不同在線尿素清除率對(duì)維持性血液透析患者近期預(yù)后的影響

張 寧，廖 丹

（綿陽(yáng)市中心醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000）

維持性血液透析（MHD）是臨床上治療終末期腎病的主要手段，有助于延長(zhǎng)患者的生存期。相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截止至2016 年底，我國(guó)接受MHD 的患者逾44 萬(wàn)人次，原因是糖尿病腎病患者的數(shù)量增多、社保覆蓋面提升及健康知識(shí)普及的程度提高等[1]。進(jìn)行MHD 時(shí)，透析的充分性與患者的預(yù)后密切聯(lián)系。對(duì)此，相關(guān)研究參照正規(guī)尿素動(dòng)力學(xué)模型，通過(guò)采集患者的血液測(cè)定其尿素清除指數(shù)（spKT/V）來(lái)反映透析的充分性。美國(guó)腎臟病患者生存質(zhì)量指南（K/DOQI）[2]設(shè)定了spKT/V 的最小值及目標(biāo)值，分別為1.2、1.4?；谏鲜鲆?guī)范的確立，相關(guān)研究以spKT/V 為依據(jù)，探討高溶質(zhì)清除劑量與低溶質(zhì)清除劑量MHD 患者的預(yù)后，但所獲結(jié)論分歧較大。一方觀點(diǎn)認(rèn)為高溶質(zhì)清除劑量不會(huì)使患者在生存方面獲益，另一方觀點(diǎn)則認(rèn)為高溶質(zhì)清除劑量可減少患者的新發(fā)心血管事件，降低其死亡率[3-4]?；诖?，本文探討不同在線尿素清除率對(duì)MHD 患者近期預(yù)后的影響，以期為改善其預(yù)后提供幫助。

1 資料與方法

1.1 基線資料

于2016 年2 月至2019 年2 月期間從我院透析中心接受MHD 的患者中選取120 例經(jīng)在線尿素清除率監(jiān)測(cè)器（OCM）測(cè)定單次尿素清除指數(shù)（KT/Vocm）的患者進(jìn)行前瞻性研究。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：具有進(jìn)行MHD 的指征，符合《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》[5]中的相關(guān)規(guī)定，殘腎腎小球?yàn)V過(guò)率（GRF）＞2 mL/min/1.73 m2；每周進(jìn)行2 次MHD，且透析的時(shí)間≥3 個(gè)月；透析期間單次KT/Vocm 處于1.10 ～1.54 之間；永久血管通路為自體動(dòng)靜脈瘺管或人造血管。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：入組前存在重度感染；存在嚴(yán)重的心功能不全；合并有惡性腫瘤；每周需接受≥4 次的MHD。其剔除標(biāo)準(zhǔn)是：觀察組患者經(jīng)8 周MHD 后KT/Vocm ＜1.55。隨機(jī)將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各有患者60 例。其中觀察組患者中有4 例患者經(jīng)8 周MHD 后KT/Vocm ＜1.55，故將其剔除，最終納入患者56 例。在對(duì)照組60 例患者中，有男34 例，女26 例；其年齡為42 ～73歲，平均年齡為（54.06±6.13）歲；其身高為145 ～186 cm，平均身高為（169.62±3.17）cm；其體重為38 ～87 kg，平均體重為（60.12±8.12）kg；其中，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、多囊腎、其他腎臟病的患者分別有28例、18 例、7 例、4 例、3 例。在觀察組56 例患者中，有男32 例，女24 例；其年齡為39 ～74歲，平均年齡為（54.21±6.19）歲；其身高為146 ～188 cm，平均身高為（169.07±3.35）cm；其體重為39 ～88 kg，平均體重為（60.03±8.07）kg；其中，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、多囊腎、其他腎臟病的患者分別有27 例、17 例、6 例、4 例、2 例。兩組患者的基線資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

在兩組患者進(jìn)行MHD 前均嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其血壓、血脂、血糖及心率等指標(biāo)。對(duì)照組患者采用之前的血液透析方案進(jìn)行治療，透析機(jī)選用經(jīng)德國(guó)Fresnius 公司生產(chǎn)的4008s 型透析機(jī)，透析器選用聚砜纖維- 聚乙烯吡咯烷酮FX10 透析器，透析液為碳酸氫鹽，抗凝劑為低分子肝素。以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、人工血管內(nèi)瘺留置導(dǎo)管作永久血管通路，透析血流量（Qb）為250 mL/min，透析泵血液流量（Qd）為500 mL/min，每周治療2次，每次治療4 h。觀察組患者于對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上，適當(dāng)調(diào)整Qb 至300 mL/min、Qd 至800 mL/min，略增加透析時(shí)間（增加10 min），適度增加動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺距離（使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺距離＞10 cm），持續(xù)治療8 周，控制其KT/Vocm ≥1.55，余下步驟同對(duì)照組患者。兩組患者均于透析開(kāi)始時(shí)啟用在線尿素清除率監(jiān)測(cè)器（OCM），按要求輸入患者的性別、年齡、身高、紅細(xì)胞比容（HCT）等信息，統(tǒng)計(jì)治療結(jié)束時(shí)其KT/Vocm。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者均隨訪1 年，比較其不良反應(yīng)的發(fā)生率、主要心腦血管事件的發(fā)生率、1 年死亡率及腎臟疾病生活質(zhì)量簡(jiǎn)表（KDQOL-SFTM）[6]的評(píng)分。其中，不良反應(yīng)包括肌肉痙攣、關(guān)節(jié)疼痛、低血壓、惡心嘔吐等；主要心腦血管事件包括腦梗死、腦出血、心律失常、心肌梗死、心力衰竭等；KDQOL-SFTM包括3 個(gè)腎特異性量表〔腎病負(fù)擔(dān)量表（BKD）、腎病癥狀/ 問(wèn)題量表（SPL）、腎病影響量表（EKD）〕和2 個(gè)來(lái)自SF-12 版本的一般健康相關(guān)生活質(zhì)量量表（HRQOL）中的分量表〔軀體狀況量表（PCS）和心理狀況量表（MCS）〕。每個(gè)量表的原始評(píng)分均按總分100 分進(jìn)行線性轉(zhuǎn)換，評(píng)分越高表示患者的生活質(zhì)量越好。該量表的信效度良好，擬合指數(shù)（CFI）為0.990，均方近似誤差（RMSEA）為0.046，各量表的Cronbach’s α 系數(shù)除MCS 為0.63 外，其余量表均≥0.80。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率、主要心腦血管事件發(fā)生率及1 年死亡率的比較

治療后，觀察組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率和主要心腦血管事件的發(fā)生率均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的1 年死亡率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

表2 兩組患者主要心腦血管事件發(fā)生率及1 年死亡率的比較

2.2 治療前后兩組患者KDQOL-SFTM 評(píng)分的比較

治療前，兩組患者KDQOL-SFTM中各分量表的評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者KDQOL-SFTM中的BKD 評(píng)分、SPL 評(píng)分、EKD 評(píng)分、PCS 評(píng)分和MCS 評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組患者KDQOL-SFTM 評(píng)分的比較（分，±s）

表3 治療前后兩組患者KDQOL-SFTM 評(píng)分的比較（分，±s）

注：a 與本組治療前相比，P ＜0.05。

組別 BKD 評(píng)分 SPL 評(píng)分 EKD 評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=60） 42.25±10.12 58.12±13.16a 57.12±12.58 68.91±15.67a 49.06±11.36 61.34±13.29a觀察組（n=56） 41.89±9.78 67.35±15.24a 57.65±12.72 77.03±16.41a 50.31±11.25 68.37±1.34a t 值 0.195 3.498 0.226 2.726 0.595 3.939 P 值 0.846 0.001 0.822 0.007 0.553 ＜0.001續(xù)表組別 PCS 評(píng)分 MCS 評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=60） 46.38±9.36 57.02±11.07a 48.13±9.13 58.23±11.56a觀察組（n=56） 46.19±9.24 66.94±12.65a 48.22±9.08 67.05±13.02a t 值 0.110 4.502 0.053 3.864 P 值 0.913 ＜0.001 0.958 ＜0.001

3 討論

以往由于spKT/V 是經(jīng)MHD 患者透析前后血液采集檢測(cè)尿素氮水平并按Daugirdas Ⅱ共識(shí)計(jì)算得出，考慮到患者對(duì)反復(fù)抽血的依從性較低，故spKT/V 的臨床實(shí)用性不強(qiáng)。此外，取血操作的規(guī)范性、容量估計(jì)的偏差度等人為因素均可導(dǎo)致spKT/V 測(cè)量失準(zhǔn)，且于透析后采血存在尿素反跳現(xiàn)象，測(cè)得假性降低的尿素氮水平可使spKT/V 增高，從而過(guò)度評(píng)估了患者實(shí)際的尿素氮清除率。由德國(guó)Fresenius 公司基于尿素與離子清除率間的直接關(guān)系所研發(fā)的在線尿素清除率監(jiān)測(cè)器（OCM），可通過(guò)兩個(gè)電導(dǎo)率探頭測(cè)定透析液進(jìn)出前后的電導(dǎo)度和主要鈉離子水平用以推算spKT/V，無(wú)需多次采血，且不受體外通路、心肺再循環(huán)及尿素再分布的影響，由儀器界面實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示的KT/Vocm 可很好地反映患者透析的情況。鄭欣等[7]、侯國(guó)存等[8]發(fā)現(xiàn)KT/Vocm 與spKT/V 之間呈高度正相關(guān)，且侯國(guó)存等[8]界定透析充分性的KT/Vocm 閾值為1.1。本文納入120 例KT/Vocm 處于1.10 ～1.54 之間的MHD 患者進(jìn)行研究，為避免高危因素對(duì)MHD 患者的預(yù)后產(chǎn)生影響，依循相關(guān)指南標(biāo)準(zhǔn)納入GRF ＞2 mL/min/1.73 m2且每周進(jìn)行2 次MHD 治療的患者，盡量減少相關(guān)因素對(duì)結(jié)果造成的干擾。本研究為提升觀察組患者的單次KT/Vocm，經(jīng)檢閱相關(guān)研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，對(duì)Qb、Qd、透析時(shí)間及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺間距等進(jìn)行適度調(diào)整有助于提升透析的充分性，進(jìn)而提高患者的單次KT/Vocm。本研究中經(jīng)8 周MHD 后，使觀察組患者的單次KT/Vocm ≥1.55，且為避免《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》中提及得到spKT/V ≥1.80 對(duì)患者生存率并無(wú)益處，故控制其單次KT/Vocm ≤1.65。研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率和主要心腦血管事件的發(fā)生率均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者KDQOL-SFTM中各分量表的評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?jiàn)，將MHD 患者的單次KT/Vocm 提升至1.55 以上，有助于提高其生活質(zhì)量，降低其不良反應(yīng)和主要心腦血管事件的發(fā)生率。本研究中兩組患者的1 年死亡率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這與Ashby 等[11]研究證實(shí)高溶質(zhì)清除劑量可改善MHD 患者的心血管結(jié)局，但對(duì)其生存率并未體現(xiàn)出優(yōu)越性相一致。

綜上所述，對(duì)患者進(jìn)行MHD 期間，將其KT/Vocm 提升至1.55 ～1.65 之間，可降低其不良反應(yīng)和心腦血管事件的發(fā)生率，提高其生活質(zhì)量，改善其近期預(yù)后。