基于“培土生金”論治小兒特稟質(zhì)咳嗽緩解期療效觀察

李志峰，王力寧，王廣青，楊 巖

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

小兒特稟質(zhì)咳嗽是指具有特稟體質(zhì)小兒以咳嗽為主癥的疾病。包括西醫(yī)學(xué)的咳嗽變異性哮喘（CVA）及既往有嬰兒期濕疹、過敏性鼻炎等病史，或素體為痰濕內(nèi)盛體質(zhì)，或有哮喘、過敏性鼻炎等家庭史，因呼吸道感染或因遇冷刺激、過度活動等因素誘發(fā)的咳嗽［1］。此類患兒由于先天體質(zhì)缺陷及后天環(huán)境等多因素影響，病程相對較長，且容易反復(fù)，咳嗽常持續(xù)難愈。廣西名中醫(yī)王力寧教授認為小兒特稟質(zhì)咳嗽具有“虛、痰、風(fēng)”的病理特點，提出“辨病立法、動態(tài)辨證、分期論治、序貫治療”的理念。其認為小兒特稟質(zhì)咳嗽緩解期以肺脾氣虛證候多見，也是咳嗽反復(fù)難愈的根源所在。筆者通過多年臨床實踐發(fā)現(xiàn)，依據(jù)中醫(yī)“培土生金”理論，運用健脾益氣合劑聯(lián)合納氣敷臍療法治療可有效改善患兒肺脾功能，達到培土生金的目的，臨床療效顯著?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2021年1月至2021年10月至我院兒科門診就診的150 例特稟質(zhì)咳嗽患兒，按照就診先后順序，分為觀察組與對照組，每組75 例。兩組患兒在年齡、性別、病程等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較 （）

表1 兩組一般資料比較 （）

注：與對照組比較，①P＞0.05

組 別n 性別（例）女年齡（月） 病程（周）觀察組對照組75 75男33 38 42 37 70.32±2.59①69.84±2.52 12.29±0.72①12.12±0.73

1.2 診斷標準 小兒特稟質(zhì)咳嗽的診斷標準［2］：①患兒以咳嗽為主訴；②既往有過敏性鼻炎、濕疹、哮喘、蕁麻疹等病史或父母親中有明顯過敏體質(zhì)傾向者；③伴有下列臨床表現(xiàn)特點：一是多發(fā)于秋季入冬時節(jié)；二是常因氣候轉(zhuǎn)冷或感寒而作；三是多于半夜、凌晨陽氣相對不足時發(fā)作或加劇，病程相對較長且易反復(fù)，或由外感六淫誘發(fā)而遷延難愈。

肺脾氣虛證辨證標準［3］：咳少痰多，面色少華，神疲倦怠，自汗食少，大便稀溏，唇舌淡紅，脈細弱無力或指紋淡紅。

1.3 納入標準 ①符合小兒特稟質(zhì)咳嗽診斷標準及肺脾氣虛證辨證標準；②主要癥狀積分≥6 分且≤40分；③年齡1～12 歲，病程≥4 周；④患兒依從性好且患兒家長知情同意。

1.4 排除標準 ①合并有嚴重營養(yǎng)不良、佝僂病、哮喘及心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病及精神、行為障礙者；②治療部位有皮損、潰瘍等癥狀；③正在參加其他藥物臨床試驗的患兒；④已知對治療藥物成分有過敏史者。

2 治療方法

2.1 對照組 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會兒科分會2012 年頒布的《中醫(yī)兒科常見病診療指南·小兒支氣管炎中醫(yī)診療指南》肺脾氣虛證治療方案組方，予六君子湯合玉屏風(fēng)散加減治療［3］?；咎幏剑狐S芪10 g，黨參8 g，白術(shù)8 g，茯苓8 g，陳皮4 g，雞內(nèi)金6 g，麥冬8 g，五味子3 g，浮小麥10 g。隨證加減：汗出明顯者，加煅龍骨10 g、煅牡蠣10 g；食積不化者，加六神曲8 g，山楂10 g；大便稀爛明顯者，加炮姜4 g、葛根10 g。根據(jù)患兒年齡、體重酌情調(diào)整藥量。每日1 劑，分3 次溫服，療程為4周。

2.2 觀察組 予健脾益氣合劑口服及納氣敷臍療法：①健脾益氣合劑（桂藥制備字20190063000，10 ml/支）為我院院內(nèi)制劑，口服，每次10～20 ml，3次/日，療程4周。②納氣敷臍療法：藥物組成：白胡椒、丁香、蒼術(shù)、吳茱萸、五倍子等，按比例共研細末，過篩、消毒，每100 g 包裝成袋后備用。操作方法：予納氣敷臍散3～5 g，用藿香正氣水調(diào)和做餅，置于6 cm×7 cm 的自粘性無菌敷料上，每晚睡前敷臍，次日晨起取下，隔日1次，療程4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 特稟質(zhì)咳嗽癥狀體征積分 設(shè)計《小兒特稟質(zhì)咳嗽肺脾氣虛證候量化表》，記錄兩組治療前與治療后第1、2、3、4周的咳嗽、咯痰（痰鳴）、肺部聽診、面色、精神、飲食、汗出、大便等主要癥狀體征積分；按各癥狀體征輕重程度，設(shè)定分值分為 0 分、2 分、4 分、6 分。見表2。

表2 小兒特稟質(zhì)咳嗽肺脾氣虛證候量化表

3.1.2 疾病痊愈時間 記錄“咳嗽、咯痰、肺部聽診、面色、精神、飲食、汗出、大便”等主要癥狀、體征改善及疾病痊愈時間，評價不同治療方法對肺脾氣虛證的療效。

3.1.3 小兒特稟質(zhì)咳嗽隨訪記錄表 設(shè)計《小兒特稟質(zhì)咳嗽隨訪記錄表》，治療結(jié)束后隨訪2 個月，記錄兩組患者治療結(jié)束后2個月內(nèi)呼吸道感染次數(shù)。

3.2 療效標準 參照2012 年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》［4］。臨床痊愈：主要癥狀體征消失或基本消失，總積分減少≥90%；顯效：主要癥狀體征明顯改善，總積分減少≥60%且＜90%；有效：主要癥狀體征有好轉(zhuǎn)，總積分減少≥30%且＜60%；無效：主要癥狀體征均無明顯改善，甚或加重，總積分減少＜30%。療效判定標準的證候積分評定采用尼莫地平法，即（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%，以百分數(shù)表示?？傆行?（臨床痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計分析。計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組臨床痊愈時間比較 觀察組臨床痊愈時間為 2.37±1.14 周，對照組為 3.36±0.87 周，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.4.2 兩組治療前后主要癥狀體征積分、減分率比較 兩組主要癥狀體征積分及減分率比較，與治療前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后主要癥狀體征積分及減分率比較 （）

注：與本組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對照組n 75 75治療前積分（分）29.31±4.11 28.88±4.07治療后積分（分）2.13±0.51①②3.20±0.92①減分率（%）93.07±4.71②89.16±6.06

3.4.3 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效比較，觀察組總有效率為97.33%，對照組總有效率為94.66%，觀察組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組臨床療效比較 （例）

3.4.4 兩組隨訪期間呼吸道感染情況比較 兩組隨訪期間呼吸道疾病感染情況比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組隨訪期間呼吸道感染情況比較 （例）

4 討 論

特稟質(zhì)咳嗽兒童由于體質(zhì)的差異，多表現(xiàn)為對咳嗽的易感性，其病因、病理及疾病轉(zhuǎn)歸與非特稟質(zhì)人群不盡相同；由于先天體質(zhì)缺陷及后天多因素影響，其病程相對較長、容易反復(fù)，常遷延難愈。如對其認識不足，往往會出現(xiàn)抗菌藥物濫用，造成細菌耐藥、腸道菌群失調(diào)等不良影響，甚至?xí)M一步破壞兒童免疫屏障，易形成反復(fù)呼吸道感染，嚴重影響兒童身心健康。

由于小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，五臟六腑成而未全，全而未壯；具有“肺脾不足”“腎常虛”的生理特點，加之特稟質(zhì)咳嗽兒童多有先天稟賦不足或后天喂養(yǎng)調(diào)護失當(dāng)?shù)纫蛩?，致肺脾腎三臟功能失調(diào)；脾失健運，氣血生化乏源，則停濕生痰，濕痰犯肺，令咳嗽痰多；脾胃虛弱，土不生金，則肺氣更虛，衛(wèi)外失司，易被外邪侵襲，外邪犯肺，肺失宣降而咳嗽氣逆；肺氣久虛，宣降失常，精氣不布，則進一步加重脾氣虛弱，故小兒特稟質(zhì)咳嗽常表現(xiàn)有病程相對較長且易反復(fù)，遷延難愈等“肺脾氣虛”的證候及病理特點。肺脾氣虛不僅是小兒特稟質(zhì)咳嗽常見的證候類型，也是其不同于其他類型咳嗽的根本所在，故小兒特稟質(zhì)咳嗽病屬本虛標實；其治療當(dāng)遵循分期論治原則，在發(fā)病初期，應(yīng)以驅(qū)邪為主，治以宣肺化痰為法，使邪去正安，切忌過早補益，以免閉門留寇。而緩解期當(dāng)重視固本續(xù)調(diào)，標本兼治，以調(diào)補肺脾為主。

培土生金理論源于“五行學(xué)說”，是五行生克理論在中醫(yī)學(xué)的具體運用。中醫(yī)學(xué)認為，脾與肺關(guān)系密切，是母子之臟，相互影響。從五行關(guān)系論屬相生關(guān)系，即所謂土生金；從中醫(yī)五臟功能講，肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，而脾為后天之本，氣血生化之源，脾主運化而化生水谷精氣，上輸于肺，肺的生理功能所需津氣，需要脾運化水谷精微來充養(yǎng)，故脾能助肺益氣，肺氣的盛衰在很大程度上取決于脾氣的強弱，即所謂“脾旺四季不受邪”。

健脾益氣合劑是我院傳統(tǒng)中藥制劑，是王力寧教授根據(jù)小兒肺脾氣虛的證候特點，以培土生金理論為指導(dǎo)，在異功散、玉屏風(fēng)散基礎(chǔ)上創(chuàng)制的治療小兒肺脾氣虛證的方劑。該方由黃芪、黨參、茯苓、陳皮、白術(shù)、麥冬、五味子、雞內(nèi)金、浮小麥、何首烏等中藥組成，方中黃芪甘溫，內(nèi)可大補肺脾之氣，外可固表止汗?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)：其主要成分黃芪多糖有調(diào)節(jié)機體免疫，增強淋巴細胞轉(zhuǎn)化能力及NK 細胞殺傷能力，同時調(diào)節(jié)Th1/Th2 細胞因子平衡，改善機體免疫狀態(tài)的作用［5-6］。黨參，性平、味甘，可補中益氣，養(yǎng)血生津，其雖無甘溫峻補之功，卻有甘平清肺之力，健脾運而不燥，潤肺而不犯寒涼［7］，符合小兒臟腑柔弱，不宜妄功峻補的用藥特點，是治療中氣不足、肺氣虧虛的要藥，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)：黨參具有調(diào)節(jié)免疫、調(diào)節(jié)胃腸功能等多種藥理作用，其主要成分可提高肺表面活性物質(zhì)含量、保護肺泡細胞結(jié)構(gòu)；具有促進機體細胞增殖，調(diào)節(jié)機體免疫功能的作用［8-10］。黃芪、黨參兩藥合用，健脾胃而消痰食，補營衛(wèi)而固腠理，共為君藥；白術(shù)健脾燥濕，加強益氣助運之力；陳皮為脾肺氣分之藥，理氣燥濕、健脾順氣；茯苓健脾行水；麥冬潤肺養(yǎng)陰、益胃生津為臣；何首烏補益精血，五味子、浮小麥斂肺止汗為佐，甘草和中、調(diào)和諸藥。諸藥合用，具有健脾益氣、化痰止咳之功，達到肺脾同調(diào)、培土生金的目的。

納氣敷臍療法是王力寧教授在清代兒科名醫(yī)陳復(fù)正《幼幼集成·神奇外治法》納氣法基礎(chǔ)上創(chuàng)制而成。原法主治上氣喘急、真氣浮散、不得歸元之小兒虛脫大證［11］。藥物組成為白胡椒、丁香、吳茱萸、五倍子、蒼術(shù)。全方具有收斂肺氣、健運脾氣、助陽化氣等功效。神闕穴位于臍窩中央，屬任脈，可通過任、督、沖、帶四脈經(jīng)氣運行聯(lián)系十二經(jīng)脈、交通五臟六腑，溝通表里內(nèi)外。神闕穴位的經(jīng)絡(luò)特點，加之小兒較成人肌膚腠理更加疏薄，應(yīng)用敷臍療法較其他外治法藥物更易滲透、彌散吸收。藥物敷臍療法，通過辨證所選藥物加工后貼敷于臍部，通過藥物刺激神闕穴達到調(diào)節(jié)人體氣血，調(diào)整臟腑陰陽的目的。納氣敷臍療法，具有藥物用量少、操作簡便、易于推廣的特點，既可避免口服藥物對胃腸的刺激作用及肝臟毒副作用，又能避免胃酶對藥物作用的干擾破壞，保證藥效的發(fā)揮；尤其是對嬰幼兒和一些服藥困難的兒童更為適用。前期研究證明：納氣敷臍療法可有效改善肺、脾、腎三臟功能不足；調(diào)節(jié)小兒氣虛的體質(zhì)狀態(tài)，有效降低呼吸道感染性疾病的易感性，提高小兒的機體免疫力［12］。

本研究結(jié)果表明：健脾益氣合劑聯(lián)合納氣敷臍療法內(nèi)外合治可有效改善小兒特稟質(zhì)咳嗽緩解期肺脾氣虛癥狀，臨床療效顯著；并可改善肺脾氣虛患兒體質(zhì)狀態(tài)，減少呼吸道感染性疾病再發(fā)次數(shù)；與單純中藥湯劑內(nèi)服比較，起效時間更早，優(yōu)勢更加明顯；健脾益氣合劑聯(lián)合納氣敷臍療法治療，療程短、患兒依從性佳，值得臨床推廣應(yīng)用。