更快、更高、更安全！銀屑病迎來生物治療時(shí)代

李青云

銀屑病俗稱“牛皮癬”，是一種常見的慢性炎癥性皮膚病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且難以治愈，已被世界衛(wèi)生組織列入“21世紀(jì)人類十大頑癥”之一。

隨著TNF-α抑制劑、IL-12/23抑制劑、IL-17抑制劑等針對(duì)不同靶點(diǎn)的生物制劑陸續(xù)在國內(nèi)獲批上市，銀屑病迎來了革命性的生物治療的時(shí)代。但對(duì)于生物療法，患者還有諸多疑問，為此，記者采訪了北京大學(xué)第三醫(yī)院皮膚科主任張春雷教授。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織2016年發(fā)布的《銀屑病全球報(bào)告》，有94%的患者期待實(shí)現(xiàn)皮損快速改善，93%的患者期待實(shí)現(xiàn)皮損完全清除，83%的患者期待病情穩(wěn)定無惡化。起效“更快”成為了銀屑病患者最重要的治療訴求。

張春雷教授表示，過去銀屑病常見的治療方法包括外用藥治療、光照療法及傳統(tǒng)系統(tǒng)治療如免疫抑制劑等。但由于傳統(tǒng)治療方式起效速度慢、皮損清除率相對(duì)低、副作用大、容易復(fù)發(fā)，因此，絕大多數(shù)銀屑病患者，尤其是中重度患者對(duì)傳統(tǒng)治療不滿意。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，近年來，以生物制劑為代表的創(chuàng)新療法開啟了銀屑病治療的全新時(shí)代。“現(xiàn)在我們已經(jīng)有新的、更加精準(zhǔn)的靶向生物治療，可以更快、更全面、更安全，解決他們對(duì)生活質(zhì)量的訴求。這對(duì)中國的皮膚科醫(yī)生，尤其是從事銀屑病臨床治療和研究的醫(yī)生，是一個(gè)非常大的喜訊?！睆埓豪捉淌诤敛涣邌輰?duì)生物制劑的贊美。

張春雷教授告訴記者，以白介素17A為代表的生物制劑，在臨床上反響非常好?！拔覀儾》康幕颊叽蛞会樀诙鞝顟B(tài)就不一樣?！?/p>

生物制劑治療銀屑病到底有多快？我們或許可以從依奇珠單抗的臨床數(shù)據(jù)中窺知一二。依奇珠單抗注射液用于中國成人中重度銀屑病患者的Ⅲ期臨床研究顯示，在第1周，試驗(yàn)組28.4%的患者可達(dá)到皮損清除率50%，而在第2周，試驗(yàn)組21.0%的患者可達(dá)到皮損清除率75%，顯著高于安慰劑組。

對(duì)比以往見效較慢傳統(tǒng)療法，以依奇珠單抗為代表的生物制劑，可以實(shí)現(xiàn)銀屑病治療“更快”的目標(biāo)。

除了療效和價(jià)格，生物制劑的安全性也受到人們的關(guān)注。在張春雷教授看來，生物制劑比想象更安全。

在臨床上，免疫原性評(píng)價(jià)是衡量生物制劑安全性和有效性的重要指標(biāo)。張春雷教授解釋說，生物制劑作為單克隆抗體，實(shí)際上是一種特殊的抗原。在患者免疫功能正常時(shí)，會(huì)將生物制劑識(shí)別為“非自身”抗原，并對(duì)其產(chǎn)生免疫反應(yīng)，因此，任何生物制劑作為體外物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)，都會(huì)有免疫原性的問題。

“目前業(yè)內(nèi)認(rèn)為在生物制劑使用的過程中，療效減弱跟抗藥抗體（ADA）有一定的關(guān)系，但不是絕對(duì)的。因?yàn)橛绊懨庖咴缘囊蛩赜泻芏啵热缁颊弑旧淼拿庖郀顟B(tài)、遺傳易感性、疾病狀態(tài)等。還有藥物的制備工藝、給藥劑量頻率等也會(huì)影響生物制劑的療效。”張春雷教授談到，療效減弱也不一定都直接地和抗藥抗體有關(guān)。ADA能否影響療效，也與“ADA的血清濃度、隨著時(shí)間推移的持久性、中和能力、濃度是否達(dá)到足以抑制藥物的生物利用度或活性的水平”等有關(guān)。

“迄今為止，生物制劑是相對(duì)安全的，尤其跟傳統(tǒng)治療相比，副作用更少?！睆埓豪捉淌谔岬?，針對(duì)中重度銀屑病的系統(tǒng)治療藥物，如維A酸類和甲氨蝶呤就具有一定生殖毒性，患者想要備孕的話，需要停藥2～3年。此外，環(huán)孢素對(duì)于血壓高、腎功能差的患者來說也不能長期用。而在妊娠方面，3個(gè)靶點(diǎn)的單克隆抗體生物制劑基本都是B級(jí)，相對(duì)安全。

一般來說，當(dāng)銀屑病患者癥狀較輕時(shí)，一般采用局部治療，而中重度銀屑病皮損面積較廣泛，癥狀重，需要系統(tǒng)治療。但張春雷教授表示，當(dāng)局部治療失敗，或皮損蔓延到面部、生殖器等特殊部位時(shí)，就要關(guān)口前移進(jìn)行系統(tǒng)治療，包括生物治療。

“但在使用生物制劑之前，需要對(duì)患者進(jìn)行結(jié)核病、肝炎包括腫瘤的篩查?！睆埓豪捉淌趶?qiáng)調(diào)。

由于銀屑病發(fā)病一般在四肢、頸部、頭皮等部位，有紅斑、斑塊、云霧狀的鱗屑，嚴(yán)重影響患者的外貌狀況。此外，銀屑病患者往往伴有皮損產(chǎn)生的不適，如瘙癢、干裂感、疼痛感等，還會(huì)影響患者的心理狀況。因此，徹底清除皮損，恢復(fù)健康皮膚是銀屑病患者的重要需求。

張春雷教授表示，以往傳統(tǒng)治療治療目標(biāo)是改善患者皮損50%左右，這是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者的需求的。2000年以來，用于治療銀屑病的生物制劑陸續(xù)登陸中國，并快速迭代，涌現(xiàn)了一批以腫瘤壞死因子（TNF-α）為靶點(diǎn)的第一代生物制劑；2009年，IL-12/23抑制劑的出現(xiàn)開啟了白介素治療銀屑病的大門，成為第二代生物制劑；2019年，新一代白介素類抑制劑——IL-17A抑制劑相繼在中國獲批上市。張春雷教授表示，這一年是銀屑病白介素生物制劑的元年。

據(jù)張春雷教授介紹，第一代生物制劑的皮損改善率為75%，而第二代生物制劑的治療目標(biāo)達(dá)到了皮損改善率90%，甚至100%。

“把銀屑病治療推到這么高的目標(biāo)，是因?yàn)镮L-17A抑制劑的成功使用?！睆埓豪捉淌诒硎荆琁L-17A抑制劑跟傳統(tǒng)治療甚至是第一代生物制劑相比，不可同日而語，能夠使患者皮損完全清除，實(shí)現(xiàn)“治好”銀屑病的目標(biāo)。

據(jù)張春雷教授評(píng)價(jià)，在TNF-α、IL-17A、IL-23這3個(gè)靶點(diǎn)中，IL-17A的起效速度最快，皮損清除率最高，迄今為止已經(jīng)達(dá)到了“天花板”的級(jí)別。

“IL-17A是直接參與銀屑病炎癥產(chǎn)生及疾病進(jìn)展的核心致病因子，在驅(qū)動(dòng)角質(zhì)形成細(xì)胞（皮膚細(xì)胞）過度增殖和活化方面發(fā)揮了重要作用，在斑塊狀銀屑病的發(fā)病涉及的一系列介導(dǎo)因子中，IL-17A處于機(jī)制下游，也是發(fā)病的核心位置，因此IL-17A抑制劑可以更加精準(zhǔn)的緩解疾病癥狀。”張春雷教授解釋說。

目前，在我國獲批上市并已用于治療銀屑病的生物制劑包括腫瘤壞死因子α抑制劑、白細(xì)胞介素12/23抑制劑和白細(xì)胞介素17A抑制劑三大類7種制劑。其中，有6中生物制劑已進(jìn)入國家醫(yī)保。

“在進(jìn)入國家醫(yī)保之前，生物制劑對(duì)大多數(shù)銀屑病患者來說是可望不可及?！睆埓豪捉淌诮榻B，不完全統(tǒng)計(jì)，我國大約有650萬銀屑病患者。我們調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在2019年之前，使用生物制劑的患者不到1%，經(jīng)過短短的3年，使用生物制劑的銀屑病患者在臨床上已經(jīng)占到將近10%，并且使用比例逐年增多。

價(jià)格大幅降低，是影響患者使用生物制劑的重要原因。以依奇珠單抗為例，這款生物制劑用于治療適合系統(tǒng)治療或光療的中度至重度斑塊型銀屑病成人患者，已于2022年1月1日起正式執(zhí)行醫(yī)保價(jià)格，為1218元/支，相比進(jìn)入醫(yī)保之前的2896元/支降幅近58%。按照第一年起始治療用藥17支/年計(jì)算（第二年持續(xù)治療用藥為12支/年），進(jìn)入醫(yī)保之后，首年的治療費(fèi)用將從4萬多下降到2萬多，通過醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥房，患者每月僅需自付幾百元（依據(jù)各地醫(yī)保報(bào)銷政策比例有不同），治療負(fù)擔(dān)大大減輕。

可以預(yù)見，隨著以依奇珠單抗為代表的生物制劑納入醫(yī)保，越來越多的患者從認(rèn)識(shí)到熟悉，再到主動(dòng)尋求生物制劑的治療，銀屑病的治療將不再是難題。

（摘自環(huán)球網(wǎng)）