內(nèi)窺鏡獲取大隱靜脈技術在不停跳冠狀動脈搭橋術中的應用體會

孫永輝 李建強 李廣輝 高攀 錢曉亮 趙子牛 張杰

河南省人民醫(yī)院心臟中心(阜外華中心血管病醫(yī)院心臟外科) 鄭州 451464

隨著人民生活水平的提高和飲食習慣的改變，國內(nèi)冠心病(Coronary atherosclerotic heart disease，CAD)的發(fā)病率越來越高，需行冠狀動脈搭橋術(冠狀動脈旁路移植術)的患者日益增多，因搭橋動脈血管有限，大隱靜脈仍是目前橋血管的主要來源[1]。獲取大隱靜脈的術式有切開獲取大隱靜脈(open vein harvesting，OVH)和內(nèi)窺鏡獲取大隱靜脈(endoscopic vein harvesting，EVH)兩種[2]。本研究擬通過病例對照分析，以探討內(nèi)窺鏡獲取大隱靜脈的手術方法及臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2019-06我院行不停跳冠狀動脈搭橋術的200例冠狀動脈三支嚴重病變患者的臨床資料。均由同一組醫(yī)師完成大隱靜脈獲取和不停跳冠狀動脈搭橋術。手術過程均平穩(wěn)，術中無特殊情況發(fā)生。依據(jù)獲取大隱靜脈的方法分為EVH組和OVH組，各100例?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2方法

1.2.1 手術器械 EVH組：Maquet Vasoview Hemopro內(nèi)窺鏡血管采集系統(tǒng)、7 mm延長內(nèi)鏡窺，Vasoview Hemopro延長線、Vasoview Hemopro電源、德國Storz腔鏡系統(tǒng)(包括攝像主機、攝像頭、冷光源、二氧化碳氣源)、消毒包裝好的無菌光纖、二氧化碳連接管、一次性無菌關節(jié)鏡套。OVH組：常規(guī)外科手術器械。

1.2.2 手術方法 冠脈搭橋術：常規(guī)取左側(cè)乳內(nèi)動脈行LIMA-LAD吻合，余橋血管應用大隱靜脈(靜脈橋2支及以上)，術中超聲測橋血管流量滿意。獲取大隱靜脈術：(1)EVH組。術前標記切口位置(以實際觸摸到的靜脈為準，必要時超聲輔助定位)。沿標記做2 cm皮膚切口，分離出大隱靜脈，處理分支。用甲狀腺鉤拉起切口上、下端，盡量游離出2個3～5 cm的隧道，以便放置短孔道鈍頭套管針(BTT)。確定靜脈可用后，鏡頭調(diào)白平衡、對焦，找準血管鞘，固定好BTT。組織分離器依照先上后下、由左至右順序直視下鈍性分離靜脈(注意不觸碰血管)，直至所需靜脈長度。術中以3～5 L/min的低速和10～12 mmHg的氣壓注入CO2，注意監(jiān)測PaCO2。靜脈分離完畢，將Vasoview Hemopro電源旋鈕設置定為2～3，使用采集工具由近到遠，用C形環(huán)暴露分支血管，凝斷靜脈分支和粘連組織，最后用尖刀在靜脈分離最遠端皮膚切一小口，用蚊式鉗將血管拉出離斷。大隱靜脈兩斷端用7號絲線雙扎。修復靜脈，1號線結(jié)扎分支，浸泡在肝素水中備用。徹底擠凈隧道內(nèi)淤血，止血、縫合、貼無菌敷料，敷棉墊彈力繃帶加壓包扎。(2)OVH組。超聲探查雙下肢大隱靜脈，選取質(zhì)量佳側(cè)的下肢。自踝關節(jié)內(nèi)上方大隱靜脈顯露處切開皮膚及皮下組織，沿大隱靜脈走向切開，充分顯露大隱靜脈。沿途分支1號線結(jié)扎并夾鈦夾離斷。遠端做切口插入橄欖針頭用7號線固定，離斷血管，遠端7號線結(jié)扎。20 mL注射器抽適量肝素水接針頭輕輕推動，充盈血管即可，檢查無殘留分支，充分游離大隱靜脈后離斷，近心端7號線結(jié)扎，取下大隱靜脈放肝素水中備用。充分止血，常規(guī)縫閉切口，無菌敷料覆蓋，彈力繃帶加壓包扎。

1.3觀察指標(1)圍術期相關臨床指標：總手術時間、獲取大隱靜脈時間、下肢切口長度、術后ICU滯留時間、術后開始下床活動時間。(2)術后下肢切口并發(fā)癥發(fā)生率及術后6個月隨訪情況：切口脂肪液化、 切口裂開、皮下淤血、切口再次清創(chuàng)、下肢水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況，以及住院期間和術后6個月時的術側(cè)下肢感覺異常。術后6個月時，根據(jù)冠脈CTA結(jié)果統(tǒng)計橋血管閉塞率。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術期相關臨床指標2組總手術時間、獲取大隱靜脈時間、術后ICU滯留時間的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。EVH組下肢切口長度、術后開始下床活動時間均短于OVH組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 圍術期相關臨床指標

2.3術后下肢切口并發(fā)癥及隨訪6個月時的情況2組下肢切口裂開率、再次清創(chuàng)發(fā)生率，以及術后6個月隨訪時的橋血管閉塞率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。EVH組的下肢切口脂肪液化、皮下淤血、水腫等并發(fā)癥發(fā)生率，以及住院期間和術后6個月時的術側(cè)下肢感覺異常率均低于OVH組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后并發(fā)癥及隨訪6個月時的情況比較(例)

3 討論

3.1EVH的效果目前大隱靜脈仍是冠狀動脈搭橋術中橋血管的主要來源。OVH和EVH是兩種獲取大隱靜脈的方法。本研究比較分析了OVH和EVH的效果。結(jié)果顯示：EVH組的下肢切口長度、術后開始下床活動時間均短于OVH組；切口脂肪液化、皮下淤血、水腫等并發(fā)癥發(fā)生率，以及住院期間和術后6個月時的術側(cè)下肢感覺異常率均低于OVH組。差異均有統(tǒng)計學意義。Athanasiou等[3]亦在一篇包含27項研究的Meta分析中認為，EVH更能降低非感染性傷口愈合障礙(包括滲出、血腫、裂開、壞死、傷口清創(chuàng)等)的發(fā)生。本研究中2組術后6個月橋血管閉塞率差異無統(tǒng)計學意義，這與患者術后服藥依從性差，血糖、血脂控制不理想密切相關；EVH手術視野小，對靜脈有一定牽拉，也可能會損傷靜脈而影響橋血管的遠期通暢率。文獻報道，橋血管的質(zhì)量與術者手術熟練程度密切相關[4-6]。EVH技術存在一定學習曲線，30～40例后可以熟練應對各種手術情況，獲得優(yōu)良的靜脈[7]。Black及Alrawi等[8-9]應用光學和掃描電子顯微鏡對EVH獲取的SVG進行檢查，肯定了EVH技術的安全性。相關Meta分析[10]顯示EVH靜脈橋的近期通暢率與OVH相比無明顯差異。

3.2EVH的指征(1)適應證：患者要求美觀，有微創(chuàng)手術意愿，經(jīng)濟上能夠承擔。(2)禁忌證：①大隱靜脈高位結(jié)扎病史。②大隱靜脈條件差，如患者較瘦、位置表淺、分支極多，靜脈曲張或結(jié)構(gòu)及走形異常。③性價比較低，如搭橋所需靜脈較短。④急診手術。

3.3EVH術前準備仔細閱讀冠脈造影圖像，初步明確搭橋數(shù)量。準確定位，以膝關節(jié)內(nèi)側(cè)股骨頭近端骨性凹陷為定位點，于膝關節(jié)皮膚皺褶以下做切口。為避免影響術后切口愈合，可應用血管超聲輔助定位。

3.4EVH手術技巧及注意事項(1)依次分離出切口處大隱靜脈，結(jié)扎、離斷分支，分離出放置BTT所需的隧道。旋轉(zhuǎn)鏡頭，螺旋前進，隨時觀察CO2充盈情況，盡量避開細小血管，有阻力時及時后退。遇到分支時，遵循先易后難原則，粗大分支最后處理，避免大出血影響手術進行，2 mm以上分支可開窗處理。(2)對于術中出血不多的患者，常規(guī)彈力繃帶加壓包扎，術后12 h可以拆除繃帶；對于術中分支出血較多的患者，彈力繃帶加壓包扎時間可以延長至24～48 h。其間需觀察術側(cè)足部、 腳趾血運情況(包括皮溫、顏色、足背動脈搏動等)。(3)持續(xù)向隧道內(nèi)吹入CO2有導致氣體栓塞風險[11]，故以3～5 L/min的低速和10～12 mmHg的氣壓注入CO2，建立隧道即可；術中嚴密監(jiān)測PaCO2，術后徹底擠出隧道內(nèi)氣體，必要時調(diào)整呼吸機參數(shù)[12]，以防發(fā)生高碳酸血癥。

3.5EVH常見意外情況處理(1)對尋找大隱靜脈困難的肥胖患者，可延長切口、實施超聲引導，或換對側(cè)下肢尋找。若仍無效，應中轉(zhuǎn)切開取大隱靜脈。(2)分離血管時若損傷血管主干或分支出血不止，應阻斷遠端靜脈，清理術野，電凝分支，必要時開窗止血。(3)靜脈獲取完畢，隧道仍有出血，可在內(nèi)窺鏡下止血，若仍有出血，肝素前盡快放置引流管，繃帶加壓包扎。

3.6EVH總體樣本結(jié)果評價及展望本研究中,2組患者的性別、年齡、術前LVEF、合并癥(糖尿病、高血壓、陳舊性腦梗死)、高危因素(肥胖、吸煙)等差異均無統(tǒng)計學意義，對總體患者評價無顯著影響。本研究中,2組總手術時間、獲取大隱靜脈時間、術后ICU滯留時間差異無統(tǒng)計學意義。是因為OVH需要切口縫合的時間較長，EVH切口小縫合時間較短；隨著技術水平的提升，EVH的操作時間及總手術時間還會進一步縮短，更利于患者術后恢復。

綜上所述，在不停跳冠狀動脈搭橋術中，OVH和EVH的手術時間、術后ICU滯留時間，以及下肢切口裂開率、再次清創(chuàng)發(fā)生率和術后6個月隨訪時的橋血管閉塞率相仿；但后者具有下肢切口小、患者術后可早期下床活動，以及下肢切口脂肪液化、皮下淤血、水腫等并發(fā)癥發(fā)生率低和住院期間、術后6個月時的術側(cè)下肢感覺異常率低等優(yōu)勢。