AD為無(wú)法治愈的疾病，可致殘而使患者日常生活無(wú)法自理，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量。既往臨床多研究認(rèn)為在應(yīng)用藥物治療的同時(shí)實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)可延緩患者認(rèn)知功能減退的病程進(jìn)展?；赑ender健康促進(jìn)模式從患者的個(gè)人特征及經(jīng)歷、特定行為認(rèn)知及情感、行為結(jié)果3個(gè)要素進(jìn)行評(píng)估，幫助患者找出患病之后日常生活行為中的積極經(jīng)歷，通過(guò)個(gè)人感知、認(rèn)知知覺(jué)干預(yù)、感受自我效能、促進(jìn)行為訓(xùn)練等干預(yù)措施，提高患者行為訓(xùn)練的主觀能動(dòng)性，促使患者積極進(jìn)行日常進(jìn)食、沐浴、修飾、穿衣、大便控制等自我生活技能鍛煉，使其生活能自理，實(shí)現(xiàn)了自我價(jià)值，獲得心理上的滿足，從而提高了生活質(zhì)量。

綜上所述，基于Pender健康促進(jìn)模式干預(yù)有助于改善AD患者的認(rèn)知功能，提高患者的日常生活能力和生活質(zhì)量，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣。本研究目前尚存在樣本量小、病例均為輕癥等不足，有待日后擴(kuò)大樣本量、擴(kuò)展病例選擇面做進(jìn)一步研究探索。