蘇燕娜
(泉州醫(yī)學高等??茖W校附屬人民醫(yī)院,福建 泉州 362000)
跟痛癥是康復科常見的足跟部疼痛性疾病總稱,好發(fā)于40~60歲,男性多于女性,常見于愛運動者和肥胖患者[1],主要表現(xiàn)為晨起下床行走后疼痛,走久后疼痛緩解,再長距離行走后,疼痛再發(fā)。跟痛癥病因比較復雜,研究[1]認為與跟骨骨刺、跟骨下軟組織炎、足底部神經(jīng)卡壓、慢性勞損、跟骨高壓等有關。其中跖筋膜炎是引起該病的主要原因,約占跟痛癥病因的80%[2]。此病具有病程長,且容易反復的特點。筆者在臨床實踐中采用巨刺大陵穴結合沖擊波治療跟痛癥,取得了較好的療效,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年12月泉州醫(yī)學高等??茖W校附屬人民醫(yī)院康復科門診收治的跟痛癥患者,按隨機數(shù)字表法分為兩組各30例。治療組 30 例,男 23 例,女 7 例,年齡 40~60(45.25±4.04)歲,病程0.5~2(4.27±2.01)個月。對照組30 例,男26例,女4 例,年齡41~60(45.32±3.60)歲,病程0.5~23(4.20±1.98)個月。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 診斷標準 參照《踝足外科》[3]中的跟痛癥診斷標準:①起病比較緩慢,于清晨剛下地行走時開始出現(xiàn)足跟部疼痛,活動后稍微緩解,但繼續(xù)行走久后或站立久后疼痛加??;②壓痛點大多在足跟內(nèi)側(cè)或者跟骨結節(jié)處;③足跟不腫或者有輕微紅腫;④跟骨X 線側(cè)位片能看到骨贅形成,大部分患者無異常變化。
1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準;②治療期間未服用其他藥物及未進行其他治療;③自愿參加本次治療研究,且簽署知情同意書。
1.4 排除標準 ①患有嚴重的心、肝、腎等臟器疾病及其他嚴重的內(nèi)科疾??;②患有血栓性疾病及出血性疾病;③合并有足部外傷史或者手術史患者;④痛風引起的跟痛癥;⑤患有骨結核、惡性腫瘤等疾患;⑥患側(cè)足部及對側(cè)腕部皮膚有感染、潰瘍、開放性創(chuàng)傷或嚴重皮膚疾病者。
2.1 治療組 采用巨刺大陵穴結合沖擊波治療。①巨刺大陵穴法:患者取站立位,常規(guī)消毒穴位處皮膚,選擇0.30 mm×40 mm 的華佗牌一次性不銹鋼針灸針,將針刺入健側(cè)大陵穴,針刺入深度約20 mm,施平補平瀉手法,邊運針邊囑患者跺患足5~6次后,運針讓針感放射至食指、中指,再囑患者邊行走幾步,行走期間每3 min 行針一次。留針15 min 后,再進行沖擊波治療。②沖擊波治療:患者取仰臥位或者坐位,暴露治療部位,尋找患者足部壓痛點為治療點,用標記筆進行標記。在標記好的治療點涂上耦合劑,調(diào)整沖擊波手柄使治療頭對準治療點。運用氣壓彈道式體外沖擊波治療儀(Electro Medical Systems公司生產(chǎn),產(chǎn)品型號:Dolor Clast)進行治療,選取能流密度為0.12~0.20 mJ/mm2[4],并根據(jù)患者的耐受程度進行能量調(diào)整,在足部治療點每次沖擊2 000次。沖擊波治療結束后再把健側(cè)大陵穴的針取出。每7 天治療1 次,5 次為1 個療程,療程間休息1 周,共治療2 個療程。全部的患者均由同一位醫(yī)師完成治療。
2.2 對照組 單純采用沖擊波治療,未行針刺治療。沖擊波操作方法及療程、治療間隔同治療組。
3.1 觀察指標
3.1.1 視覺模擬評分法(VAS)評分 采用VAS[5]123-124對患者疼痛程度進行評定。采用長度約為10 cm 的標尺,測試時醫(yī)生面對標尺有刻度的一側(cè),讓患者背對有刻度的一側(cè),進行評分。其中0 分表示足部無任何疼痛;1~3分表示足部輕微疼痛,可以忍受;4~6分表示足部有中度疼痛,尚可忍受;7~10 分表示疼痛明顯,難以忍受。
3.1.2 美國足與踝關節(jié)協(xié)會(AOFAS)踝與后足功能評分 對患者疼痛(40分)、足部對線(10分),功能[50分,包括支撐情況、最大步行距離、行走地面、步態(tài)異常、矢狀面運動、后足運動(內(nèi)翻加外翻)、踝-后足穩(wěn)定性(前后,內(nèi)翻-外翻)]等方面進行評分。評分越高表示踝與后足功能改善越明顯。
3.2 療效標準 參照國家中醫(yī)重點專科跟痛癥(足跟痛)協(xié)作組制定的“跟痛癥(足跟痛)中醫(yī)診療方案”擬定。治愈:足跟部疼痛完全消失,步行完全正常;顯效:足跟部疼痛明顯減輕,偶感疼痛,不妨礙久行;有效:足跟部疼痛有所緩解,疼痛輕微,能無痛行走距離較前明顯增加;無效:足跟部疼痛未緩解,行走疼痛如前。
3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,等級資料比較采用Ridit 分析。檢驗水準均為雙側(cè)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
3.4 治療結果
3.4.1 兩組療效比較 治療組總有效率為86.67%。對照組總有效率為56.67%,治療組的總有效率高于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學檢驗兩組間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。
表1 兩組療效比較 (例)
3.4.2 兩組治療前后VAS 評分比較 與治療前相比,治療后兩組患者VAS 評分均降低(P<0.05),說明兩組治療均有效;治療后,兩組患者VAS 評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組治療前后VAS評分比較 (分,)
表2 兩組治療前后VAS評分比較 (分,)
注:與同組治療前比較,①P<0.05;與對照組治療后比較,②P<0.05
組 別治療組對照組n 30 30治療前8.60±1.38 8.23±1.91治療后2.42±0.63①②3.92±1.41①
3.4.3 兩組治療前后AOFAS踝與后足功能評分比較 與治療前相比,治療后兩組患者AOFAS 踝與后足功能評分均升高(P<0.05),說明兩組治療均有效;治療后,治療組患者AOFAS 踝與后足功能評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組治療前后AOFAS踝與后足功能評分比較 (分,)
表3 兩組治療前后AOFAS踝與后足功能評分比較 (分,)
注:與同組治療前比較,①P<0.05;與對照組治療后比較,②P<0.05
組 別治療組對照組n 30 30治療前50.30±9.86 49.47±9.67治療后85.93±17.31①②71.51±20.28①
3.4.4 安全性評價 對照組患者僅有1例在治療過程中出現(xiàn)足跟部短暫性局部腫脹感,治療停止后腫脹感消失。治療組無不良反應發(fā)生。
跟痛癥可歸屬于中醫(yī)學“痹證”范疇?!夺t(yī)宗金鑒》曰:“此癥生于足跟,頑硬疼痛不能步履,始著地更甚,由腳跟著冷或遇風侵襲于血脈,氣血瘀滯而生成”[6]??梢姎鉁鍪歉窗Y的主要病機,故其治療應以活血化瘀、行氣止痛為法。大陵穴[7]位于腕掌橫紋的中點處,掌長肌腱以及橈側(cè)腕屈肌腱之間,為手厥陰心包經(jīng)的腧穴、原穴。《難經(jīng)·六十八難》說“俞主體重節(jié)痛”。根據(jù)俞主體重節(jié)痛的理論,輸穴具有理氣止痛、舒筋活絡、祛風止痹的作用,可以用于各種痛癥的治療。原穴是臟腑元氣留止之處,可調(diào)整臟腑經(jīng)絡的功能。針刺原穴能夠使三焦原氣通達,從而發(fā)揮其維護正氣、抗御病邪的作用[7]。故取大陵穴可以調(diào)理臟腑經(jīng)絡的功能,使經(jīng)脈通,氣血行,起到通則不痛的作用?!端貑枴るx合真邪論》指出“氣之盛衰,左右傾移,以上調(diào)下,以左調(diào)右”,《陰陽應象大論》云“故善用針者,從陰引陽,從陽引陰,以右治左,以左治右”,《靈樞·終始》曰“病在下者,高取之”,《靈樞·官針》曰“巨刺者,左取右,右取左”。根據(jù)以上中醫(yī)理論,可選取健側(cè)大陵穴來治療足跟痛。另據(jù)現(xiàn)代全息學理論,大陵穴所在區(qū)域剛好對應足跟部,故大陵穴可用于治療足跟部疾病。大陵穴在王文遠教授的平衡針灸學里也稱為踝痛穴,可用來治療踝部、足底、小腿的病癥?,F(xiàn)代針刺研究[8]還發(fā)現(xiàn),針刺大陵穴可以促進血管的舒張功能。故巨刺大陵穴有活血化瘀、理氣消腫止痛作用,對跟痛癥具有良好的治療效果。
在針刺的同時進行患處活動的治療方法稱為針刺運動療法。它具有針刺止痛以及運動止痛的雙重作用,能顯著提高局部組織的痛閾。患者活動患處可以激發(fā)一部分經(jīng)氣,同時針刺穴位也能激發(fā)體內(nèi)經(jīng)氣向病處運行,兩種經(jīng)氣融合在一起,直達病所,迅速起效。有研究認為[9],針刺運動療法通過針刺同時配合患處的活動,能激活脊髓的上位中樞諸如腦干、丘腦等結構的傷害性信息傳入,發(fā)放下行沖動,對突觸前后產(chǎn)生抑制,改變傳入信息的特性,使傷害性刺激在大腦內(nèi)產(chǎn)生的異常模式轉(zhuǎn)變?yōu)檎5哪J?,從而使疼痛持久緩解。所以巨刺大陵穴結合患足的活動,可以顯著提高跟痛癥的治療效果。
目前現(xiàn)代醫(yī)學對跟痛癥的病因和發(fā)病機制研究尚未完全清楚,比較公認的學說有脂肪墊老化學說、跟骨高壓學說、小神經(jīng)卡壓學說等[10]。普遍的研究觀點認為該病與跖腱膜病變關系最大。跖腱膜病變主要包括跖腱膜炎及跖腱膜撕裂。長期反復勞損,導致跖腱膜止點的炎癥、腱膜微損傷甚至撕裂,局部發(fā)生無菌性炎癥,分泌炎癥介質(zhì)以及細胞因子,從而導致跟痛癥的發(fā)生。沖擊波作為一種新型非侵入性療法,具有安全、高效、創(chuàng)傷小的優(yōu)點,目前臨床上已經(jīng)被廣泛用于肌肉骨骼疾病導致的疼痛,并取得很好的治療效果?,F(xiàn)代研究表明[11],沖擊波是一種特殊的機械波,具有聲、力、光學的特性,它能在極其短的時間內(nèi)達到高峰壓力,而且頻譜廣、周期短,在穿透人體組織時,能量不容易被淺表的組織吸收,能達到人體的深部組織,引起人體的深層組織和細胞發(fā)生變化而起到治療作用。沖擊波治療疼痛性疾病的機制主要有以下幾方面:①空化效應:沖擊波能使氣體以極高速度膨化,起到擴張血管、促進血管再生、改善微循環(huán)、松解粘連的軟組織、修復重建損傷組織的作用;②機械效應:沖擊波能夠使人體組織產(chǎn)生振動,起到按摩作用,改善血液和淋巴循環(huán),促進新陳代謝;③鎮(zhèn)痛效應及神經(jīng)末梢封閉作用:沖擊波能夠刺激神經(jīng)末梢,引起細胞自由基的改變,促進抑制疼痛物質(zhì)的釋放,從而降低大腦對疼痛的敏感性而起到鎮(zhèn)痛的作用;④代謝激活效應:沖擊波能改變治療部位的新陳代謝,減輕炎癥反應和水腫,具有控制炎癥及感染的作用。所以體外沖擊波療法對跟痛癥有明顯的治療作用。
本研究表明,將巨刺大陵穴法與沖擊波療法相結合,具有活血理氣止痛的協(xié)同作用,能促進跟痛癥患者足跟部的血液循環(huán),顯著改善患者癥狀,且無明顯副作用,患者容易接受,值得臨床推廣運用。