基于前饋控制的健康教育及護(hù)理對(duì)乙型肝炎母嬰阻斷的干預(yù)效果

林巧旋，蘇華彩，林美君

汕尾市婦幼保健院婦產(chǎn)科門診1、新生兒科2、婦產(chǎn)科住院部3，廣東 汕尾 516600

病毒性乙型肝炎是嚴(yán)重影響人類健康的一種傳染病。我國(guó)為感染慢性乙型肝炎人群最多的國(guó)家，每年有超過100 萬的陽(yáng)性乙肝表面抗原(HΒsAg)產(chǎn)婦生育[1]。針對(duì)HΒsAg 陽(yáng)性妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行科學(xué)、有效的母嬰阻斷干預(yù)，使新發(fā)感染率降低是我國(guó)目前控制乙肝的重要工作[2]。慢性乙肝嬰幼兒中大約有34%左右通過母嬰垂直傳播患病，母體于妊娠、哺乳、分娩期間將乙肝病毒(HΒV)傳染給嬰兒、胎兒，是嬰幼兒感染慢性乙肝的一個(gè)重要途徑[3]。感染HΒV后，90%～95%的患者隨著疾病進(jìn)展將發(fā)展為慢性肝炎，之中有20%～25%的產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)肝癌、肝硬化等較為嚴(yán)重的疾病[4]。我院近年來對(duì)實(shí)施乙型肝炎母嬰阻斷的產(chǎn)婦采用基于前饋控制的健康教育及護(hù)理方法，取得較好的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月至2021 年1 月于汕尾市婦幼保健院實(shí)施乙型肝炎母嬰阻斷的60 例產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕期22～28周；②年齡20～36歲；③監(jiān)測(cè)血清HbsAg、乙肝毒e抗原(HbeAg)都是陽(yáng)性，HΒV-DNA也是陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠并發(fā)癥比較嚴(yán)重者；②伴有先兆流產(chǎn)征兆者；③使用抗病毒、激素類藥物者。按照隨機(jī)數(shù)表法將產(chǎn)婦分為研究組與對(duì)照組，每組30 例。研究組產(chǎn)婦年齡20～35 歲；平均(28.53±4.11)歲；孕周23～27 周，平均(25.37±0.89)周。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡21～36 歲；平均(29.02±3.91)歲；孕周22～28周，平均(25.66±0.74)周。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組產(chǎn)婦均知情并簽署同意書。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組產(chǎn)婦給予常規(guī)健康教育及護(hù)理，于孕婦28 周開始每4 周1 次給予乙型肝炎免疫球蛋白藥物治療(四川遠(yuǎn)大蜀陽(yáng)藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S19993046)，每次200 IU，直到分娩，進(jìn)行常規(guī)健康宣教及產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后護(hù)理。研究組產(chǎn)婦給予基于前饋控制的健康教育及護(hù)理(研究組藥物治療與對(duì)照組相同)。(1)產(chǎn)前健康教育：妊娠期女性會(huì)出現(xiàn)明顯的生理變化，特別是患乙肝的孕婦擔(dān)憂胎兒發(fā)生HΒV感染，會(huì)使其具有焦慮、恐懼等不良情緒，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引發(fā)抑郁癥等疾病。這時(shí)護(hù)理人員需按照產(chǎn)婦的心理承受能力、文化水平等進(jìn)行前饋健康教育及護(hù)理，使其對(duì)感染HΒV 的恐懼心理消除。因?yàn)榇蟛糠之a(chǎn)婦的不良情緒均是因?yàn)槿狈?duì)HΒV的了解導(dǎo)致的，這時(shí)醫(yī)護(hù)人員需選擇易于理解的語(yǔ)言講解傳播HΒV 的途徑以及如何隔離預(yù)防等，同時(shí)張貼實(shí)物照片指導(dǎo)及宣教產(chǎn)婦，使其于整個(gè)孕期及分娩過程中具有樂觀積極的心態(tài)，同醫(yī)務(wù)工作者積極配合，有治療信心，健康教育于產(chǎn)檢時(shí)進(jìn)行，孕32 周之前，每4 周進(jìn)行1 次，孕32周之后，每2周進(jìn)行1次。(2)產(chǎn)時(shí)護(hù)理：①第一產(chǎn)程護(hù)理，需為產(chǎn)婦準(zhǔn)備舒適、安靜的待產(chǎn)環(huán)境，防止刺激產(chǎn)婦產(chǎn)生消極情緒，對(duì)產(chǎn)程進(jìn)行密切觀察，同時(shí)評(píng)估產(chǎn)程，使產(chǎn)婦實(shí)施相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，第一產(chǎn)程需盡量縮短，防止母血、陰道分泌物、羊水等污染胎兒，若胎兒發(fā)生窒息或窘迫，需及時(shí)改變分娩方式，使分娩過程順利進(jìn)行。②第二產(chǎn)程護(hù)理，醫(yī)務(wù)工作者需實(shí)施全面防護(hù)措施盡可能地避免HΒV感染新生兒，助產(chǎn)士需輕柔、仔細(xì)，于宮縮時(shí)正確指導(dǎo)其利用腹壓，于宮縮間隔期間休息放松；對(duì)胎心進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)并使產(chǎn)婦吸氧，防止胎兒出現(xiàn)窘迫；手術(shù)器具的進(jìn)出需盡量減少，防止產(chǎn)道出現(xiàn)創(chuàng)傷，防止損傷軟產(chǎn)道、胎兒局部體表破損、頭皮血腫等。③第三產(chǎn)程護(hù)理，成功分娩后及時(shí)使用吸痰管對(duì)呼吸道中的痰液進(jìn)行清理，并處理干凈新生兒口中、鼻腔、呼吸道內(nèi)的分泌物、血液、羊水等；吸痰管需型號(hào)適中，保持動(dòng)作輕柔，避免吸引過度損傷新生兒黏膜；臍帶剪斷時(shí)需防護(hù)臍帶斷面，防止被分泌物、母血及羊水污染，嚴(yán)格無菌操作；新生兒分娩后需立即洗澡，全身需徹底清洗，特別是腹股溝、腋窩、頭發(fā)等褶皺處，使污染源刺激新生兒皮膚的時(shí)間縮短，防止HΒV 傳播；及時(shí)為新生兒肌注200 U 高效價(jià)乙肝免疫球蛋白，且采集股靜脈血對(duì)乙肝五項(xiàng)、HΒV-DNA 進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)新生兒于宮腔之內(nèi)的感染狀況進(jìn)行判斷，依據(jù)結(jié)果設(shè)計(jì)治療、護(hù)理新生兒的計(jì)劃。④第四產(chǎn)程護(hù)理：分娩后防止交叉感染，選擇高效消毒液浸泡手術(shù)器械，之后流水沖洗并擦凈，包好后高壓滅菌，產(chǎn)床、墻面、地面也需使用含氯消毒液1 000 mg/L 進(jìn)行清潔，產(chǎn)房用紫外線燈進(jìn)行照射消毒。(3)產(chǎn)褥期護(hù)理：①對(duì)產(chǎn)婦及其家屬宣教消毒隔離知識(shí)，接觸新生兒時(shí)，產(chǎn)婦需消毒手部，禁止咀嚼食物后喂食新生兒，餐具、衣物需專用，如果有必要隔離母嬰，防止新生兒感染HΒV；⑤若為母乳喂養(yǎng)，需使產(chǎn)婦掌握準(zhǔn)確的姿勢(shì)，喂養(yǎng)前需清洗、消毒乳房及雙手，若為人工喂養(yǎng)需重視雙手及奶瓶的消毒，完成喂奶之后對(duì)新生兒背部進(jìn)行輕拍，預(yù)防溢奶；③乳房清洗需正確，防止發(fā)生乳腺炎，乳房若發(fā)生乳腺炎、皸裂，或者是新生兒消化道黏膜、皮膚破損后需暫停哺乳。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 (1)母嬰阻斷情況：比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后12 個(gè)月時(shí)的母嬰阻斷成功率；(2)HbsAg 載量和HΒV-DNA 載量陽(yáng)性情況：于新生兒分娩時(shí)及6 個(gè)月時(shí)，采用美國(guó)雅培公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀C8000 檢測(cè)兩組新生兒的HbsAg 載量及HΒV-DNA 載量狀況；HbsAg 陽(yáng)性參考范圍為0.05～250 U/mL，HΒV-DNA 陽(yáng)性 參考范 圍 為 大于100 IU/mL；(3)焦慮狀況：于護(hù)理前后采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)評(píng)價(jià)兩組患者的焦慮狀況，該量表包含20 個(gè)條目，選擇4 級(jí)(1～4 分)評(píng)分制，其中20～49 分代表無焦慮、49～59 分代表輕度焦慮、59～69 分代表中度焦慮、69～80 分代表重度焦慮；(4)抑郁狀況：于護(hù)理前后采用抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)評(píng)價(jià)兩組患者的抑郁狀況，該量表包含20 個(gè)條目，選擇4 級(jí)(1～4 分)評(píng)分制，20～52分代表無抑郁，52～62分代表輕度抑郁，62～72分代表中度抑郁，大于72分代表重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒出生后12 個(gè)月時(shí)的母嬰阻斷成功率比較 新生兒出生后12 個(gè)月時(shí)，研究組29 例新生兒HbsAg、HbeAg均為陰性，而對(duì)照組有24例；研究組的母嬰阻斷成功率為96.67%，明顯高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.043，P＜0.05)。

2.2 兩組新生兒出生后及6 個(gè)月時(shí)HbsAg 載量和HΒV-DNA載量陽(yáng)性率比較 出生后及出生6個(gè)月，研究組新生兒的HbsAg、HΒV-DNA載量陽(yáng)性率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組新生兒出生后及6個(gè)月時(shí)HbsAg載量和HBV-DNA載量陽(yáng)性率[例(%)]

2.3 兩組產(chǎn)婦護(hù)理前后的SAS 與SDS 評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組產(chǎn)婦的SAS與SDS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后，研究組產(chǎn)婦的SAS與SDS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，且兩組均明顯低于護(hù)理前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦護(hù)理前后SAS與SDS評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組產(chǎn)婦護(hù)理前后SAS與SDS評(píng)分比較(±s，分)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。

組別對(duì)照組研究組χ2值P值例數(shù)30 30護(hù)理前50.23±12.25 51.08±11.78 0.274 0.785護(hù)理后46.21±8.24a 35.15±7.59a 5.407 0.001護(hù)理前51.66±9.03 52.14±10.18 0.193 0.848護(hù)理后47.24±7.15a 39.06±7.41a 4.351 0.001 SAS評(píng)分 SDS評(píng)分

3 討論

我國(guó)屬于感染HΒV 大國(guó)，1～59 歲群體中，攜帶HΒsAg 的概率是7.18%，感染慢性HΒV 的人群將近9 300 萬，之中有2 000 萬屬于慢性乙型肝炎，有較為嚴(yán)峻的病情形勢(shì)[5]。HΒV 的傳播方式主要有性接觸、母嬰垂直傳播及注射不安全等血液傳播，之中最為主要的就是母嬰垂直傳播[6]。像病毒高載量的產(chǎn)婦于妊娠期不接受抗病毒治療，就會(huì)造成新生兒有較高的HΒV 感染率(超過80%)，即使于產(chǎn)后針對(duì)新生兒實(shí)施典型的乙型肝炎免疫預(yù)防，母嬰傳播依然高達(dá)11%[7]。圍生期中90%、嬰幼兒中25%～30%的HΒV 感染患者會(huì)進(jìn)展成為慢性感染，大于5 歲時(shí)感染只有5%～10%的概率會(huì)進(jìn)展成為慢性感染[8]。

前饋控制于管理學(xué)中屬于主動(dòng)積極的一種控制方式，指的是經(jīng)由情況觀察、信息收集整理、規(guī)律掌握、趨勢(shì)預(yù)測(cè)、未來會(huì)發(fā)生的問題預(yù)計(jì)正確，使措施提前采取，把會(huì)出現(xiàn)的偏差于萌芽中消除，為了實(shí)現(xiàn)對(duì)將來不同發(fā)展階段會(huì)發(fā)生的問題進(jìn)行規(guī)避而將措施提前實(shí)施[9]。前饋控制于實(shí)際事情發(fā)生之前，經(jīng)控制影響因素從而實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)，屬于事前控制的一種，可以防患于未然[10]。與常規(guī)健康教育相比較，前饋控制賦予護(hù)理措施落實(shí)主動(dòng)性、預(yù)見性，可以使產(chǎn)婦了解到于住院期間將會(huì)進(jìn)行哪些護(hù)理同時(shí)于護(hù)理期間主動(dòng)參與，配合護(hù)理人員的工作，進(jìn)而使治療、護(hù)理效果達(dá)到最佳[11-12]。前饋控制有明確的目標(biāo)、較強(qiáng)的指導(dǎo)性及操作性，因?yàn)樘崆霸O(shè)計(jì)的健康教育日程計(jì)劃表，讓護(hù)理人員了解護(hù)理措施實(shí)施的階段、時(shí)間以及明確措施實(shí)施的方式等，使操作更加簡(jiǎn)便，不管落實(shí)護(hù)理措施的是誰(shuí)，均有較強(qiáng)的連續(xù)性[13]。同時(shí)可以于分娩期間按照實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，保證產(chǎn)婦的護(hù)理措施有針對(duì)性、個(gè)性化。因此，前饋控制將以人為本、主動(dòng)性體現(xiàn)的淋漓盡致，能夠使產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理人員的依賴性提高，減少醫(yī)護(hù)矛盾[14]。

于分娩期間局部損傷胎兒皮膚黏膜、被污染的羊水及陰道分泌物等均會(huì)導(dǎo)致母血中的乙肝病毒于胎兒血液中循環(huán)而發(fā)生HΒV感染，這種現(xiàn)象在乙肝母嬰垂直傳播中占比40%～60%[15]。母嬰垂直傳播中僅需幾毫升感染母血就會(huì)使胎兒感染HΒV，因此加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)傳播阻斷措施是防止新生兒HΒV感染的關(guān)鍵途徑[16]。本研究中，依據(jù)產(chǎn)程對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理，使產(chǎn)婦于各個(gè)產(chǎn)程均得到預(yù)先控制護(hù)理，像降低第一產(chǎn)程、指導(dǎo)正確利用宮縮等。通過對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施前饋控制的健康宣教及護(hù)理，使新生兒出生后12個(gè)月時(shí)的母嬰阻斷成功率明顯高于實(shí)施常規(guī)健康教育及護(hù)理的產(chǎn)婦。本研究結(jié)果還顯示，與實(shí)施常規(guī)健康教育及護(hù)理的產(chǎn)婦比較，實(shí)施前饋控制的健康宣教及護(hù)理的產(chǎn)婦于分娩時(shí)SAS與SDS評(píng)分明顯較低，這是由于前饋控制能有針對(duì)性地干預(yù)產(chǎn)婦容易產(chǎn)生的不良情緒，發(fā)揮其資源優(yōu)勢(shì)，并激發(fā)其潛能，同時(shí)利用社會(huì)支持，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，使產(chǎn)婦面對(duì)此病時(shí)的心因性反應(yīng)得到調(diào)節(jié)，進(jìn)而改善抑郁、焦慮等負(fù)性情緒。

綜上所述，基于前饋控制的健康教育及護(hù)理對(duì)乙型肝炎母嬰阻斷實(shí)施干預(yù)可提升母嬰阻斷成功率，改善產(chǎn)婦負(fù)性情緒，同時(shí)能降低HbsAg 載量和HΒV-DNA載量的陽(yáng)性率，值得推廣應(yīng)用。