內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合內(nèi)鏡鼻膽管引流應(yīng)用于高齡急性結(jié)石性膽管炎患者的效果

段莎莎 李小環(huán) 姜紅建

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院) 新鄉(xiāng) 453000

膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石是消化系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病。近幾年，來隨著人民生活水平的提升，我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率呈上升趨勢，而原發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)病率則逐漸下降，因此進(jìn)一步提升了膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石的發(fā)病率[1]。一般情況下，膽總管結(jié)石患者僅有右上腹不適或無任何癥狀，但當(dāng)結(jié)石引發(fā)膽總管梗阻時(shí)，可導(dǎo)致急性膽管炎，患者可出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸三聯(lián)征(Charcot三聯(lián)征)[2]。目前臨床常用的膽道引流減壓方式主要有內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincteroctomy，EST)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)聯(lián)合內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)，以及腹腔鏡膽總管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)T管引流術(shù)[3-4]?；诟啐g患者多并存多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病，臟器儲備功能不足，對手術(shù)的耐受力較差，應(yīng)首先實(shí)施用時(shí)短、創(chuàng)傷小、安全性高的引流術(shù)式，以迅速改善患者的臨床癥狀、體征和臟器功能，為降低后續(xù)EST或 LCBDE聯(lián)合LC手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)提供保障。本研究回顧性分析了2019-01—2021-07我院收治的37例高齡急性結(jié)石性膽管炎患者的臨床資料，旨在探討ERCP聯(lián)合ENBD應(yīng)用于高齡急性結(jié)石性膽管炎患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本組患者均為急診入院。男20例，女17例；年齡(66.26±10.75)歲(范圍：68～86歲)。腹痛31例(83.78%)，畏寒、發(fā)熱29例(78.38%)，鞏膜、皮膚黃染28例(75.68%)。均有程度不等的生化檢驗(yàn)指標(biāo)和肝功能指標(biāo)異常?；颊叩牟∈贰⑴R床表現(xiàn)，以及超聲、MRCP檢查結(jié)果均符合有關(guān)指南中關(guān)于急性結(jié)石性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，其中22例(59.46%)并膽囊結(jié)石。未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石、狹窄或腫瘤；凝血功能正常。無嚴(yán)重免疫系統(tǒng)、傳染性、精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以及造影劑過敏史?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2方法[6-8]本組37例患者急診入院后均給予抗感染、支持治療和對癥處理，并完成各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備及?？茰?zhǔn)備。于入院第2天均順利完成ERCP聯(lián)合ENBD術(shù)。術(shù)后繼續(xù)給予抗感染、支持與保肝治療，以及對癥處理。待患者的臨床癥狀和體征緩解，生化檢驗(yàn)指標(biāo)和肝功能指標(biāo)均顯著改善后，對未合并膽囊結(jié)石的患者實(shí)施EST，對合并膽囊結(jié)石的患者轉(zhuǎn)入普外科實(shí)施LCBDE聯(lián)合LC。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者的治療過程及效果。分別于入院時(shí)和術(shù)后第3天清晨采集患者空腹肘靜脈血5 mL，常規(guī)離心取血清，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測患者的生化指標(biāo)和肝功能指標(biāo)。

2 結(jié)果

本組37例患者經(jīng)抗感染、支持治療和對癥處理后，于入院第2天均順利完成ERCP聯(lián)合ENBD術(shù)。術(shù)后鼻膽管引流通暢，每天引流出膿性膽汁約(946.26±118.68)mL(范圍800～1 100 mL)。繼續(xù)經(jīng)抗感染、支持與保肝治療，以及對癥處理后，患者的臨床癥狀和體征均迅速緩解；術(shù)后第3天的生化檢驗(yàn)指標(biāo)和肝功能指標(biāo)均較入院時(shí)顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。15例未合并膽囊結(jié)石的患者即行EST，22例合并膽囊結(jié)石的患者于術(shù)后第7天轉(zhuǎn)入普外科成功完成LCBDF聯(lián)合LC。術(shù)后患者均順利康復(fù)出院。

表1 37例患者手術(shù)前后的生化指標(biāo)、肝功能指標(biāo)水平比較

3 討論

膽總管結(jié)石分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩種。原發(fā)性結(jié)石主要因膽道感染及梗阻所致，繼發(fā)性結(jié)石主要是來自膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石多合并膽總管結(jié)石[9-10]。若不能進(jìn)行針對性干預(yù)，一旦結(jié)石造成膽道梗阻，則可引發(fā)急性膽管炎。此時(shí)如未解除膽道梗阻和引流膽汁，則可迅速發(fā)展成ACST而危及患者的生命安全[11]。

急性結(jié)石性膽管炎的常規(guī)膽道引流減壓方式有多種，如開腹或LCBDE聯(lián)合T管引流術(shù)、EST術(shù)、ERCP聯(lián)合ENBD術(shù)等[12]?？紤]到高齡急性結(jié)石性膽管炎患者的全身情況和對手術(shù)的耐受力較差，故應(yīng)首先選用操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小、安全性高，以及減壓效果好的引流術(shù)式，及時(shí)改善患者的臨床癥狀和體征、阻止病情進(jìn)一步惡化、恢復(fù)機(jī)體的各項(xiàng)生理功能，以挽救患者的生命。開腹或LCBDE聯(lián)合T管引流術(shù)創(chuàng)傷較大、風(fēng)險(xiǎn)較高； EST雖然創(chuàng)傷較小，但對術(shù)者的操作水平要求較高，且在急診條件下施術(shù)，存在出血、膽源性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2]。與之比較，雖然ERCP聯(lián)合ENBD術(shù)需Ⅱ期實(shí)施根治性手術(shù)，但其因操作簡便、用時(shí)短、創(chuàng)傷小、安全性高，以及減壓效果好等優(yōu)勢，可作為治療高齡急性結(jié)石性膽管炎患者的首選。以迅速引流出感染化膿的膽汁、降低膽道內(nèi)的壓力、阻止病情發(fā)展、改善患者的全身情況，以及提升對手術(shù)的耐受力，為擇期行LCBDE聯(lián)合T管引流術(shù)或EST術(shù)奠定良好的基礎(chǔ)。

本研究通過回顧性分析，探討了ERCP聯(lián)合ENBD應(yīng)用于高齡急性結(jié)石性膽管炎患者的效果。結(jié)果顯示，全部患者均于入院第2天成功實(shí)施ERCP聯(lián)合ENBD術(shù)。術(shù)后經(jīng)抗感染、支持治療和對癥處理，患者的臨床癥狀和體征均迅速緩解，術(shù)后第3天的生化檢驗(yàn)指標(biāo)和肝功能指標(biāo)均較入院時(shí)顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中未合并膽囊結(jié)石的15例患者即行EST術(shù)，合并膽囊結(jié)石的22例患者于術(shù)后第7天順利完成LCBDF聯(lián)合LC術(shù)。術(shù)后患者均康復(fù)出院。充分表明了ERCP聯(lián)合ENBD應(yīng)用于高齡急性結(jié)石性膽管炎患者的可行性及臨床價(jià)值。但需注意：(1)經(jīng)十二指腸乳頭膽總管插管時(shí)，引流管的首端必須通過阻塞膽管結(jié)石放置在梗阻膽管的近端。(2)術(shù)后需保持引流管引流通暢。(3)進(jìn)行膽汁的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，以便采用敏感的抗菌素治療。

綜上所述，對高齡急性結(jié)石性膽管炎患者，在無禁忌證的前提下，首先實(shí)施ERCP聯(lián)合ENBD術(shù)，可迅速改善患者的臨床癥狀、體征，以及生化檢驗(yàn)指標(biāo)和肝功能指標(biāo)，有利于提升患者對手術(shù)的耐受力，為降低后續(xù)EST或 LCBDF聯(lián)合LC手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)提供保障。