腱鞘松解術(shù)治療兒童扳機(jī)指487例療效分析

李偉笠 劉方娜 李振威 孫克明

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院)骨科 鄭州 450000

兒童扳機(jī)指(Paediatric trigger finger，PTF)，即屈指肌腱狹窄性腱鞘炎，是一種兒童手部畸形，多見(jiàn)于拇指、單側(cè)或雙側(cè)，少見(jiàn)于其他指。表現(xiàn)為手指屈伸活動(dòng)受限或彈響，是由于屈指肌腱局部獲得性結(jié)節(jié)樣增大所致。結(jié)節(jié)較大時(shí)，結(jié)節(jié)卡在腱鞘內(nèi)肌腱無(wú)法順利穿行，手指固定于屈曲位；結(jié)節(jié)較小時(shí)，結(jié)節(jié)可以在腱鞘內(nèi)通過(guò)并產(chǎn)生彈響，故稱“扳機(jī)指”或“彈響指”[1]。局部熱敷、按摩，活血化瘀藥物熏洗，鞘內(nèi)注射等非手術(shù)治療效果不佳，小針刀易引起術(shù)后疼痛[2]。2016-01—2020-12我院兒童骨科對(duì)487例PTF 患兒行腱鞘松解術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016-01—2020-12于我院骨科行腱鞘松解術(shù)治療的487例PTF(591指)患兒的臨床資料。男214例，女273例；年齡(35.50±16.08)個(gè)月(范圍：7.96～142個(gè)月)。其中93.03%的患兒在60個(gè)月前接受手術(shù)，超過(guò)100個(gè)月的患者僅有1例(142個(gè)月)。拇指582指(雙側(cè)101例、右側(cè)223指。左側(cè)157指)。左手中指2例、環(huán)指4例，右手中指2例、環(huán)指1例。術(shù)前局部有Notta結(jié)節(jié)590指，指間關(guān)節(jié)嵌頓590指，僅有1拇指可以被動(dòng)伸直指間關(guān)節(jié)。1中指為外院術(shù)后復(fù)發(fā)。所有患兒均符合《實(shí)用小兒骨科學(xué)》第3版中關(guān)于兒童狹窄性腱鞘炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)骨質(zhì)畸形異常。均表現(xiàn)為指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)明顯受限或逐漸加重，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效。無(wú)全麻及手術(shù)禁忌證。

1.2方法完善術(shù)前檢查，以手中指為例。均在全麻下手術(shù)左手中指腱鞘松解術(shù)+指淺屈肌腱切斷松解術(shù)+近指間關(guān)節(jié)掌側(cè)關(guān)節(jié)囊切開松解術(shù)+近指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶松解術(shù)+支具固定術(shù)，具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[3]。術(shù)后第2天鼓勵(lì)患兒主動(dòng)或囑咐家長(zhǎng)開始幫助患兒被動(dòng)活動(dòng)指間關(guān)節(jié)，無(wú)特殊情況第2天出院。術(shù)后1周、2周、4周門診復(fù)查，2周后于門診拆線。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后隨訪12個(gè)月期間的切口感染、切口瘢痕攣縮、感覺(jué)減退等并發(fā)癥?；紓?cè)的肌力、掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)狀況，以及家長(zhǎng)對(duì)患兒術(shù)后手指外形、活動(dòng)、瘢痕愈合和恢復(fù)情況是否滿意。(2)療效評(píng)價(jià)：術(shù)前及術(shù)后2周測(cè)量指間關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。以Sugimoto分期標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)價(jià)療效：I期(結(jié)節(jié)型)，可捫及結(jié)節(jié)，而主、被動(dòng)活動(dòng)時(shí)無(wú)扳機(jī)現(xiàn)象，為有效。Ⅱ期(主動(dòng)扳機(jī)型)，在主動(dòng)伸拇指過(guò)程中可觀察到扳機(jī)現(xiàn)象。Ⅲ期(被動(dòng)扳機(jī)型)，不能主動(dòng)伸拇指，被動(dòng)伸拇指過(guò)程中可觀察到扳機(jī)現(xiàn)象。Ⅳ期(僵直型)，指間關(guān)節(jié)不能被動(dòng)伸直，固定屈曲。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中情況與術(shù)后臨床指標(biāo)本組手術(shù)時(shí)間為12 min(范圍：5～15 min)，術(shù)中出血1 mL(范圍：0.9～1.5 mL)，住院時(shí)間為46.4 h (范圍：24～72 h)。術(shù)后隨訪12個(gè)月期間均未發(fā)生切口感染、切口瘢痕攣縮、感覺(jué)減退等并發(fā)癥；患側(cè)的肌力與健側(cè)相同，掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)均正常，無(wú)過(guò)伸等癥狀。家長(zhǎng)對(duì)患兒術(shù)后手指外形、活動(dòng)、瘢痕愈合及恢復(fù)情況滿意。

2.2療效評(píng)價(jià)術(shù)后患指間關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)Sugimoto分期評(píng)價(jià)療效，本研究總有效率為98.65%(583/591)，見(jiàn)表1。術(shù)后評(píng)為III期的8指通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練，均在隨訪期內(nèi)獲得了正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。拇指復(fù)發(fā)的1例患兒，經(jīng)過(guò)2個(gè)月的康復(fù)鍛煉，再次隨訪時(shí)患者拇指關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常。

表1 治療效果

3 討論

PTF臨床上并不罕見(jiàn)，多見(jiàn)于1～4歲的幼兒，因其表達(dá)能力較弱，故多為家長(zhǎng)偶然發(fā)現(xiàn)。據(jù)報(bào)道，1例出生時(shí)診斷為先天性扳機(jī)拇指的患兒，在9個(gè)月大時(shí)接受手術(shù)治療，因在1 a的隨訪中具有良好的臨床效果，故被認(rèn)為是先天性疾病[5-6]。但更多研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，后天因素也會(huì)引起PTF，因未確定其病因病機(jī)，故PTF是否屬于先天性尚存在爭(zhēng)議。有報(bào)道稱0.3%的兒童有先天性扳機(jī)拇指，但Moon W等[7]在連續(xù)檢查7 700名新生兒的研究中，未發(fā)現(xiàn)PTF；加之有研究發(fā)現(xiàn)其病理改變主要是屈指肌腱局部獲得性結(jié)節(jié)樣增大，或纖維性腱鞘增厚，故將其視為后天發(fā)育性的[8]。

非手術(shù)治療PTF具有低成本和低風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，家長(zhǎng)接受程度高。主要采取手指屈伸功能鍛煉、局部熱敷、按摩，以及活血化瘀藥物熏洗和鞘內(nèi)注射封閉性藥物等。因?yàn)榛純阂缽男暂^差，往往導(dǎo)致治療效果不佳。小針刀在成人腱鞘炎的治療中可取得較好效果，但手術(shù)視野暴露充分效果受到一定影響，無(wú)法保證徹底松解，且易誤傷肌腱、血管、神經(jīng)，并引起術(shù)后疼痛，因此不適用于兒童[9]。相關(guān)研究利用藥物經(jīng)皮釋放來(lái)松解A1滑車，但因樣本量較小、隨訪資料匱乏，臨床效果有待進(jìn)一步觀察[10-12]。

外科手術(shù)具有視野大而清晰、松解徹底、無(wú)痛、術(shù)后恢復(fù)快，以及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)，有64根手指接受了非手術(shù)治療，治愈率為57.8%(37/64)，有54根手指最初接受了手術(shù)治療，治愈率達(dá)87%(47/54)[13]。另有研究發(fā)現(xiàn)，與類固醇注射比較，在成人扳機(jī)指的治療中，開放式手術(shù)可有效降低6～12個(gè)月期間的復(fù)發(fā)率[14]。本研究對(duì)487(591指)例PTF患兒行腱鞘松解術(shù)治療，術(shù)后患指間關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)Sugimoto分期評(píng)價(jià)療效，總有效率為98.65%(583/591)。亦充分表明了腱鞘松解術(shù)治療PTF的近期優(yōu)良效果。

雖然手術(shù)治療的短期效果較為滿意，但還應(yīng)該考慮到手術(shù)、麻醉等風(fēng)險(xiǎn)，以及術(shù)后手指功能的恢復(fù)需要。因此，分步治療也具有一定的臨床意義，即先予以觀察、夾板治療，如未緩解則進(jìn)行外科手術(shù)。手術(shù)時(shí)首先松解A1滑車，如果癥狀仍然存在，則將切口延長(zhǎng)，依次探查、松解指淺屈肌及其他淺屈肌、A2、A3滑車等，每一步均要針對(duì)可能存在的病理因素進(jìn)行松解，并評(píng)價(jià)癥狀的緩解情況，以決定是否繼續(xù)進(jìn)行下一步手術(shù)。

綜上所述，腱鞘松解術(shù)治療PTF，具有視野開闊、松解徹底，以及術(shù)后無(wú)痛、恢復(fù)快、住院時(shí)間短和療效顯著等優(yōu)勢(shì)，并有利于防止手指畸形進(jìn)一步加重。本研究隨訪時(shí)間較短，缺乏與其他治療方法的比較，故存在一定的局限性。期待大樣本多中心的臨床研究為臨床實(shí)踐提供參考。