王亞飛 洪名云
長(zhǎng)期以來(lái)控制性超促排卵過(guò)程中扳機(jī)日血清孕酮水平的升高一直困擾著臨床醫(yī)師,扳機(jī)日血清孕酮水平對(duì)胚胎質(zhì)量及妊娠結(jié)局的影響也一直是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。目前,關(guān)于扳機(jī)日血清孕酮在什么水平會(huì)對(duì)胚胎質(zhì)量及妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響以及究竟有何影響尚無(wú)定論,臨床往往以1.5 ng/mL作為扳機(jī)日血清孕酮的界值來(lái)決定是否進(jìn)行新鮮胚胎移植[1]。本研究通過(guò)回顧性研究,探討扳機(jī)日血清孕酮水平對(duì)胚胎質(zhì)量的影響,比較不同扳機(jī)日血清孕酮水平新鮮胚胎移植后妊娠結(jié)局的差異,并探索扳機(jī)日血清孕酮水平升高的相關(guān)因素,以期為臨床決策提供參考。
1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2020年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院接受卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案助孕的511例對(duì)象的周期資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≤38歲;②促排卵方案為卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案。③受精方式包括體外受精(in vitro fertilization,IVF)或單精子卵胞漿內(nèi)顯微注射術(shù)(intra cytoplasmic sperm injection,ICSI) 。排除標(biāo)準(zhǔn):①口服避孕藥控制周期者; ②合并子宮畸形者; ③夫婦任何一方染色體核型異常;④子宮內(nèi)膜形態(tài)、功能異常等;⑤自身免疫性疾病。
1.2 方法
1.2.1 控制性超促排卵方案 入選對(duì)象均采用卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案,于月經(jīng)第3天注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin releasing hormone agonist ,GnRH-a;法國(guó)益普生的達(dá)菲林,或日本武田的抑那通)3.75 mg進(jìn)行降調(diào)節(jié),35天后檢查血卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、雌二醇(estradiol,E2),并行經(jīng)陰道超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度及雙側(cè)卵巢竇卵泡大小并計(jì)數(shù)。當(dāng)滿(mǎn)足FSH≤5 U/L、LH≤5 U/L且E2≤50 ng/mL,子宮內(nèi)膜厚度<5 mm,雙側(cè)卵巢內(nèi)僅為竇卵泡,大小為5 mm左右且生長(zhǎng)均勻時(shí)開(kāi)始注射促性腺激素(gonadotropin,Gn;默克雪蘭諾的果納芬,或麗珠制藥的麗申寶)啟動(dòng)促排卵。當(dāng)主導(dǎo)卵泡的平均直徑1個(gè)>19 mm,或2個(gè)>18 mm,或3個(gè)>17 mm的當(dāng)天21∶00~21∶30肌肉注射人絨毛促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG;珠海麗珠制藥)6 000~10 000 U扳機(jī),36小時(shí)后在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵,然后常規(guī)進(jìn)行IVF/ICSI。在實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)3~5 d后,行胚胎移植或全胚冷凍后復(fù)蘇胚胎移植。胚胎移植后第12~14天抽血檢查β-HCG水平,移植后第28~30天行陰道超聲檢查,宮腔內(nèi)存在孕囊即著床,可見(jiàn)心管搏動(dòng)即為臨床妊娠。
1.2.2 分組 根據(jù)扳機(jī)日血清孕酮水平將對(duì)象分為兩組,A組扳機(jī)日血清孕酮≥1.5 ng/mL,共207個(gè)周期;B組扳機(jī)日血清孕酮水平<1.5 ng/mL,共304個(gè)周期,比較獲卵數(shù)、成熟卵母細(xì)胞數(shù)、正常受精數(shù)、正常受精率、優(yōu)胚率差異。再將所有新鮮胚胎移植周期篩選出,根據(jù)扳機(jī)日血清孕酮分為兩組,A1組扳機(jī)日血清孕酮≥1.5 ng/mL,共16個(gè)周期,B1組扳機(jī)日血清孕酮水平<1.5 ng/mL,共304個(gè)周期,比較胚胎著床率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率差異。
1.3 觀察指標(biāo) 胚胎評(píng)估:卵裂期胚胎采用peter評(píng)分系統(tǒng)[2],Ⅰ級(jí)及Ⅱ級(jí)稱(chēng)為優(yōu)質(zhì)胚胎。囊胚期胚胎采用Gardner評(píng)分系統(tǒng)[3],細(xì)胞數(shù)為6~10,囊胚評(píng)分≥3 BB均視為優(yōu)質(zhì)囊胚。
正常受精:加精16~20 h后觀察卵子有2個(gè)原核;正常受精率=正常受精數(shù)/成熟卵子數(shù)×100%;優(yōu)胚率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/正常受精數(shù)×100%;臨床妊娠率=臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%;胚胎著床率=總孕囊數(shù)/移植胚胎總數(shù)×100%。
2.1 A組和B組對(duì)象基礎(chǔ)特征比較 A、B組對(duì)象年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、Gn啟動(dòng)劑量、Gn時(shí)間、Gn總劑量、扳機(jī)日內(nèi)膜厚度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組身體質(zhì)量指數(shù)高于A組(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組對(duì)象基本特征及促排卵用藥情況比較
2.2 A組和B組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 A、B組正常受精率、優(yōu)胚率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A組獲卵數(shù)、成熟卵母細(xì)胞數(shù)、正常受精卵數(shù)均高于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組對(duì)象實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較
2.3 A1組和B1組對(duì)象基礎(chǔ)特征比較 A1、B1組對(duì)象年齡、不孕年限、身體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、Gn啟動(dòng)劑量、Gn時(shí)間、Gn總劑量、扳機(jī)日內(nèi)膜厚度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。
表3 新鮮胚胎移植兩組對(duì)象基本特征及促排卵用藥情況比較
2.4 A1組和B1組妊娠結(jié)局比較 B1組胚胎著床率、臨床妊娠率均高于A1組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);A1組流產(chǎn)率遠(yuǎn)高于B1組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。
表4 兩組對(duì)象妊娠結(jié)局比較
2.5 扳機(jī)日血清孕酮升高的相關(guān)因素分析 以扳機(jī)日血清孕酮水平是否升高為因變量(不升高=0,升高=1),以年齡、不孕年限、身體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、Gn啟動(dòng)劑量、Gn時(shí)間、Gn總劑量、獲卵數(shù)為自變量,自變量均為連續(xù)賦值變量,納入單因素logistic回歸分析。再將單因素logistic回歸分析中P<0.200的因素納入多因素logistic回歸分析中,結(jié)果顯示身體質(zhì)量指數(shù)、獲卵數(shù)均是扳機(jī)日血清孕酮升高的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表5、6。
表5 扳機(jī)日血清孕酮水平升高的單因素logistic回歸分析結(jié)果
表6 扳機(jī)日血清孕酮水平升高的多因素logistic回歸分析結(jié)果
2.6 身體質(zhì)量指數(shù)預(yù)測(cè)扳機(jī)日血清孕酮水平升高ROC曲線 將扳機(jī)日血清孕酮水平≥1.5 ng/mL設(shè)為孕酮升高,以扳機(jī)日血清孕酮水平是否升高作為狀態(tài)變量,身體質(zhì)量指數(shù)作為檢驗(yàn)變量做ROC曲線。ROC曲線下面積為0.606(95%CI:0.557~0.656)。以ROC曲線靠左上方約登指數(shù)的最大切點(diǎn)作為最佳截?cái)嘀?,身體質(zhì)量指數(shù)的最佳截?cái)嘀禐?1.38 kg/m2,該值的敏感度為58.9%,特異度為58.5%。見(jiàn)圖1。
圖1 身體質(zhì)量指數(shù)與扳機(jī)日血清孕酮水平升高的ROC曲線
盡管GnRH-a在超促排卵中已廣泛應(yīng)用,但卵泡后期依然有5%~30%出現(xiàn)血清孕酮水平升高[4]。尋找導(dǎo)致扳機(jī)日血清孕酮水平升高的因素,探索扳機(jī)日血清孕酮水平升高對(duì)胚胎質(zhì)量和妊娠結(jié)局產(chǎn)生何種影響一直是輔助生殖領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。
3.1 扳機(jī)日血清孕酮水平升高的影響因素 孕酮是女性體內(nèi)的重要激素,生理狀態(tài)下,在增殖期早期體內(nèi)孕酮的主要來(lái)源是腎上腺皮質(zhì),分泌量較少。隨著卵泡的不斷生長(zhǎng),增殖期晚期,在逐漸升高的LH的刺激下,卵泡膜細(xì)胞內(nèi)膽固醇經(jīng)線粒體內(nèi)細(xì)胞色素P450側(cè)鏈裂解酶催化產(chǎn)生孕烯醇酮,在相關(guān)酶的作用下將一部分孕烯醇酮轉(zhuǎn)化為孕酮,血液中孕酮水平不斷上升,此時(shí)卵巢分泌的孕酮開(kāi)始占據(jù)主導(dǎo)地位[5]。孕酮在妊娠前改善子宮內(nèi)膜容受性以及對(duì)的妊娠支持中起著不可替代的作用[6]。
有研究[7]認(rèn)為,在超促排卵過(guò)程中持續(xù)高劑量的外源性FSH刺激導(dǎo)致顆粒細(xì)胞中的3β-羥基類(lèi)固醇脫氫酶和17β-羥基類(lèi)固醇脫氫酶活性增加,但17α-羥化酶的表達(dá)不會(huì)增加。在FSH刺激下,3β-羥基類(lèi)固醇脫氫酶活性增加,將孕烯醇酮轉(zhuǎn)化為孕酮,但由于17α-羥化酶的表達(dá)并未增加,孕酮不能在顆粒細(xì)胞中進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為雄烯二酮,因此造成孕酮在體內(nèi)堆積,引起促排卵過(guò)程中扳機(jī)日血清孕酮水平的升高。
本研究中多因素logistic回歸分析顯示,身體質(zhì)量指數(shù)也是扳機(jī)日血清孕酮升高的影響因素;ROC曲線顯示,身體質(zhì)量指數(shù)的曲線下面積為0.606,95%CI:0.557~0.656,約登指數(shù)最大值所對(duì)應(yīng)的身體質(zhì)量指數(shù)值為21.38 kg/m2,該值的敏感度為58.9%,特異度為58.5%。當(dāng)身體質(zhì)量指數(shù)>21.38 kg/m2時(shí),扳機(jī)日血清孕酮水平的升高風(fēng)險(xiǎn)會(huì)下降。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[8]發(fā)現(xiàn),扳機(jī)日血清孕酮水平升高周期的特點(diǎn)是女性身體質(zhì)量指數(shù)略有增加,年齡較低,基礎(chǔ)FSH較低,基礎(chǔ)孕酮較高,而且往往獲得更多成熟卵母細(xì)胞。最近的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)[9]也發(fā)現(xiàn),女性身體質(zhì)量指數(shù)、扳機(jī)日血清E2、FSH及Gn刺激總天數(shù)均與扳機(jī)日血清孕酮水平的升高有關(guān)。但也有研究[10]指出,女性身體質(zhì)量指數(shù)并不會(huì)對(duì)扳機(jī)日血清孕酮水平產(chǎn)生影響。低身體質(zhì)量指數(shù)反而會(huì)增加扳機(jī)日血清孕酮水平升高,可能是由于在啟動(dòng)超促排卵時(shí),低身體質(zhì)量指數(shù)促排卵周期的啟動(dòng)量往往是足量甚至超量啟動(dòng),這就造成促排過(guò)程中募集到的卵泡數(shù)量更多,在卵泡期后期即便每個(gè)卵泡分泌少量孕酮也會(huì)造成扳機(jī)日血清孕酮水平的升高。
本研究還提示,獲卵數(shù)會(huì)對(duì)扳機(jī)日血清孕酮水平產(chǎn)生影響,這與眾多學(xué)者所得結(jié)果相同。Bosch等[11]在一項(xiàng)研究中指出促排卵周期中扳機(jī)日血清孕酮水平與卵母細(xì)胞的數(shù)量呈正相關(guān),Kyrou等[12]的研究同樣發(fā)現(xiàn)超促排卵過(guò)程中同步發(fā)育的卵泡較多會(huì)引起扳機(jī)日血清孕酮水平的升高,此外該研究還指出卵巢刺激時(shí)間較長(zhǎng)也會(huì)導(dǎo)致扳機(jī)日血清孕酮水平的升高。
3.2 扳機(jī)日血清孕酮水平升高對(duì)胚胎質(zhì)量的影響 本研究提示,當(dāng)扳機(jī)日血清孕酮水平以1.5ng/mL為界值時(shí),扳機(jī)日血清孕酮升高與否并不會(huì)對(duì)正常受精率及優(yōu)胚率產(chǎn)生影響。刁俊榮等[13]、殷慧群等[14]、沈曉月等[15]的研究結(jié)果同樣如此。
早在1989年Feldberg等[16]就得出扳機(jī)日血清孕酮水平升高組的正常受精率、卵裂率均顯著降低。同樣,Vanni等[17]對(duì)986例采用拮抗劑方案促排卵助孕的周期資料進(jìn)行雙中心回顧性研究后發(fā)現(xiàn),扳機(jī)日血清孕酮水平>1.49 ng/mL時(shí)會(huì)對(duì)胚胎質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。隨著研究的不斷深入,發(fā)現(xiàn)不同促排卵方案中扳機(jī)日血清孕酮水平的升高可能會(huì)對(duì)胚胎質(zhì)量產(chǎn)生不同影響。但吳惠華等[18]的研究提示,扳機(jī)日血清孕酮水平升高都會(huì)對(duì)胚胎質(zhì)量產(chǎn)生不利影響,這種影響與促排卵方案無(wú)關(guān)。還有研究[19]認(rèn)為,不論人群卵巢反應(yīng)性如何,扳機(jī)日血清孕酮水平均會(huì)降低優(yōu)質(zhì)胚胎率,但是不同卵巢反應(yīng)人群胚胎質(zhì)量受到影響的界值并不相同,在卵巢正常反應(yīng)人群中,扳機(jī)日血清孕酮水平超過(guò)1.5 ng/mL時(shí)優(yōu)胚率就會(huì)明顯下降,而在卵巢高反應(yīng)人群中,扳機(jī)日血清孕酮水平超過(guò)1.8 ng/mL時(shí)才會(huì)對(duì)胚胎質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。此外,Racca 2018年的一項(xiàng)回顧性研究[20]分析發(fā)現(xiàn),扳機(jī)日血清孕酮水平的升高會(huì)造成卵裂期胚胎的利用率線性下降,而對(duì)于囊胚,扳機(jī)日血清孕酮水平≥1.50 ng/mL時(shí)胚胎利用率才出現(xiàn)顯著下降。
3.3 扳機(jī)日血清孕酮水平升高對(duì)妊娠結(jié)局的影響 扳機(jī)日血清孕酮水平的升高會(huì)對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生不利影響基本已形成共識(shí)[21],但界值并不固定。因此依據(jù)不同界值研究對(duì)妊娠結(jié)局的影響,結(jié)果不盡相同。本研究以扳機(jī)日血清孕酮1.5 ng/mL作為界值對(duì)所有新鮮胚胎移植周期的研究對(duì)象進(jìn)行分組,結(jié)果提示扳機(jī)日血清孕酮水平升高會(huì)降低新鮮胚胎移植周期的胚胎著床率和臨床妊娠率,盡管兩組流產(chǎn)率的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是可以看出扳機(jī)日血清孕酮水平升高組的流產(chǎn)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于孕酮水平未升高組。2018年一項(xiàng)1 022個(gè)周期的回顧性研究[22]同時(shí)納入采用激動(dòng)劑方案和拮抗劑方案促排卵的研究對(duì)象,以1.57 ng/mL作為扳機(jī)日血清孕酮水平的界值,結(jié)果提示著床率并未受到影響,而臨床妊娠率則出現(xiàn)降低,流產(chǎn)率明顯增加,由此可知扳機(jī)日血清孕酮水平的升高并未對(duì)子宮內(nèi)膜容受性造成影響,但是可能對(duì)胚胎的發(fā)育潛力有不良影響。曾儀等[23]將所有納入研究的對(duì)象扳機(jī)日血清孕酮水平按照一定區(qū)間進(jìn)行分組,結(jié)果發(fā)現(xiàn)低孕酮區(qū)間臨床妊娠率及活產(chǎn)率均高于高孕酮區(qū)間。Shufaro等[24]則發(fā)現(xiàn),當(dāng)扳機(jī)日血清孕酮水平大于研究對(duì)象第93百分位孕酮水平時(shí)才會(huì)出現(xiàn)對(duì)妊娠率的不利影響;并且發(fā)現(xiàn)如果晚卵泡期孕酮水平增加是由于卵泡生長(zhǎng)及成熟中斷產(chǎn)生孕酮堆積的結(jié)果,則對(duì)妊娠結(jié)局會(huì)有不利影響,但如果是過(guò)多卵泡同時(shí)被募集的結(jié)果,則不會(huì)對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生明顯影響。
綜上所述,扳機(jī)日血清孕酮水平升高對(duì)胚胎質(zhì)量并無(wú)影響,但會(huì)降低胚胎著床率和臨床妊娠率,因此,對(duì)于扳機(jī)日血清孕酮水平≥1.5 ng/mL者,全胚冷凍可能仍是最好的策略。此外,在超促排卵時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制啟動(dòng)劑量,控制卵泡發(fā)育個(gè)數(shù),使獲卵數(shù)與孕酮升高風(fēng)險(xiǎn)兩者得到平衡,以便獲得更高的收益。