基于 719份病歷的孤獨(dú)癥譜系障礙針刺取穴規(guī)律研究

李少紅 朱文增 趙寧俠 劉佳 雒琳 李洪皎 艾艷珂 趙天易 李姍珊 鄒梅梅 楊蕾 宋虎杰 何麗云

摘要 目的：通過對孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD）患者臨床實(shí)際診療病例資料進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析針刺治療的取穴規(guī)律，為臨床治療方案的優(yōu)化提供參考。方法：對 719份ASD患者的病歷中針刺治療的數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，采用Excel 2019建立穴位處方數(shù)據(jù)表，利用古今醫(yī)案云平臺V2.2.3、Gephi 0.9和Liquorice等軟件應(yīng)用分層網(wǎng)絡(luò)分析、聚類分析和關(guān)聯(lián)分析的方法，對針刺治療ASD的核心穴位處方進(jìn)行挖掘。結(jié)果：所有患者的針刺治療處方中共包含51個腧穴（穴區(qū)），主要分布在十四經(jīng)脈、靳三針穴區(qū)、頭穴區(qū)、經(jīng)外奇穴?；诜謱泳W(wǎng)絡(luò)分析得到核心處方包括17個核心腧穴（穴區(qū)），其中8個主要核心腧穴（穴區(qū)）：百會、神門、內(nèi)關(guān)、四神針、智三針、語言一區(qū)、涌泉、腦戶;9個次要核心腧穴（穴區(qū)）：語言三區(qū)、語言二區(qū)、肝俞、懸鐘、太沖、心俞、腎俞、太溪、三陰交。聚類分析結(jié)果可將針刺治療ASD的高頻腧穴分為5類。第1類：百會、語言三區(qū)、語言二區(qū)、語言一區(qū)、四神針;第2類：內(nèi)關(guān)、神門;第3類：腦戶、懸鐘、涌泉;第4類：肝俞;第5類：風(fēng)池、心俞。結(jié)論：研究發(fā)現(xiàn)ASD的針刺治療在選穴方面存在一定的規(guī)律，體針和頭針并用，體針以調(diào)臟腑平衡為主，頭針以調(diào)神和對癥治療為主，可為臨床針刺治療ASD的取穴思路提供參考。

關(guān)鍵詞 孤獨(dú)癥譜系障礙;針刺;核心處方;數(shù)據(jù)挖掘;分層網(wǎng)絡(luò)分析;關(guān)聯(lián)分析;聚類分析;取穴規(guī)律;真實(shí)世界研究

Rule of Acupuncture Point Section for Autism Spectrum Disorder Based on ?719 Medical Records

LI Shaohong1，ZHU Wenzeng2，ZHAO Ningxia3，LIU Jia1，LUO Lin1，LI Hongjiao1，AI Yanke1，ZHAO Tianyi1，LI Shanshan4，ZOU Meimei5，YANG Lei5，SONG Hujie3，HE Liyun1

（ Institute of Basic Research in Clinical Medicine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China; 2 Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China; 3 Xi′an TCM Brain Disease Hospital，Xi′an 710032，China; 4 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 5 Shaanxi University of Chinese Medicine，Xi′an 712046，China）

Abstract Objective：This study aims to analyze the point selection pattern for acupuncture treatment of autism spectrum disorder（ASD） based on data mining of clinical medical records，which is expected to provide a reference for optimizing the clinical treatment plan.Methods：The data on acupuncture treatment in the medical records of ?719 patients with ASD were collected，and the data table of acupuncture prescriptions was established with Excel 2019.Via the ancient and modern medical record cloud platform V2.2.3，Gephi 0.9，and Liquorice，hierarchical network analysis，cluster analysis，and association analysis were performed to explore the core acupuncture prescriptions for ASD.Results：The acupuncture prescriptions involved a total of 5 acupoints（acupuncture point areas），which were mainly distributed in the 14 meridians，Jinsan point area，head point area，and extra point.The core prescriptions yielded by hierarchical network analysis included 17 core acupoints（acupuncture point areas）：8 major acupoints（acupuncture point zones） of “Baihui”（GV 20），“Shenmen” [TF（4）]，“Neiguan”（PC 6），F(xiàn)our Spirit Points，3-Points for Intelligence，F(xiàn)irst Language Area，“Yongquan”（KI 1），and “Naohu”（GV 17），and 9 minor points（acupuncture point areas） of Third Language Area，Second Language Area，“Ganshu”（BL 18），“Xuanzhong”（GB 39），“Taichong”（LR 3），“Xinshu”（BL 15），“Shenshu”（BL 23），“Taixi”（KI 3），and “Sanyinjiao”（SP 6）.Cluster analysis classified the high-frequency acupoints for the treatment of ASD by acupuncture into five categories：category ?of “Baihui”（GV 20），Third Language Area，Second Language Area，F(xiàn)irst Language Area，and Four Spirit Points，category 2 of “Neiguan”（PC 6） and “Shenmen” [TF（4）]，category 3 of “Naohu”（GV 17），“Xuanzhong”（GB 39），and “Yongquan”（KI 1），category 4 of “Ganshu”（BL 18），and category 5 of “Fengchi”（GB 20） and “Xinshu”（BL 15）.Conclusion：The study found the rule in point selection for acupuncture treatment of ASD：Both body acupuncture and head acupuncture were performed，with body acupuncture mainly regulating the balance of the internal organs and head acupuncture modulating the spirit and for the symptomatic treatment.This study can serve a reference for point selection in the acupuncture treatment of ASD.

Keywords Autism spectrum disorder; Acupuncture; Core prescriptions; Data mining; Hierarchical network analysis; Association analysis; Cluster analysis; Acupuncture patterns; Real-world study

中圖分類號：R245;R259文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.05.007

孤獨(dú)癥譜系障礙（Autism Spectrum Disorders，ASD），是一種復(fù)雜的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病[1]，臨床特征是語言交流障礙、社交障礙、興趣或活動范圍狹窄和重復(fù)刻板行為等主要臨床特征[2]，ASD嚴(yán)重影響患兒生長發(fā)育且致殘率極高，給患者家庭及社會帶來巨大的負(fù)擔(dān)[3-4]。目前臨床應(yīng)用多種行為療法等康復(fù)治療改善ASD的癥狀，促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn)[5]。近年來關(guān)于ASD的中醫(yī)藥治療的臨床研究逐年增多[6-9]，尤其針刺療法，治療方法多樣化[10-12]。陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬西安中醫(yī)腦病醫(yī)院的孤獨(dú)癥專科是國家中醫(yī)兒科臨床重點(diǎn)?？疲瑩碛幸浴肮陋?dú)癥譜系障礙”為中醫(yī)優(yōu)勢病種的國家康復(fù)、兒科2個中醫(yī)診療中心，近10年收住ASD患兒幾千人次，創(chuàng)立了孤獨(dú)癥“醫(yī)教結(jié)合，心腦同治，啟閉開竅”的治療方法，在臨床取得了顯著療效[13-16]。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘方法對西安中醫(yī)腦病醫(yī)院孤獨(dú)癥?？婆R床診療數(shù)據(jù)中采用針刺治療ASD取穴規(guī)律進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床治療方案的形成提供參考，為進(jìn)一步探索ASD的針刺治療安全性和有效性提供了理論基礎(chǔ)。

資料與方法

1. 數(shù)據(jù)來源 選取2013年1月1日至2019年12月31日西安中醫(yī)腦病醫(yī)院（孤獨(dú)癥專科病房）患者住院病歷，其中男 448例（84.24%），女271例（15.76%），年齡1～17歲，平均年齡（5.30±2.58）歲，病程3 d至14年，平均病程（2.60±2.29）年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考第5版精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊（DSM-V）[17]和國際疾病分類（ICD-10）[18]有關(guān)ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡、性別、民族、地域等不限;2）患者的入院記錄、診療經(jīng)過、出院記錄以及醫(yī)囑信息等病歷記錄完整，可進(jìn)行主訴、癥狀、中西醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證、治法治則以及針刺處方和針刺治療方法等資料的提取和分析。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除研究相關(guān)數(shù)據(jù)缺失嚴(yán)重的病歷。

1.5 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫的建立 將納入病歷中的穴位處方錄入Excel建立穴位處方數(shù)據(jù)采集表以及數(shù)據(jù)庫，穴位名稱按照國標(biāo)、針灸學(xué)、經(jīng)絡(luò)腧穴進(jìn)行規(guī)范化，對納入病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗、整理以及術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化處理。標(biāo)準(zhǔn)遵循《針灸學(xué)通用術(shù)語》（GB/T 30232-2013）[19]等相關(guān)術(shù)語規(guī)范。數(shù)據(jù)由2人負(fù)責(zé)錄入及審核以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)量資料利用Microsoft Excel 2010對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，利用古今醫(yī)案云平臺V2.2.3[20]，通過網(wǎng)絡(luò)分析、聚類分析和關(guān)聯(lián)分析等方法挖掘核心穴位處方[21]，并利用Gephi 0.92和Liquorice[22]軟件實(shí)現(xiàn)核心處方的可視化。

2 結(jié)果

2. ASD患者人口學(xué)信息及疾病基本情況

最終納入病歷 719份，其中初診病歷544份（31.65%），復(fù)診病歷 175份（68.35%）。ASD患者納入流程見圖1。人口學(xué)信息情況統(tǒng)計(jì)見表1。

對所有納入ASD患者的入院診斷信息進(jìn)行整理，對患者西醫(yī)診斷、中醫(yī)診斷、中醫(yī)證候分型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。見表2。其中西醫(yī)診斷共有6種，分別為童年孤獨(dú)癥、不典型孤獨(dú)癥、兒童孤獨(dú)癥、孤獨(dú)癥譜系障礙、孤獨(dú)癥、孤獨(dú)癥傾向。中醫(yī)診斷病名共有3種，分別為孤獨(dú)癥、孤獨(dú)癥譜系障礙、兒童孤獨(dú)癥;中醫(yī)證候分型有7個分型，分別為心肝火旺證、腎精不足證、心脾兩虛證、痰蒙心竅證、肝腎虧虛證、心血不足證、脾腎虧虛證。經(jīng)咨詢醫(yī)院專家獲知，在納入時間段中西醫(yī)診斷均有所調(diào)整，醫(yī)院自2016年12月更新病歷系統(tǒng)之后將孤獨(dú)癥傾向、不典型孤獨(dú)癥的診斷根據(jù)DSM-V標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一診斷為“童年孤獨(dú)癥”或“孤獨(dú)癥譜系障礙”。

2.2 各腧穴（穴區(qū)）的歸經(jīng)分布規(guī)律

719首針刺穴位處方中有 531個穴位處方由主穴和配穴組成，另有144首穴位處方僅由主穴構(gòu)成。針刺治療ASD患者針刺處方中共有51個腧穴（穴區(qū)），各腧穴（穴區(qū)）主要分布在十四經(jīng)脈、經(jīng)外奇穴、頭針穴位分區(qū)、靳三針穴區(qū)，使用頻次最高的腧穴（穴區(qū)）是督脈和靳三針取穴區(qū)，其次是足少陽膽經(jīng)，其他經(jīng)絡(luò)穴區(qū)如頭針穴區(qū)、足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、經(jīng)外奇穴、足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、任脈。見表3。

2.3 各腧穴（穴區(qū)）的使用頻次分析

51個腧穴（穴區(qū)）中使用頻次大于 000次共有12個，分別是百會、四神針、語言三區(qū)、語言二區(qū)、語言一區(qū)、神門、內(nèi)關(guān)、涌泉、懸鐘、腦戶、肝俞、心俞;風(fēng)池、三陰交、太沖、腎俞、太溪使用頻次大于500次，其余穴位使用頻次較少。見表4。

對所有患者的針刺方式分析得出，具體針刺操作有普通針刺、頭皮針、電針、芒針、眼針5種方式，治療頻次為1次/d，治療0.5～2 h/次不等，采取強(qiáng)刺激，采用緊貼骨膜，以抽氣法運(yùn)針10次的方法行針，頭針留針期間堅(jiān)持帶針功能訓(xùn)練;體針點(diǎn)刺不留針，采取平補(bǔ)平瀉法，5次/周。

2.4 各腧穴（穴區(qū)）的網(wǎng)絡(luò)分析

對 719首針刺穴位處方利用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析方法，得出針刺治療ASD患者的核心腧穴（穴區(qū)）處方組成網(wǎng)絡(luò)圖。見圖2。網(wǎng)絡(luò)圖由51個節(jié)點(diǎn)，793條邊構(gòu)成，這些核心腧穴（穴區(qū)）處在網(wǎng)絡(luò)圖的核心位置，與其他腧穴（穴區(qū)）配伍最密切。根據(jù)處方腧穴（穴區(qū)）使用的頻次和分層網(wǎng)絡(luò)分析得到核心處方包括17個核心腧穴（穴區(qū)），其中8個主要核心腧穴（穴區(qū)）：百會、神門、內(nèi)關(guān)、四神針、智三針、語言一區(qū)、涌泉、腦戶;9個次要核心腧穴（穴區(qū)）：語言三區(qū)、語言二區(qū)、肝俞、懸鐘、太沖、心俞、腎俞、太溪、三陰交。見圖3。

2.5 各腧穴（穴區(qū)）的關(guān)聯(lián)分析

2.5. 與中醫(yī)證候分型的關(guān)聯(lián)分析

對 719首針刺穴位處方與臨床中醫(yī)證候分型關(guān)聯(lián)分析，選擇置信度為0.5，支持度為0.1的處方與證候分型進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，處于中間位置為不同證型共用的11個腧穴（穴區(qū)），分別為：百會、語言一區(qū)、語言二區(qū)、語言三區(qū)、四神針、神門、內(nèi)關(guān)、涌泉、肝俞、懸鐘、腦戶。處于兩側(cè)為不同的證型由不同的配穴組成，如心肝火旺證配穴為風(fēng)池、肝俞、太沖;腎精不足證配穴選用腎俞、太溪、肝俞;心脾兩虛證配穴為脾俞、足三里;痰蒙心竅證常用配穴為勞宮、足三里、豐隆。見圖4。

2.5.2 與治法治則的關(guān)聯(lián)分析

對 719首針刺穴位處方的治法治則與各腧穴（穴區(qū)）關(guān)聯(lián)分析，以支持度大于0.1，置信度大于0.1為標(biāo)準(zhǔn)，處于中間位置為不同證型共用的11個腧穴（穴區(qū)），分別為：百會、語言一區(qū)、語言二區(qū)、語言三區(qū)、四神針、神門、內(nèi)關(guān)、涌泉、肝俞、懸鐘、腦戶。處于兩側(cè)為不同的治法治則的配穴，如清心平肝、安神定志常用太沖、心俞、風(fēng)池;補(bǔ)腎益髓，填精養(yǎng)神常用三陰交、太溪、腎俞。見圖5。

2.6 各腧穴（穴區(qū)）的聚類分析

應(yīng)用層次聚類的最長距離法對使用頻率最高的大于50%以上的13個腧穴進(jìn)行聚類分析，以類間距離300為界，可將針刺治療ASD的高頻腧穴分為5類：第1類：百會、語言三區(qū)、語言二區(qū)、語言三區(qū)、四神針;第二類：內(nèi)關(guān)、神門;第三類：腦戶、懸鐘、涌泉;第4類：肝俞;第5類：風(fēng)池、心俞。見圖6。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為ASD屬于神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，中醫(yī)學(xué)雖無此病名，但與其癥狀相似的描述如“語遲”“胎弱”“視（目）無情”“童昏”“輕狂”等散見于古代醫(yī)籍文獻(xiàn)[23]，近代醫(yī)家將其歸屬于“五遲”的范疇進(jìn)行辨證論治。

本研究利用網(wǎng)絡(luò)分析（包括復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)和分層網(wǎng)絡(luò)分析）和關(guān)聯(lián)分析（包括證候分型、治法治則分別與針刺處方的關(guān)聯(lián)分析）所得結(jié)果相同，分析結(jié)果為針刺治療ASD的核心處方包含的17個核心腧穴（穴區(qū)）：百會、語言一區(qū)、語言二區(qū)、語言三區(qū)、神門、內(nèi)關(guān)、涌泉、肝俞、懸鐘、腦戶、風(fēng)池、三陰交、太溪、涌泉、腎俞、智三針、脾俞。腧穴（穴區(qū)）多分布在十四經(jīng)脈以及經(jīng)外奇穴，主要核心穴多分布在督脈、頭針穴位分區(qū)、靳三針穴區(qū)等。

中醫(yī)認(rèn)為，腦為“元神之府”“腦為髓?！薄爸T陽之會”?！夺槾萄狻分杏涊d：“考腦為元神之府，穴當(dāng)天庭之上，為神的居處。”根據(jù)使用頻次以及聚類分析可見，第1類的百會、語言三區(qū)、語言二區(qū)、語言三區(qū)、四神針的使用頻率均大于于98.78%。百會穴位在巔頂，為手足三陽經(jīng)及督脈經(jīng)氣交會之所，根據(jù)“氣街”理論，“頭氣有街”“氣在頭者，止之于腦”（《靈樞·衛(wèi)氣》），即經(jīng)氣到頭部的（手、足三陽）都聯(lián)系于腦。楊上善注釋“胃流津液滲入骨空，變而為髓，頭中最多，故為海也。是腎所生，其氣上輸腦蓋百會穴，下輸風(fēng)府也”，且百會為“百脈之會”，臨床針刺治療ASD選擇百會穴可調(diào)節(jié)經(jīng)脈之氣，常與神門相配，達(dá)到調(diào)節(jié)人體陰陽平衡、調(diào)神醒神之功效。語言三區(qū)、語言二區(qū)、語言三區(qū)、四神針這4大穴區(qū)與大腦額葉、頂葉和顳葉的視覺、聽覺、語言、運(yùn)動等功能區(qū)相對應(yīng)，針刺可以促進(jìn)和改善大腦部分動脈的血流速度及腦組織細(xì)胞供血供氧，改善腦細(xì)胞代謝和神經(jīng)遞質(zhì)分泌，激發(fā)語言、運(yùn)動等功能。第2類的內(nèi)關(guān)、神門與第3、4類的涌泉、懸鐘、腦戶、肝俞、風(fēng)池、心俞旨在瀉肝通督、清心平肝、滋補(bǔ)肝腎、健脾益氣、開竅醒神、豁痰寧心等綜合治療達(dá)到調(diào)補(bǔ)先后天、調(diào)節(jié)臟腑功能的功效[13，24]。

4 不足與展望

本研究基于真實(shí)世界臨床診療數(shù)據(jù)，應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘方法總結(jié)臨床針刺治療ASD的配穴規(guī)律，經(jīng)與本院醫(yī)生對本研究數(shù)據(jù)挖掘所得的核心腧穴（穴區(qū)）處方的判斷評估，確認(rèn)針刺治療核心處方的真實(shí)性、合理性。本研究不足之處是僅對所有使用針刺治療ASD的患者臨床取穴規(guī)律的探索，未能結(jié)合臨床療效評價(jià)方面的深入研究，將來的研究會對有效人群進(jìn)行進(jìn)一步探索。希望通過真實(shí)世界的研究，為ASD針刺治療方案的優(yōu)化和規(guī)范化提供思路。

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（2022-01-10收稿 本文編輯：吳珊）