腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)輔助甲氨蝶呤局部注射聯(lián)合米非司酮口服與米非司酮口服臨床對比研究

張莉莉

河南睢縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 睢縣 476900

異位妊娠是指受精卵著床于子宮體腔之外，其中最為常見的是輸卵管妊娠，約占95%，典型的癥狀為“停經(jīng)、腹痛、陰道流血”三聯(lián)征。主要的檢查手段是血hCG測定和超聲掃查。輸卵管妊娠可發(fā)生破裂出血而引發(fā)失血性休克，嚴重危及患者的生命安全[1]，因此臨床多采用手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)因切口小、創(chuàng)傷輕、術(shù)中出血少，以及術(shù)后恢復快等優(yōu)勢已成為首選[2]。對有生育要求的年輕患者可采用開窗取胚術(shù)等保守術(shù)式。為了提升療效，需輔助用藥，以達到抑制殘余滋養(yǎng)細胞、破壞絨毛和殺死胚胎的目的[3]。我們開展本項小樣本前瞻性研究，以初步探討腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)輔助甲氨蝶呤(MTX)局部注射聯(lián)合米非司酮口服與米非司酮口服的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。納入2018-01—2020-10于我院婦產(chǎn)科行腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)的異位妊娠患者。納入標準[4]：(1)血hCG測定和超聲掃查提示為輸卵管壺腹部異位妊娠。(2)年齡20～40歲，神志清楚，可進行正常交流。(3)患者均簽署知情同意書。排除標準[3]：(1)對本研究所用藥物過敏者。(2)有嚴重精神障礙者，存在腹腔鏡手術(shù)的禁忌證者。退出標準：(1)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)不符合納入標準者。(2)未按擬定方案完成手術(shù)者。根據(jù)術(shù)后不同輔助用藥方法分為MTX局部注射聯(lián)合米非司酮口服治療組(觀察組)和口服米非司酮治療組(對照組)。

1.2方法腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)：氣管插管全身麻醉，患者平臥，常規(guī)消毒、鋪巾。臍下緣做1 cm弧形切口，穿刺建立CO2氣腹，維持腹力12～13 mmHg。置入10 mm Trocar和腹腔鏡探查。采用常規(guī)三孔法沿輸卵管縱軸的妊娠最膨大處做2 cm切口，取出胚胎。生理鹽水沖洗管腔、嚴密電凝止血，縫合輸卵管切口。具體手術(shù)方法參考文獻[5]。對照組術(shù)后口服米非司酮片(批號：20030673，浙江仙琚制藥股份有限公司)，25～50 mg/次， 2次/d，連續(xù)服用3 d。觀察組[6]：術(shù)中開窗取胚結(jié)束后，即在輸卵管開窗部位注射MTX(批號：32026443，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)50 mg/m2。術(shù)后口服米非司酮片，方法同對照組。

1.3觀察指標與效果評價出院后隨訪1 a，定期門診復查超聲記錄異位妊娠包塊消失時間，月經(jīng)恢復正常時間；1個月時采用化學發(fā)光法檢測血hCG水平； 3個月時采用超聲檢查輸卵管通液情況[7]。末次隨訪，統(tǒng)計再次輸卵管妊娠發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究共納入符合納排標準的患者76例，每組38例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2血hCG、包塊消失時間、月經(jīng)恢復時間術(shù)后觀察組患者的血hCG水平低于對照組，包塊消失時間及月經(jīng)恢復時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血hCG水平及包塊消失時間、月經(jīng)恢復時間比較

2.3輸卵管通暢率和再次輸卵管妊娠率觀察組輸卵管通暢率高于對照組，再次輸卵管妊娠率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者輸卵管通液率和再次輸卵管妊娠率比較[n(%)]

3 討論

輸卵管妊娠的病因有多種，主要為輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎。一旦輸卵管妊娠破裂，短期內(nèi)便可發(fā)生腹腔內(nèi)大出血及失血性休克而嚴重危及患者的生命。隨著血hCG檢測和陰道超聲的應用，多數(shù)患者在輸卵管妊娠尚未發(fā)生流產(chǎn)或破裂的早期得以確診，為有生育要求的年輕患者實施開窗取胚術(shù)，以維持輸卵管形態(tài)的完整和提高輸卵管的通暢率提供了可靠的依據(jù)。由于腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)的操作空間大、術(shù)野清晰、有利于精準施術(shù)，故具有手術(shù)創(chuàng)傷輕，止血效果較好，以及對腹腔的干擾小和術(shù)后恢復快等優(yōu)勢，目前已成為首選的手術(shù)方式[8]。為防止術(shù)后殘余的滋養(yǎng)細胞繼續(xù)生長而引發(fā)持續(xù)性異位妊娠，除術(shù)后應嚴密監(jiān)測血hCG外，應輔助藥物治療[9]。

作為輔助藥物，米非司酮是一種新型的抗孕激素藥物，其與孕酮受體有較高的親和力，使患者的孕酮受體蛋白增加而發(fā)生DNA變化，抑制正常排卵。此外，米非司酮可調(diào)節(jié)體內(nèi)的雌激素水平，抑制血管內(nèi)皮生長因子，故可阻止激素依賴性的病灶繼續(xù)生長。但其對血hCG水平、再次妊娠及輸卵管通暢的改善效果不夠理想[10-11]。

MTX是一種抗葉酸類的抗腫瘤藥，其通過與細胞內(nèi)的二氫葉酸還原酶結(jié)合而阻斷二氫葉酸還原酶轉(zhuǎn)變?yōu)橛猩锘钚缘乃臍淙~酸，故可進一步抑制嘌呤、嘧啶的合成，干擾DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成，最終阻礙細胞合成，破壞絨毛。由于滋養(yǎng)細胞對MTX的敏感性極高，故局部用藥更利于抑制殘余滋養(yǎng)細胞的生長和胚胎組織的脫落、壞死和吸收。聯(lián)合米非司酮口服可進一步發(fā)揮協(xié)同作用[12-13]，對改善患者的血hCG水平、輸卵管通暢率，以及預防再次發(fā)生輸卵管妊娠的效果更好。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的異位妊娠包塊消失時間、血hCG水平、月經(jīng)恢復時間均短(低)于對照組，輸卵管通暢率高于對照組，再次輸卵管妊娠發(fā)生率低于對照組。以上差異均有統(tǒng)計學意義。充分展現(xiàn)了聯(lián)合用藥的臨床價值。

基于本研究的結(jié)果，我們將進一步開展兩種用藥方法對宮內(nèi)妊娠率的對比研究，以期為兩種用藥方法的優(yōu)劣提供高質(zhì)量的臨床證據(jù)。

綜上所述，與腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)單純輔助米非司酮口服比較，輔助MTX局部注射聯(lián)合米非司酮口服，能有效促進輸卵管妊娠患者術(shù)后恢復，提高輸卵管通暢率和降低再次輸卵管妊娠的發(fā)生率。