帶血管蒂自體腓骨頭骨骺移植重建兒童肱骨近端原發(fā)惡性腫瘤切除后骨缺損

肱骨近端是骨原發(fā)惡性腫瘤好發(fā)部位

，手術(shù)切除是最主要的治療方式。肱骨腫瘤切除后常用重建方法包括腫瘤型假體、同種異體骨、同種異體骨復(fù)合自體骨、自體鎖骨移植等

，但對于腫瘤切除范圍較長，殘余肱骨無法固定腫瘤型假體或異體骨大小不匹配的兒童患者，重建肱骨近端更是一種挑戰(zhàn)。游離腓骨重建作為一種生物重建方式廣泛用于外傷、感染、腫瘤等造成的骨缺損

，特別是帶血管蒂腓骨頭骨骺移植，對于大范圍骨缺損具有骨愈合率高、感染率低等優(yōu)點

。但國內(nèi)在肱骨近端腫瘤切除后使用帶血管蒂腓骨頭骨骺移植重建的報道較少。本研究通過 11 例兒童肱骨近端原發(fā)惡性腫瘤的臨床和隨訪數(shù)據(jù)，分析肱骨近端切除后使用帶血管蒂腓骨頭骨骺移植重建的兒童患者手術(shù)結(jié)果、并發(fā)癥和術(shù)后功能以及該手術(shù)的適應(yīng)證。

材料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 2009 年 5 月至 2018 年 5 月11 例在我院行手術(shù)治療的兒童肱骨近端惡性腫瘤患者；( 2 ) 年齡 ＜ 14 歲者；( 3 ) 腫瘤位于肱骨近端者；( 4 ) 組織學(xué)證實為骨原發(fā)惡性腫瘤者；( 5 ) 為初次手術(shù)治療者；( 6 ) 腫瘤切除后采用帶血管蒂自體腓骨頭骨骺移植方式重建者。

2. 排除標準：( 1 ) 移植腓骨不包含腓骨頭者；( 2 ) 使用帶血管蒂腓骨頭骨骺移植同時復(fù)合同種異體骨重建者。

二、一般資料

數(shù)據(jù)來自我院骨與軟組織腫瘤臨床數(shù)據(jù)庫和影像數(shù)據(jù)庫

。本研究共納入 11 例，男 9 例，女2 例，年齡 4.6～13.5 歲，平均 ( 9.0±2.45 ) 歲。根據(jù)WHO 骨腫瘤分類，經(jīng)典型骨肉瘤 10 例，Ewing 肉瘤1 例。

三、治療方法

所有患者入院后完善常規(guī)影像檢查及病理檢查，明確診斷后行 4 個周期化療?；熀筮M行影像學(xué)評估，其后手術(shù)治療。

手術(shù)中肱骨腫瘤切除采用 Henry 切口，根據(jù)MSTS 外科邊界定義，實施腫瘤廣泛切除。切除腫瘤后仔細解剖旋肱前動靜脈或旋肱后動靜脈作為膝下外側(cè)動靜脈的受體血管，解剖肱深動靜脈作為腓動靜脈的受體血管。

肱骨近端惡性腫瘤治療需要將肱骨近端骨及周圍軟組織一并切除，而保留上肢遠端功能。為了保留肘關(guān)節(jié)功能，肱骨近端腫瘤切除后需重建肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及上臂長度，維持上臂肌肉張力。肱骨近端的重建方式有很多種。腫瘤型假體是最常見的重建方式，此方式可以提供術(shù)后早期穩(wěn)定性，有成熟產(chǎn)品應(yīng)用，可及性好，且不需要犧牲自體其它部位組織，但假體置換后出現(xiàn)的并發(fā)癥也受到越來越多的關(guān)注，如：感染、遠期假體松動、脫位及假體斷裂等

。生物材料重建也是肱骨近端重要重建方式，如：使用巴氏殺菌法、輻射或液氮冷凍進行瘤骨滅活再植，或者使用同種異體骨移植進行重建，或者使用 Capanna 技術(shù)用同種異體骨復(fù)合游離腓骨重建

。當然，生物重建也面臨一定自身缺陷，如：腫瘤溶骨明顯，骨皮質(zhì)強度差不適于進行滅活再植，而同種異體骨面臨組織相融性問題，這些會導(dǎo)致骨折、骨吸收、不愈合、感染等風(fēng)險

。

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市、縣（區(qū)）財政每年都要安排專項資金，支持農(nóng)村產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展。同時，還要大力整合各類涉農(nóng)資金，向產(chǎn)業(yè)融合新業(yè)態(tài)、新產(chǎn)業(yè)重點傾斜。

在進行作文教學(xué)的時候，很多的老師都能夠聽見學(xué)生發(fā)出抱怨之聲：唉，又是寫作文；這題目怎么寫等等。因為面對作文，學(xué)生都不知從何處下手，經(jīng)常是一篇作文布置下去很久，還需要老師一次又一次的催促才能夠交上來。由于學(xué)生的年齡較小，所以他們的認知水平非常有限，導(dǎo)致學(xué)生對枯燥乏味的寫作失去興趣，在加上老師在教學(xué)寫作的時候使用的不恰當?shù)慕虒W(xué)方式，這更是導(dǎo)致寫作成了師生心中共同的迫切需要解決一個難題。

術(shù)后化療 12～15 個療程。術(shù)后第 2 天開始主動手腕和手指鍛煉以及肩部和肘部周圍肌肉的等長鍛煉。術(shù)后 2 周開始主動進行肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，開始鍛煉時采取非對抗阻力方式，約術(shù)后 2 個月開始部分對抗重力，至影像學(xué)觀察到骨愈合后才完全對抗重力鍛煉。術(shù)后早期使用頸腕吊帶保護至移植骨遠端愈合。骨愈合后仍需保護，減少負重，避免發(fā)生骨折。

四、隨訪

術(shù)后的前 2 年，每 3 個月隨訪 1 次，術(shù)后第3～5 年，每 6 個月隨訪 1 次，其后每年隨訪 1 次。隨訪內(nèi)容包括腫瘤學(xué)方面 ( 生存、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況 )和功能評估 ( 并發(fā)癥、肢體長度、活動度、功能評分等 )。每次隨訪均行 X 線檢查，監(jiān)測骨愈合狀態(tài)，每半年至 1 年全身骨掃描檢查，監(jiān)測是否出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移及根據(jù)移植骨放射性攝取水平判斷移植骨存活情況。功能評分采用美國肌肉骨骼腫瘤學(xué)會評分系統(tǒng)( MSTS 評分 )，上肢評分包括：疼痛、功能、手部位置、手部活動、抬舉能力和情緒接受度。

五、評估方法和統(tǒng)計學(xué)處理

按《公路圬工橋涵設(shè)計規(guī)范》JTG D61-2005第5.1.11條，計算跨徑的1/1 000為30 mm，恒載與活載作用下主拱圈拱頂最大下?lián)?.925 mm，主拱圈豎向剛度滿足規(guī)范要求。

結(jié) 果

本組 11 例均順利完成手術(shù)。術(shù)中切除肱骨后缺損：12.5～21.5 cm，平均 ( 16.9±2.8 ) cm；手術(shù)時間：300～660 min，平均 ( 475±114 ) min；術(shù)中出血量：400～1000 ml；平均 ( 840±220 ) ml。3 例保留監(jiān)測皮島患者術(shù)后皮島血運良好。

本組 11 例隨訪 13～118 個月，中位隨訪時間72 個月，平均 ( 66.0±35.4 ) 個月。隨訪期內(nèi) 1 例Ewing 肉瘤，2 例骨肉瘤患者因多發(fā)轉(zhuǎn)移分別于術(shù)后22 個月、13 個月、35 個月死亡，其余患者無瘤生存，總體 5 年生存率 72.7% ( 圖 2 )。

本組患者未出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷、感染及傷口不愈合并發(fā)癥。術(shù)后移植骨愈合時間：2.8～6.2 個月，平均 ( 3.9±1.2 ) 個月，骨掃描隨訪均可見移植骨正常放射性攝取。隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)移植骨骨折及內(nèi)固定失效。骨骺閉合前，移植骨最多縱向生長 1～11 mm，中位值每年 1.5 mm，平均 ( 2.9±3.1 ) mm。未觀察到移植骨肥大增粗表現(xiàn)。

本試驗的加載制度參考美國鋼結(jié)構(gòu)抗震規(guī)定(AISC—341—05)[15]。加載過程是以層間位移角控制的，層間位移角為梁端位移與加載點至柱中心距離之比。加載循環(huán)表如表2所示。

使用鋼板將腓骨與殘余肱骨固定，腓骨與殘余肱骨直徑不一致，保持一側(cè)皮質(zhì)接觸即可。在顯微鏡下，將膝下外側(cè)動靜脈與旋肱前 / 后動靜脈吻合，將腓動靜脈與肱深動靜脈吻合，恢復(fù)腓骨供血。將殘余肩袖及肩關(guān)節(jié)囊與上脛腓關(guān)節(jié)囊及股二頭肌肌腱縫合重建肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 ( 圖 1 )。

術(shù)中所有患者均仔細分離保護了腓總神經(jīng)，但術(shù)后 2 例出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹，足下垂，予口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物對癥治療，術(shù)后半年均自行恢復(fù)。所有患者術(shù)后均可正常行走。

隨訪期間所有患者均無肩關(guān)節(jié)脫位，患者肩關(guān)節(jié)外展 10°～40°，平均 ( 28.2±10.1 ) °；前屈 10°～65°，平均 ( 33.6±15.8 ) °；MSTS 評分 60%～70%，平均 65%，失分主要原因是手部無法上舉，但患者對手術(shù)滿意度均較高。

討 論

采集帶血管蒂自體腓骨頭及骨干采用小腿外側(cè)入路，小心分離并保護腓總神經(jīng)，解剖并保留膝下外側(cè)動靜脈作為腓骨頭供血血管，保留腓動靜脈作為腓骨干供血血管。其中 3 例取腓骨同時保留了監(jiān)測皮島。腓骨采集長度由腫瘤切除長度決定，一般采集長度與切除長度相同。采集腓骨頭時，盡量保留上脛腓關(guān)節(jié)囊及部分股二頭肌肌腱。采集腓骨完成后，將殘余股二頭肌腱用縫線固定在脛骨上，維持膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性。

對于兒童肱骨近端惡性腫瘤患者，在選擇重建方式時受到更多限制，而且年齡越小其所受影響越大

。首先，目前使用的腫瘤型假體是參照成人定制的，其肱骨頭直徑大無法置入肩胛盂；假體直徑大，局部軟組織覆蓋差；骨內(nèi)固定假體柄直徑大，長度長，無法置入殘余骨固定；如定制極小直徑假體柄，遠期假體折斷風(fēng)險明顯升高。同理，對于同種異體骨使用也存在相似問題，目前能獲取的同種異體骨主要來自成人，其直徑遠遠超過兒童患者自身肱骨直徑，術(shù)中難以穩(wěn)定固定，易發(fā)生脫位。其次，兒童患者還面臨生長及其造成的肢體不等長問題。為解決兒童患者肱骨近端腫瘤切除后重建困難問題，使用自體骨移植也是一種選擇。有些報道中使用同側(cè)鎖骨重建肱骨近端骨缺損獲得成功

，但鎖骨長度有限，根據(jù)筆者的測量，一般兒童患者應(yīng)用鎖骨重建長度最大 120～130 mm，對于腫瘤范圍較長患者不適用。也有作者報道了使用帶血管蒂腓骨頭骨骺移植重建方式，使用這種方式重建雖然具有手術(shù)時間較長、需較高顯微手術(shù)技巧、需犧牲部分自體組織等缺點，但隨著移植骨成活，會表現(xiàn)出較高的骨愈合率、低感染率、自身生長減少肢體不等長，具有較好的遠期療效

。

對于帶血管蒂游離腓骨移植，受體血管可選擇脛前動靜脈

或者腓動靜脈

。Taylor 等

與 Ejiri等

報道，單獨使用脛前動靜脈或者腓動靜脈都可能造成移植骨近端或遠端血供不足。因此，Ad-El等

推薦使用雙蒂保證血供。本組患者腫瘤范圍均較長，平均手術(shù)切除 17 cm，為保證移植腓骨血供良好，本組病例均采用雙蒂方式，近端吻合膝下外側(cè)動靜脈，遠端吻合腓動靜脈。術(shù)后 3 例保留監(jiān)測皮島病例，皮島血運良好；隨訪期間骨掃描顯示，所有患者移植腓骨都有正常放射性攝取，表明移植腓骨成活。最終所有移植腓骨與肱骨殘端均愈合，平均愈合時間 3.9 個月。雖然使用雙蒂供血延長了手術(shù)時間，但對于移植骨遠期血運及成活效果良好。

在隨訪期內(nèi)，可以觀察到移植腓骨縱向生長，約每年 1.5 mm，這一數(shù)據(jù)低于 Innocenti 等

與Medrykowski 等

報道的腓骨生長數(shù)據(jù)，但最終功能評估時，短肢對 MSTS 評分影響不大，患者也表示可以接受。Ghoneimy 等

與 Saleh 等

都曾報道，腓骨移植后會出現(xiàn)肥大增粗表現(xiàn)，筆者在下肢使用腓骨重建的病例中也觀察到此現(xiàn)象，但本組病例僅觀察到移植腓骨隨年齡增長而正常長大，并未觀察到腓骨肥大增粗。腓骨移植后肥大增粗主要是應(yīng)力刺激造成

，本組患者都是年齡較小的兒童，患者無須負重工作；且為了避免骨折，術(shù)后要求患者減少患肢負重；患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動差，患者主要使用腕部及手部功能，這些都導(dǎo)致移植骨所受應(yīng)力不足以刺激骨質(zhì)增生。同樣在 de Boet 等

與Ejiri 等

報道中上肢病變經(jīng)腓骨移植后移植骨肥大增粗出現(xiàn)率也很低。

本組帶血管蒂自體腓骨頭骨骺移植重建肱骨近端兒童患者術(shù)后 MSTS 評分僅為 65%，低于 Tsuda等

與 van de Sande 等

報道中使用腫瘤型假體重建及同種異體骨重建患者，扣分原因主要是因為術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動受限，手部無法上舉造成。對于兒童患者，局部肌肉薄弱，為保證腫瘤切除達到良好外科邊界，本組患者手術(shù)中幾乎將三角肌及肩袖完全切除，無法提供患者抬肩的動力，因此患者上肢外展僅能達到平均 29°，前屈 34°。但移植腓骨重建了上臂長度及肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，保留了上臂外旋及內(nèi)旋功能，保留了良好的肘關(guān)節(jié)屈伸活動、前臂旋轉(zhuǎn)功能，為精確控制肘關(guān)節(jié)及遠端腕關(guān)節(jié)及手部功能提供了可能，故患者在手部功能得分均為滿分，并且均表現(xiàn)出良好的接受情緒。

對于肱骨近端惡性腫瘤切除后，仍首選使用腫瘤型假體重建；對于切除肱骨近端腫瘤后殘余肱骨無法固定腫瘤型假體的兒童患者，才選擇使用帶血管蒂腓骨頭骨骺移植，這項手術(shù)對顯微外科技術(shù)要求高，手術(shù)時間長，近 9 年來，我科有 11 例采用此方式治療。這也是本組入選患者少、沒有對照組的原因。同樣，在目前現(xiàn)有類似報道中病例數(shù)也都較少

，如進行更多病例的詳盡研究，可能需要多中心聯(lián)合研究。

7個Ⅰ類海風(fēng)鋒個例合成的1 000 hPa垂直速度水平分布(圖6),顯示與海風(fēng)鋒的鋒區(qū)配合,沿海岸近地面為垂直速度上升區(qū)(虛線負值區(qū)),蘇北海州灣北部、蘇南長江口、蘇中沿岸分別有垂直上升中心,蘇北最強,蘇南次之,蘇中的較弱。其中,蘇北垂直速度最強中心可達-0.1 Pa·s-1,這可能與低層小高壓底部的橫向低槽區(qū)以及蘇北連云港的山地地形有關(guān),它們均有利于來自海上的氣流向上爬升。此外蘇南長江口地區(qū)的輻合中心,也與此處的氣旋式環(huán)流(圖5)有關(guān)?？傮w而言,江蘇沿海地區(qū)地面為輻合上升運動區(qū),形成了海風(fēng)鋒區(qū)域的對流活躍環(huán)境。

總之，帶血管蒂自體腓骨頭骨骺移植用于兒童肱骨近端腫瘤切除后骨缺損重建，愈合率高，遠期并發(fā)癥少，是能保持良好肘關(guān)節(jié)以遠上肢功能的出色外科手術(shù)，通過更多病例積累和更長時間隨訪，會積累更多病例的信息，進一步驗證這種有前途的外科技術(shù)的功能結(jié)果。

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