精準膽道外科技術與傳統(tǒng)膽囊癌根治術臨床對比研究

張華甫 王霞 翁昆侖

河南駐馬店市中心醫(yī)院肝膽外科 駐馬店 463000

膽囊癌(Gallbladder carcinoma，GC)是膽道系統(tǒng)最常見的一種惡性腫瘤，好發(fā)于女性及50歲以上的群體，常以腹痛、腹脹、低熱等為主要癥狀；因其惡性程度高、早期診斷困難，故總體預后差，根治手術仍是目前唯一有效的治療手段[1-2]。手術前進行精準評估和制定最佳手術方案，以確保手術精細化操作，亦是提高GC診治水平的關鍵措施[3-4]。基于此，我們開展了一項小樣本前瞻性研究，以初步探討精準膽道外科技術與傳統(tǒng)膽囊癌(GC)根治術的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲我院倫理委員會審批，納入2013-10—2018-10于我院行GC根治術的患者。納入標準：(1)均符合中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組《膽囊癌診斷和治療指南(2015年版)》中GC的診斷標準[5]。(2)重要器官功能正常，無嚴重內(nèi)科系統(tǒng)疾病。(3)患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)腫瘤侵犯周圍器官或存在遠處轉(zhuǎn)移的患者。(2)接受新輔助化療的患者。(3)未按預定方案完成根治性手術的患者。根據(jù)手術方法分為精準膽道外科技術組(精準組)和傳統(tǒng)手術組(傳統(tǒng)組)。

1.2方法

1.2.1 術前評估 2組患者術前均進行增強 CT、CTA、MRCP檢查，明確腫瘤大小及其與周圍組織、器官和血管的關系。精準組同時利用三維可視化軟件行三維重建，清晰顯示肝內(nèi)外膽管和血管的立體解剖結構、腫瘤的浸潤程度、毗鄰關系，以及余留肝臟的體積等。

1.2.2 手術規(guī)劃 傳統(tǒng)組基于術者的臨床經(jīng)驗，依據(jù)術前評估粗略制訂手術規(guī)劃，然后再結合術中具體情況臨時進行調(diào)整。術后l周左右拔除引流管，胃腸功能恢復后開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。精準組根據(jù)上述精確的術前影像學評估，制定相應的手術方案：(1)明確病灶范圍及手術對周圍臟器造成的影響，從而確定RO切除范圍。(2)評估手術可能出現(xiàn)的風險，并積極制定預防措施。(3)按照美國癌癥聯(lián)合會針對不同腫瘤病理分期患者手術方案和流程，實施精準手術方案。(4)精準術后管理，預防水、電解質(zhì)代謝紊亂，維護酸堿平衡。嚴密監(jiān)測患者的各項臨床指標，糾正貧血和聯(lián)合應用敏感的抗生素。加強疼痛管理，盡早拔除引流管、開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持，提高其免疫力。

1.3觀察指標(1)圍術期指標：手術時間、手術失血量、淋巴結清掃數(shù)，以及術后排氣、下床活動、拔除引流管時間。(2)并發(fā)癥：切口感染、肝功能損傷、腹腔感染。(3)生存率：術后隨訪3 a，統(tǒng)計術后1 a、2 a、3 a的生存率。

2 結果

2.1一般資料研究周期內(nèi)共納入符合納排標準的患者84例，傳統(tǒng)組和精準組各42例。2組患者的年齡、性別，是否存在膽囊結石、黃疸，分化程度等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的一般資料比較例)

2.2圍術期指標精準組手術時間短于傳統(tǒng)組，手術失血量少于傳統(tǒng)組，淋巴結清掃數(shù)目多于傳統(tǒng)組；術后排氣、下床活動、拔除引流管時間均短于傳統(tǒng)組。差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術期指標比較

2.3并發(fā)癥發(fā)生率2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4生存率精準組患者術后1 a、2 a、3 a的生存率均高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者生存率比較[n(%)]

3 討論

GC發(fā)病機制尚未完全明確，可能與結石慢性刺激、膽道系統(tǒng)感染、遺傳、肥胖癥等因素存在明顯關聯(lián)性[6-8]。GC的惡性程度極高，且早期癥狀不明顯，臨床確診時患者大多已進展至中晚期，常發(fā)生肝臟及遠處器官轉(zhuǎn)移[9-10]。往往失去根治性手術的機會，即便獲得了根治性手術，患者的預后相對較差，5 a生存率僅為5%～10%，多數(shù)終末期患者生存期不足1 a[11-12]。故早期診斷并及時實施手術治療，對改善患者的預后有重要臨床價值[13-14]。

精準膽道外科技術是在術前根據(jù)影像學技術、可視軟件等對腫瘤的大小、膽囊內(nèi)部解剖結構、腫瘤浸潤情況等進行精準評估，有利于確定手術方案，提高手術操作精準性[15]。本研究通過病例對照分析，比較了精準膽道外科技術與傳統(tǒng)手術治療GC的效果。結果顯示，精準組手術時間短于傳統(tǒng)組，手術失血量少于傳統(tǒng)組，淋巴結清掃數(shù)目多于傳統(tǒng)組；術后排氣、下床活動、拔除引流管時間均短于傳統(tǒng)組；患者術后1 a、2 a、3 a的生存率均高于傳統(tǒng)組。以上差異均有統(tǒng)計學意義。而且2組并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。與李茂嵐[16]等研究結果一致。充分表明了精準膽道外科技術用于治療GC的可行性和安全性。分析其原因在于：(1)精準膽道外科技術以精準理念作為依據(jù)，在術前對腫瘤的分期及其與肝內(nèi)外血管的關系進行分析和評估，為精準治療提供了可靠依據(jù)。有利于確定最佳手術方式、淋巴結清掃范圍。不但可縮短手術時間，最大程度減少術中出血量，而且可減輕手術創(chuàng)傷，促進患者術后恢復。(2)精準膽道外科技術在術后更加注重疼痛管理、并發(fā)癥風險預防，以及營養(yǎng)支持等治療，故有利于延長患者的生存期。

綜上所述，與傳統(tǒng)手術比較，采用精準膽道外科技術治療GC，可有效縮短手術操作時間、減少術中出血量、提高淋巴結清掃效果、促進患者術后恢復，對提升患者的生存率具有積極意義。