關(guān)愛(ài)腎臟，警惕藥物性腎損害

武謙虎

由藥物、化學(xué)物質(zhì)或生物毒素引起的腎臟結(jié)構(gòu)及功能損害，并具有相應(yīng)臨床過(guò)程的一類(lèi)疾病，稱(chēng)為中毒性腎病。由于這類(lèi)疾病大多數(shù)均由藥物毒性所引起，故又稱(chēng)之為“藥物性腎病”。藥物性腎病是藥源性疾病中最常見(jiàn)、最有代表性的疾病。

腎臟容易受到藥物損害的原因主要有以下6個(gè)：

腎臟血流豐富 腎臟的血液供應(yīng)占全身的25%，而腎臟的重量只占人體體重的0.4%，故腎臟是人體內(nèi)血流量最豐富的臟器。大量藥物及其代謝產(chǎn)物隨血液流到腎臟，對(duì)腎臟產(chǎn)生直接毒性作用。

腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及腎小管上皮細(xì)胞表面積較大 腎臟的這一特征增加了藥物在體內(nèi)形成的抗原-抗體復(fù)合物在腎小球上沉積的機(jī)會(huì)，同時(shí)也增強(qiáng)了藥物對(duì)腎小管的直接毒害作用。

腎臟耗氧量大 腎臟組織代謝活性高，需要充分的血液和氧供應(yīng)。在缺血、缺氧情況下，腎臟對(duì)藥物的敏感性會(huì)增強(qiáng)，因此會(huì)增加產(chǎn)生藥物性腎損害的可能性。

腎小管的逆流倍增機(jī)制 腎小管對(duì)水有重吸收作用，藥物在腎小管腔內(nèi)被濃縮，藥物濃度升高并持續(xù)蓄積，進(jìn)而引發(fā)中毒性腎病。

低蛋白血癥及腎功能不全原就患有腎病或肝病者，易因低蛋白血癥，藥物與血漿蛋白的結(jié)合率降低，藥物的游離部分相應(yīng)增加，從而增加藥物從腎臟的排泄量，造成腎損害。如患者腎功能不全，則會(huì)因某些藥物不能經(jīng)腎臟正常排出，在體內(nèi)蓄積，而引起藥物性腎損害。

年齡因素 老年患者腎儲(chǔ)備能力減退，且常存在潛在腎病變（如高血壓動(dòng)脈硬化、糖尿病微血管病變等），同時(shí)機(jī)體免疫力降低易發(fā)生感染，如用藥不慎，極易發(fā)生腎中毒病變。

容易導(dǎo)致腎臟損害的藥物主要包括以下7類(lèi)：

抗菌藥物 幾乎所有類(lèi)別的抗菌藥物都有可能造成腎損害?？咕幬镆l(fā)的腎損害有些與用藥劑量不當(dāng)有關(guān)，還有些與患者是否為該藥的過(guò)敏體質(zhì)有關(guān)。易導(dǎo)致腎臟損害的抗菌藥物有青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等。

解熱鎮(zhèn)痛藥 感冒藥、止痛藥等都可能造成腎損害。這一類(lèi)藥物可能造成腎病綜合征或者急性腎功能衰竭，該種情況腎損害的產(chǎn)生常常與過(guò)敏或者腎臟處于缺血、缺氧狀態(tài)有關(guān)。

化療藥物 如阿霉素、順鉑、甲氨蝶呤、長(zhǎng)春新堿、博來(lái)霉素、亞硝基脲環(huán)孢素、他克莫司、西羅莫司等都具有腎毒性。此類(lèi)藥物常常用于惡性腫瘤患者、移植患者等。臨床上，醫(yī)生會(huì)積極水化、堿化尿液，或根據(jù)藥物濃度調(diào)整劑量等以減少藥物腎毒性。

利尿劑 所有利尿劑都可能誘發(fā)急性過(guò)敏性小管間質(zhì)性腎炎。其中，乙酰唑胺和氨苯蝶啶還可以形成結(jié)晶堵塞腎小管，引發(fā)血尿和腎功能衰竭。臨床使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握利尿劑應(yīng)用指征和合適的劑量、療程，以減少該類(lèi)藥物腎損害的發(fā)生。

抗高血壓藥物 在常用的抗高血壓藥物中，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑都可能引起急性過(guò)敏性小管間質(zhì)性腎炎，并可能通過(guò)減少腎臟血流灌注造成腎功能衰竭。對(duì)于腎功能正常或輕度損害的患者，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，減少腎臟血流灌注，有減輕腎臟負(fù)擔(dān)、減少蛋白尿、保護(hù)腎功能的作用；而對(duì)于腎功能中、重度損害的患者，減少腎臟血流灌注，有可能會(huì)造成短期內(nèi)腎功能惡化。

造影劑 造影劑腎病主要由含碘造影劑引起。使用非離子性、低滲性造影劑，或不含碘的造影劑，可減少藥物性腎損害的發(fā)生率。此外，為預(yù)防造影劑腎病，還可以在造影之前進(jìn)行充分水化，或在必要的情況下在造影之后進(jìn)行血液凈化治療。

中藥 部分中藥及其制劑也可能引發(fā)腎損害，如朱砂、雄黃等含重金屬的礦物藥，以及蒼耳子、雷公藤等腎毒性較大的植物藥。其中，含馬兜鈴酸的中藥及其制劑引發(fā)的腎損害最為常見(jiàn)。馬兜鈴酸腎病可以表現(xiàn)為腎小管間質(zhì)病變、急性腎功能衰竭或慢性腎功能衰竭，甚至尿毒癥。

防治藥物性腎損害，首先要嚴(yán)格掌握用藥指征，防止濫用或用藥種類(lèi)過(guò)多，并優(yōu)先選擇療效好、腎毒性小的藥物。

其次，對(duì)具有潛在腎毒性的藥物，要準(zhǔn)確掌握其用藥方法、劑量、療程。對(duì)于腎功能不全患者應(yīng)減少其用藥劑量或（和）延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間。

第三，對(duì)某些藥物可進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)（TDM），并根據(jù)TDM結(jié)果調(diào)整用藥劑量。

在臨床應(yīng)用過(guò)程中，對(duì)藥物中毒的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果要及早發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)停用腎毒性藥物。如有可能，應(yīng)努力爭(zhēng)取機(jī)會(huì)增加藥物的排出。如已經(jīng)發(fā)生藥物性腎損害，要及時(shí)針對(duì)損害的不同類(lèi)型，進(jìn)行對(duì)癥處理和對(duì)因治療。

（摘自《中國(guó)醫(yī)藥報(bào)》）