在120救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)途中使用重組人尿激酶原對(duì)STEMI患者進(jìn)行院前急診溶栓治療的效果

廖諾涵，覃佐岸

（1. 南華大學(xué)，湖南 衡陽(yáng) 421001 ；2. 湖南省常德市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖南 常德 415000）

心血管疾病的致死率居各種疾病之首?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2017 概要》中指出，我國(guó)目前有心血管病患者2.9 億例，其中冠心病患者約為1100萬(wàn)例[1]。急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI) 是一種常見(jiàn)的心血管疾病，也是冠心病的主要類(lèi)型之一。歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC) 制定的相關(guān)診治指南[2]中推薦將經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療作為對(duì)STEMI患者進(jìn)行再灌注治療的首選方法。盡早開(kāi)通閉塞的冠狀動(dòng)脈、減輕缺血再灌注損傷、縮小心肌梗死灶是改善STEMI 患者預(yù)后的關(guān)鍵。但在實(shí)際臨床工作中，很多醫(yī)院不具備行PCI 治療的條件，進(jìn)行藥物溶栓治療仍然是必不可少的治療手段。有研究指出，在STEMI 患者發(fā)病后3 h 內(nèi)對(duì)其進(jìn)行溶栓治療可顯著降低其病死率[3-4]。在本文中，筆者主要是探討在120 救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)途中使用重組人尿激酶原（rhPro-UK）對(duì)STEMI 患者進(jìn)行院前急診溶栓治療的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2018 年8 月 至2020 年8 月 在 常 德 市第一人民醫(yī)院就診且接受了rhPro-UK 院前溶栓治療的44 例STEMI 患者和同期在該院就診但未接受院前溶栓治療（直接進(jìn)行急診PCI 治療）的351 例STEMI 患者作為研究對(duì)象。將44 例接受了院前溶栓治療的STEMI 患者作為院前溶栓組，將351 例未接受院前溶栓治療的STEMI 患者作為對(duì)照組。本研究經(jīng)常德市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，研究對(duì)象及其家屬均知情并同意參與本研究。

1.2 研究對(duì)象的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn) 1）病情符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中規(guī)定的STEMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；2）出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)性胸痛的時(shí)間超過(guò)30 min，且含服硝酸甘油后癥狀不緩解；3）心電圖中2 個(gè)或2 個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)T 波增高增寬，ST-T 融合抬高；4）有溶栓治療適應(yīng)證, 無(wú)溶栓治療禁忌證[6]。

1.2.2 研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn) 1）有出血性腦卒中史或有近半年內(nèi)的缺血性腦卒中史；2）患有主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤或感染性心內(nèi)膜炎；3）有近4 周內(nèi)的出血史或外傷史；4）經(jīng)積極降壓治療后，血壓仍≥180/110 mmHg；5）發(fā)病至入院的時(shí)間超過(guò)12 h；6）患有晚期惡性腫瘤；7）存在嚴(yán)重的肝腎功能損傷；8）存在嚴(yán)重的凝血功能障礙或長(zhǎng)期服用抗凝藥物。

1.3 方法

在120 救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)途中為院前溶栓組患者使用rhPro-UK 進(jìn)行溶栓治療，方法是：將20 mg的rhPro-UK 溶于10 mL 的生理鹽水中，對(duì)患者進(jìn)行靜脈推注（于3 min 內(nèi)推注完畢）。將30 mg 的rhPro-UK 溶于90 mL 的生理鹽水中，對(duì)患者進(jìn)行靜脈滴注（于30 min 內(nèi)滴注完畢），然后為其持續(xù)靜脈泵注肝素，泵注速度為12 U/kg/h，泵注時(shí)間為48 h。在患者入院后，對(duì)其進(jìn)行急診PCI 治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1）比較兩組患者PCI 術(shù)中、完成支架植入后的情況。2）比較兩組患者PCI 術(shù)后相關(guān)生化指標(biāo)、心電圖指標(biāo)、心臟彩超指標(biāo)及急性心肌梗死后主要并發(fā)癥（惡性心律失常、心力衰竭及機(jī)械并發(fā)癥）的發(fā)生情況。3）比較兩組患者術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)主要不良心血管事件（全因死亡、梗死后心絞痛、再次心肌梗死、心力衰竭、支架內(nèi)血栓）的發(fā)生情況。

1.5 檢查方法

1.5.1 TIMI 血流分級(jí)檢測(cè) 分別于PCI 術(shù)前及術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，觀察其TIMI 血流分級(jí)情況。TIMI 血流分級(jí)的判定標(biāo)準(zhǔn)是：0 級(jí)（無(wú)灌注）：血管閉塞遠(yuǎn)端無(wú)前向血流；1 級(jí)（滲透而無(wú)灌注）：造影劑可部分通過(guò)閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管；2 級(jí)（部分灌注）：造影劑可完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑充盈及清除速度較為緩慢；3 級(jí)（完全灌注）：造影劑可完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管并迅速清除。

1.5.2 心肌酶、NT-proBNP 檢測(cè) 在兩組患者入院 后，使 用BECKMAN COULTER Au5800 全 自動(dòng)生化分析儀（采用免疫抑制法）測(cè)定其肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）的水平，使用mini VIDAS 全自動(dòng)熒光免疫分析儀測(cè)定其心肌肌鈣蛋白I（cTnI）的水平，使用Roche 公司生產(chǎn)的Cobas 6000 E601 全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定其N(xiāo)末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）的水平。

1.5.3 心臟彩超檢查 在兩組患者出院前，使用GE 公 司 生 產(chǎn) 的Vivid 7 Dimension 彩 色 多普勒超聲診斷儀對(duì)其進(jìn)行心臟彩超檢查，測(cè)定其LVEF、LVEDd，并觀察其出現(xiàn)心室壁瘤、心室血栓的情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）、中位數(shù)和區(qū)間表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料的比較

兩組患者的性別、年齡、相關(guān)危險(xiǎn)因素、入院時(shí)CK、CK-MB、CTnI 的水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者入院時(shí)的Killip 分級(jí)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料的比較

2.2 兩組患者PCI 術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者的PCI 術(shù)后TIMI 血流分級(jí)、梗死相關(guān)動(dòng)脈、使用抽吸導(dǎo)管、主動(dòng)脈球囊、臨時(shí)起搏器的情況相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的PCI 術(shù)前TIMI 血流分級(jí)、植入支架的數(shù)目、PCI 術(shù)后即刻出現(xiàn)慢血流/ 無(wú)復(fù)流的情況相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者PCI 術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較[ 例(%)]

2.3 兩組患者PCI 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

在PCI 術(shù)后，兩組患者的左室舒張末期容積（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、惡性心律失常（室性心動(dòng)過(guò)速、三度房室傳導(dǎo)阻滯）、心室壁瘤、心室血栓、心臟破裂、出血事件的發(fā)生情況、NP-proBNP 的水平、住院的時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者PCI 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

2.4 兩組患者PCI 術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)不良心血管事件發(fā)生情況的比較

在PCI 術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)，兩組患者支架內(nèi)血栓、再次心肌梗死、全因死亡的發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者梗死后心絞痛、心力衰竭的發(fā)生率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者PCI 術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)不良心血管事件發(fā)生情況的比較[ 例(%)]

3 討論

對(duì)STEMI 患者進(jìn)行救治的關(guān)鍵在于盡早開(kāi)通其閉塞的血管，恢復(fù)其心肌再灌注。近年來(lái)，進(jìn)行PCI 治療已成為臨床上治療STEMI 的首選方案。但由于條件受限，部分基層醫(yī)院尚不能開(kāi)展此項(xiàng)治療?！禨T 段抬高型心肌梗死院前溶栓治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》（2018 年版）[4]中指出，不能及時(shí)進(jìn)行PCI 治療的STEMI 患者可盡早進(jìn)行藥物溶栓治療。及時(shí)有效的溶栓治療可挽救患者瀕死的心肌，改善其預(yù)后。在120 救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)途中進(jìn)行院前溶栓治療是快速恢復(fù)STEMI 患者心肌灌注的一種有效手段[7]。相關(guān)文獻(xiàn)指出，與進(jìn)行院內(nèi)溶栓相比，進(jìn)行院前溶栓可使患者發(fā)病至接受溶栓治療的時(shí)間縮短0.5 ～2 h，使其病死率下降15% ～49%[8-9]。目前，STMEI 院前溶栓治療已在歐美國(guó)家得到廣泛的應(yīng)用[10-11]。有研究指出，STMEI 患者發(fā)病至接受再灌注治療的時(shí)間直接決定了其入院后心肌梗死的范圍、心肌功能、短期及長(zhǎng)期生存率[12-13]。這與本研究的結(jié)果一致。本研究的結(jié)果顯示，兩組患者的PCI 術(shù)前TIMI 血流分級(jí)、植入支架的數(shù)目、PCI 術(shù)后出現(xiàn)慢血流/ 無(wú)復(fù)流的情況相比存在明顯的差異。rhPro-UK 是一種我國(guó)擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的藥品。此藥作為新一代的溶栓藥物，能選擇性激活可與纖維蛋白結(jié)合的纖維酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維酶，從而可促進(jìn)血栓溶解，減輕血栓負(fù)荷，減少急診PCI 術(shù)后慢血流/ 無(wú)復(fù)流的發(fā)生，且不會(huì)影響全身凝血功能。有研究指出，rhPro-UK 具有良好的開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈的能力，且不易引起出血性并發(fā)癥，安全性較高[14-15]。在傳統(tǒng)的急救模式下，進(jìn)行院前急救時(shí)往往存在信息交流不足的問(wèn)題，通常需要在患者入院后才能開(kāi)始對(duì)其進(jìn)行溶栓治療。近年來(lái)，隨著我國(guó)胸痛中心的全面發(fā)展，各地區(qū)、各大醫(yī)院成立了胸痛中心聯(lián)盟，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院的聯(lián)系交流明顯改善。同時(shí)，AMI 患者的院前急救得到了我國(guó)政府的大力支持，目前我國(guó)各地120 急救團(tuán)隊(duì)的急救力量強(qiáng)大，設(shè)備先進(jìn)，具有進(jìn)行院前溶栓治療的能力，這使得院前溶栓治療成為了STMEI 救治的重要部分[16-20]。本研究的結(jié)果顯示，在PCI 術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)，院前溶栓組患者梗死后心絞痛、心力衰竭的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示，在120 救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)途中使用rhPro-UK 對(duì)STEMI 患者進(jìn)行院前急診溶栓治療可顯著降低其梗死后心絞痛、心力衰竭的發(fā)生率。在PCI 術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)，兩組患者支架內(nèi)血栓、再次心肌梗死、全因死亡的發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。筆者認(rèn)為，這可能是因?yàn)楸狙芯康臉颖玖枯^小，從而無(wú)法反映上述院前急診溶栓治療的作用。

綜上所述，在120 救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)途中使用rhPro-UK 對(duì)STEMI 患者進(jìn)行院前急診溶栓治療的效果較好，可降低其PCI 術(shù)后無(wú)復(fù)流/ 慢血流、梗死后心絞痛、心力衰竭的發(fā)生率，且不會(huì)增加其出血事件、不良心血管事件的發(fā)生率。但本研究的樣本量較小，上述研究結(jié)論仍需通過(guò)進(jìn)行大樣本的臨床研究加以證實(shí)。