256 iCT定量分析在T2DM并冠狀動脈粥樣硬化斑塊性質中的判斷價值

鄧艷麗 蔣 哲 高 續(xù) 哈九大 肖俊成

糖尿病是一種以高血糖為主要特征的代謝性疾病，2型糖尿病為其主要類型。2型糖尿病患者的主要并發(fā)癥為心血管疾病，其中冠心病的發(fā)生概率較高[1]。相關資料[2-3]顯示，在T2DM并冠狀動脈粥樣硬化斑塊患者中根據(jù)其臨床檢查可分為非鈣化斑塊、鈣化斑塊、混合斑塊等，其中非鈣化斑塊的占比較高，達30%～50%。斑塊破裂會導致急性冠狀動脈綜合征等嚴重疾病，威脅患者的健康和生命安全[4]。加強2型糖尿病合并冠狀動脈粥樣硬化斑塊患者的診斷，可了解患者實際病情，避免出現(xiàn)漏診情況[5]。目前，臨床上對冠心病診斷仍以冠狀動脈造影(coronary arteriography,CAG)作為金標準，但因其檢查費用昂貴、對患者機體造成檢查創(chuàng)傷等問題，限制了其在臨床上的推廣。有學者[6]通過研究報道，應用256層螺旋計算機斷層攝影術(256-slice computed tomography，256 iCT)能夠準確的反應患者冠狀動脈的病變情況。本研究通過256 iCT行冠狀動脈血管成像，對2型糖尿病合并冠心病患者斑塊進行評估，探討其應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2019年10月至2021年10月太和縣人民醫(yī)院收治的100例T2DM并冠狀動脈粥樣硬化斑塊患者的臨床資料，及同時間段在該院進行體檢的83例健康者的體檢資料進行回顧性分析。100例患者作為研究組，其中男性59例、女性41例；年齡39～80歲，平均(58.58±9.32)歲；其中35例患者采用二甲雙胍治療，44例患者采用二甲雙胍+地特胰島素治療，21例患者采用維格列汀+二甲雙胍；伴高血壓41例，伴高血脂癥59例。83健康者作為對照組，其中男性49例，女性34例，年齡39～81歲，平均(58.24±9.87)歲。兩組對象性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 研究組與對照組一般資料比較

納入標準：①研究組經(jīng)檢查證實為T2DM并冠狀動脈粥樣硬化斑塊性質者，對照組均為健康者；②研究組臨床資料完整，對照組均有完整的體檢資料；③對兩組對象臨床資料進行調(diào)閱和分析均獲得知情同意。

排除標準：①伴有急性感染者；②免疫功能異常者；③存在精神、認知或溝通障礙者；④CTA圖像存在偽影、難以辨認者。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 利用256 iCT回顧性心電門控(飛利浦公司，荷蘭)對患者進行檢查，掃描范圍為氣管分叉下0.5 cm到心臟膈面。首先進行平掃雙筒高壓注射造影劑碘海醇60～90 mL。獲取圖像后進行處理，在橫斷面圖像及重組圖像中發(fā)現(xiàn)冠狀動脈管壁硬化斑塊，對每個斑塊的3個區(qū)域進行放大并測量CT 值，感興趣面積大于斑塊中心的60%，取其平均值；將橫軸位CTA原始圖像重建40%、45%、70%、75% 時相，重建層厚為0.9 mm，間隔為0.45 mm，之后將數(shù)據(jù)傳到Philips EBW 4.5軟件進行圖像處理，測量左前降支與回旋支夾角。在2D軸位最大密度圖像上測量左前降支、回旋支近段寬徑。冠狀動脈主干的短軸圖像上測量冠狀動脈距根部1 cm中點的截面積。通過上述方法即可得到所有患者斑塊CT值、左前降支與回旋支夾角、左前降支徑線、左前降支截面積、回旋支徑線、回旋支截面積。

1.2.2 粥樣斑塊性質判斷方法 在患者心率低于70次/分且心率整齊情況下采用256 iCT進行掃描，首先于患者肘靜脈處注射碘造影劑，注射速率為4.5～5.0 mL/min，冠狀動脈成像掃描結束后，由專業(yè)放射科醫(yī)師處理影像，之后由另一名放射科具有10年工作經(jīng)驗的醫(yī)師審核。將斑塊CT值比冠狀動脈管腔碘造影劑CT值低10～130 HU，記為非鈣化斑塊；斑塊CT值比冠狀動脈管腔碘造影劑CT值高，記為鈣化斑塊；將斑塊內(nèi)既有非鈣化斑塊又有鈣化斑塊者記為混合斑塊。

1.2.3 糖代謝檢測方法 研究對象檢查前清晨空腹、早餐后2 h抽取肘靜脈血液，葡萄糖氧化酶法分別測定空腹血糖(fasting blood glucose , FPG)及餐后2 h血糖(2 h postpranital blood glucose, 2 h PPG)，糖化血紅蛋白測定儀(拜耳DCA Vantage)測定糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)水平，化學發(fā)光分析儀(美國貝克曼UniCel Dxl800)測定空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)水平。計算胰島素抵抗指數(shù)(insulin resistance index，HOMA-IR)、胰島素β細胞功能指數(shù)(insulin β cell function index，HOMA-β)，HOMA-IR=FINS×FPG/22.5，HOMA-β=20×FINS/(FPG-3.5)。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計硬化斑塊數(shù)量并對比非鈣化斑塊、鈣化斑塊和混合斑塊的256 iCT定量參數(shù)；分析256 iCT定量參數(shù)與糖代謝的相關性。

2 結果

2.1 硬化斑塊數(shù)量及非鈣化斑塊、鈣化斑塊、混合斑塊患者256 iCT定量參數(shù)比較結果 研究組患者行256iCT檢查示斑塊多分布于左前降支、回旋支，以左前降支近段、中段為著，部分患者同時合并多種斑塊。共發(fā)現(xiàn)36個非鈣化斑塊、62個鈣化斑塊、78個混合斑塊。見圖1。

注：A，前降支中段近心端見局限性非鈣化斑塊；B，前降支中段近心端見節(jié)段性混合性斑塊，前降支中段遠心端見節(jié)段性非鈣化斑塊；C，前降支近段及中段見彌漫性混合性斑塊，以近段明顯；D，前降支近段及中段見彌漫性鈣化斑塊。

非鈣化斑塊患者的左前降支與回旋支夾角、左前降支徑線、左前降支截面積、回旋支徑線、回旋支截面積、斑塊CT值均低于鈣化斑塊、混合斑塊者(P<0.05)，鈣化斑塊、混合斑塊患者左前降支與回旋支夾角、左前降支徑線、左前降支截面積、回旋支徑線、回旋支截面積比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，鈣化斑塊患者斑塊CT值高于混合斑塊患者(P<0.05)。見表2。

表2 非鈣化斑塊、鈣化斑塊、混合斑塊患者256 iCT定量參數(shù)對比

2.2 256iCT定量參數(shù)與糖代謝的相關性分析 研究組回旋支徑線、回旋支截面積、斑塊CT值與糖代謝指標FPG、2hFPG、HbA1c、HOMA-β、HOMA-IR呈正相關(P<0.05)，左前降支與回旋支夾角、左前降支徑線、左前降支截面積與糖代謝指標FPG、2hFPG、HbA1c、HOMA-β、HOMA-IR均呈負相關(P<0.05)。見表3。

表3 患者256 iCT定量參數(shù)與糖代謝的相關性分析

3 討論

T2DM并冠狀動脈粥樣硬化患者中斑塊的性質是衡量斑塊進展或消退的重要依據(jù)，同時也是制定治療方案的前提。多排螺旋CT血管成像(multiple slice CTA, MSCTA)是目前臨床上鑒別T2DM并冠狀動脈粥樣硬化斑塊性質的常用檢查手段，具有無創(chuàng)、快速、低輻射、高分辨率、圖像質量高、后處理強大等優(yōu)點[7]。有研究[8]表明，256 iCT操作簡單且檢查結果清晰可辨，在冠狀動脈等心血管疾病診斷中應用廣泛。但是目前關于人體糖代謝與256 iCT冠狀動脈CTA定量參數(shù)的相關性需進一步探討，因此研究T2DM并冠狀動脈粥樣硬化患者的冠狀動脈CTA定量參數(shù)及其與糖代謝的關系，能夠為患者的臨床診治工作提供幫助。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組檢查共發(fā)現(xiàn)36個非鈣化斑塊、62個鈣化斑塊、78個混合斑塊。非鈣化斑塊患者的左前降支與回旋支夾角、左前降支徑線、左前降支截面積、回旋支徑線、回旋支截面積、斑塊CT值均低于鈣化斑塊、混合斑塊者，鈣化斑塊患者斑塊CT值高于混合斑塊，表明在T2DM并冠狀動脈粥樣硬化斑塊患者中256 iCT定量參數(shù)均有典型的異常表現(xiàn)，是反映患者硬化斑塊性質的重要參考指標；非鈣化斑塊的形成與冠狀動脈大脂質核、薄纖維帽、局部炎癥反應有關，小且多的非鈣化斑塊沉積可導致斑塊不穩(wěn)定，形成高密度、易發(fā)生破裂的斑塊，進而造成脫落，產(chǎn)生血栓并快速發(fā)展為致病動脈粥樣斑塊，相反，當斑塊足夠大時則相對穩(wěn)定。相關研究[9]表明，對左冠狀動脈粥樣斑塊患者實施256 iCT檢查，發(fā)現(xiàn)鈣化斑塊組、非鈣化斑塊組、混合斑塊組患者的左前降支與回旋支夾角、左前降支徑線、左前降支截面積、回旋支徑線、回旋支截面積均顯著高于健康組人群，提示大冠狀動脈夾角是動脈粥樣硬化發(fā)生的重要原因。同時，左冠脈夾角不僅是冠脈粥樣硬化的重要原因，還可能是斑塊破裂的重要影響因素。研究[10]發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈粥樣硬化患者鈣化斑塊平均CT值在435 HU左右，纖維斑塊平均CT值在110 HU，軟化斑塊平均CT值在51 HU左右，與本研究結果一致。本研究采用256 iCT不僅能夠清楚顯示患者冠狀動脈硬化斑塊的存在、性質，而且還可以定量測量其冠狀動脈夾角、徑線，為診斷冠狀動脈粥樣硬化斑塊性質提供了重要依據(jù)。

FPG、2 h PPG、HbA1c、HOMA-IR、HOMA-β是臨床用于評估糖代謝的常用指標，F(xiàn)PG、2hPPG可顯示采樣時患者的血糖水平，HbA1c是機體在高糖作用下，血液中紅細胞的血紅蛋的反應產(chǎn)物，可穩(wěn)定反映慢性血糖水平[11]。有研究[12]表明，機體HbA1c、HOMA-IR水平可準確反應出人體長期血糖的控制程度，并隨著冠狀動脈病變的加劇而提高，且HbA1c與FPG、2 h PPG呈正相關，與本研究結果一致。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，研究組回旋支徑線、回旋支截面積、斑塊CT值均與糖代謝呈正相關，左前降支與回旋支夾角、左前降支徑線、左前降支截面積與糖代謝均呈負相關，表明256 iCT定量參數(shù)與糖代謝有緊密的關系。分析其原因可能為：長時間高血糖可促進患者機體內(nèi)收縮血管物質的分泌，導致血管舒張功能下降，使冠狀動脈張力增加，同時也可造成內(nèi)皮細胞凋亡，血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)，使機體局部血流動力學發(fā)生障礙，最終激活動脈粥樣硬化致病機制，使患者血管功能及形態(tài)學發(fā)生異常，256 iCT檢查參數(shù)出現(xiàn)變化。由于高胰島素抵抗、胰島β細胞功能衰竭等危險因素可促進患者冠狀動脈粥樣硬化的快速進展，對256 iCT定量參數(shù)產(chǎn)生一定影響[13]。

綜上所述，256 iCT在T2DM患者合并冠心病冠狀動脈粥樣硬化斑塊性質診斷中能夠發(fā)揮重要的臨床診斷價值，并以此作為基礎制定恰當?shù)闹委煼桨浮?/p>