腎動脈栓塞術聯合腎上腺色腙片對急性腎出血患者凝血功能、腎功能的影響Δ

李文峰，顧豫飛，張 輝

(1.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科，上海 200011； 2.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海 201499)

腎出血是臨床較常見的急癥之一，患者主要臨床表現為血壓偏低、輕度心率過快，若未及時治療，可導致急性腰腹痛、惡心甚至出現血尿等癥狀，危及患者生命[1-2]。有關流行病學研究結果顯示，手術損傷、腎臟活檢術后和腎血管異常等均為腎出血的主要危險因素[3]。臨床常用的治療腎出血的手段為手術干預和藥物治療，但單一治療有一定的局限性[4]。腎動脈栓塞術具有創(chuàng)傷小、成功率高和對腎功能影響較小的特點，但術后出血時間較長容易導致感染和炎癥；腎上腺色腙片是一種糖衣片，具有止血、消腫的功效；關于二者聯合治療的研究鮮有報道[5-6]。故本研究采用腎動脈栓塞術、腎上腺色腙片聯合治療急性腎出血患者，旨在探討二者聯合應用對急性腎出血患者凝血功能和腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2019年9月至2021年9月于上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院就診的急性腎出血患者61例。納入標準：符合美國創(chuàng)傷外科協會的臟器損傷分級系統急性腎出血診斷標準[7]，確診為急性腎出血的患者；臨床資料齊全；自愿參與本研究。排除標準：心、腎等臟器功能不全者；患有惡性腫瘤者；患有免疫系統疾病者；依從性差者；對水楊酸過敏者；存在癲癇史以及具有精神病史者。采用隨機數字表法分為單一治療組30例、聯合治療組31例。單一治療組包括男性17例，女性13例；年齡26～69歲，平均(47.5±17.2)歲；病程5～11 d，平均(8.0±2.4) d。聯合治療組包括男性14例，女性17例；年齡25～71歲，平均(47.9±18.4)歲；病程4～11 d，平均(7.5±2.8) d。兩組患者一般資料的均衡性較高，具有可比性。本研究所有患者均知情并同意， 并經倫理委員會審批通過[編號：院科倫審(2019)倫審第(89)號]。

1.2 方法

兩組患者均給予抗感染和營養(yǎng)支持等基礎治療。單一治療組患者采用腎動脈栓塞術治療：采用Seldinger技術行股動脈逆行穿刺插管至腎動脈，Cobra導管對雙腎動脈造影，顯示患側腎動脈分支、出血部位，對動脈出血部位進行腎動脈栓塞處理，手術完成后，拔除動脈造影導管，對股動脈穿刺點進行加壓包扎。聯合治療組患者采用腎動脈栓塞術+腎上腺色腙片(規(guī)格：2.5 mg)治療，其中腎上腺色腙片1次7.5 mg，1日3次，溫水送服；腎動脈栓塞術治療方法與單一治療組一致。兩組患者均連續(xù)治療4周，觀察其效果。

1.3 觀察指標

(1)常規(guī)指標檢測：采集所有患者治療前后空腹靜脈血4 mL，2 000 r/min離心(離心半徑12.5 cm)10 min，-40 ℃保存。采用血氣分析儀(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司)檢測血細胞比容、血紅蛋白水平；采用STD-1000型心率檢測儀(上海沫錦醫(yī)療器械有限公司)檢測心率。(2)腎功能檢測：采用HH6001A型腎功能測定儀(上海寰熙醫(yī)療器械有限公司)檢測患者腎功能指標變化，包括血肌酐、尿素氮等，連續(xù)測量3次，計算平均值；收集所有患者治療前后24 h的尿液，充分攪拌均勻，8 ℃保存，取20 mL尿液檢測，測量24 h尿蛋白總量。(3)免疫透射比濁法檢測凝血功能：取3個試管分別記作空白、對照和待測管，每管加緩沖液200 μL，空白管加蒸餾水20 μL，對照管加標準液20 μL，待測管加待測血清20 μL，輕微震蕩均勻，28 ℃靜置20 min，空白管調零，340 nm波長處分光光度計比色，記錄吸光度，計算凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)和纖維蛋白原(FIB)水平。(4)酶聯免疫吸附試驗檢測炎癥反應：將待測血清進行稀釋，將酶標板每孔加稀釋后的待測血清150 μL，封孔，恒溫孵育50 min，棄反應液，每孔用洗滌液注滿，浸泡、甩干，反復洗板3次，每孔加生物素化抗體，封孔，恒溫箱孵育40 min，棄反應液，重復洗滌步驟，每孔加酶標抗體，恒溫靜置30 min，避光加顯色劑，顯色10 min，每孔加終止液，全自動酶標儀450 nm處比色，測定腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素(IL)1和IL-22水平。

1.4 療效評定標準

顯效：腎出血癥狀消失，腎功能恢復，炎癥因子水平降低>60%；有效：腎出血癥狀明顯消失，腎功能明顯恢復，炎癥因子水平降低20%～60%；無效：腎出血癥狀未消失，炎癥因子水平降低<20%?？傆行?(顯效病例數+有效病例數)/總病例數×100%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 常規(guī)指標變化

治療前，兩組患者常規(guī)指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，聯合治療組患者血細胞比容、血紅蛋白水平高于單一治療組，心率低于單一治療組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后常規(guī)指標變化情況比較Tab 1 Comparison of conventional indicators between two groups before and after treatment

2.2 腎功能變化

治療前，兩組患者腎功能比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，聯合治療組患者血肌酐、24 h尿蛋白和尿素氮水平低于單一治療組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后腎功能變化情況比較Tab 2 Comparison of renal function between two groups before and after treatment

2.3 凝血功能變化

治療前，兩組患者凝血功能比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，聯合治療組患者PT、APTT長于單一治療組，FIB水平低于單一治療組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后凝血功能變化情況比較Tab 3 Comparison of coagulation function between two groups before and after treatment

2.4 炎癥因子水平變化

治療前，兩組患者炎癥因子水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，聯合治療組患者TNF-α、IL-1和IL-22水平低于單一治療組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后炎癥因子水平變化情況比較Tab 4 Comparison of levels of inflammatory factors between two groups before and after treatment

2.5 治療效果

聯合治療組患者的總有效率為96.77%(30/31)，高于單一治療組的76.67%(23/30)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療效果比較Tab 5 Comparison of treatment efficiency between two groups

2.6 并發(fā)癥發(fā)生情況

聯合治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為3.23%(1/31)，低于單一治療組的20.00%(6/30)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較Tab 6 Comparison of complications between two groups

3 討論

急性腎出血多見于各種醫(yī)源性腎血管損傷(如腎臟手術、活檢穿刺等)、腎外傷和腎臟血管性病變，臨床主要表現為持續(xù)性肉眼血尿、腰背部疼痛和腎區(qū)震顫等。大多數患者保守治療即可控制，但若出現大量的腎周出血，可導致患者休克，甚至引發(fā)死亡。臨床治療急性腎出血的方法有保守治療和手術治療，單一治療臨床效果不佳，故聯合治療成為研究主流[8]。腎動脈栓塞術相比于其他外科手術，具有創(chuàng)傷小、成功率高等特點，在手術過程中，既不會對腎臟造成較大損傷，也具有較高的臨床療效[9]。腎上腺色腙片為作用于毛細血管的止血藥，是腎上腺素的氧化衍生物，無擬腎上腺素作用，不良反應小，因此不影響血壓和心率，但能增強毛細血管對損傷的抵抗力，穩(wěn)定血管及其周圍組織中的酸性黏多糖，降低毛細血管的通透性，增強受損毛細血管端的回縮作用，使血塊不易從管壁脫落，從而縮短止血時間，但不影響凝血過程，也無血栓形成風險[6]。本研究選用腎動脈栓塞術聯合腎上腺色腙片對急性腎出血患者進行治療，選用腎上腺色腙片的原因為該藥在治療過程中的不良反應較小，并且不作用于血液中的任何成分，不會對凝血過程以及抗凝系統產生任何影響，在單獨應用過程中不需要對凝血指標進行檢測，因此，兩者聯合治療能夠發(fā)揮更好的效果。相關研究結果發(fā)現，腎動脈栓塞術聯合腎上腺素注射治療急性腎出血疾病具有一定的效果，但在治療過程中患者出現強烈的心悸、頭痛、血壓升高和惡心嘔吐等不良反應，并且會對凝血功能產生一定影響[10]。而本研究所采用的腎上腺色腙片不良反應小，安全性較高。

血細胞比容指紅細胞占全血的容積比，是影響血黏度的主要因素；血紅蛋白是紅細胞的重要組成部分，可與氧結合[11]。研究結果顯示，經皮腎鏡取石術治療后腎出血患者，術后24 h血紅蛋白、血細胞比容水平升高[12]。腎動脈栓塞術是一種微創(chuàng)手術，可減少腎功能損傷；腎上腺色腙片可降低血管通透性，縮短止血時間，降低組織水腫[9]。本研究結果顯示，急性腎出血患者采用腎動脈栓塞術聯合腎上腺色腙片治療后，血細胞比容、血紅蛋白水平較高，心率較低。表明腎動脈栓塞術聯合腎上腺色腙片治療急性腎出血，可有效調節(jié)患者心率，改善血細胞比容、血紅蛋白水平，治療效果顯著。

血肌酐、24 h尿蛋白和尿素氮是評價機體腎功能的常用指標，能夠對急性腎出血疾病的嚴重程度、臨床效果進行評價[13]。急性腎出血癥狀的發(fā)生常伴隨著腎功能異常，改善機體腎功能是臨床治療急性腎出血的關鍵[14]。張雙洋等[15]的研究結果顯示，使用介入栓塞術治療動脈性腎出血，患者的血肌酐、尿素氮水平明顯降低，可起到保護腎功能的作用。本研究結果顯示，急性腎出血患者采用腎動脈栓塞術聯合腎上腺色腙片治療后，血肌酐、24 h尿蛋白和尿素氮水平較低。表明腎動脈栓塞術與腎上腺色腙片聯合治療急性腎出血，能夠有效改善患者腎功能，從而發(fā)揮治療效果。

PT、APTT和FIB水平變化與機體凝血功能密切相關。APTT為內源性凝血系統篩查的重要指標；FIB為纖維蛋白的前體，在凝血過程中，可轉變?yōu)槔w維蛋白[16]。有研究結果顯示，對經皮腎鏡取石術后腎臟出血患者使用目標管理補液，其PT、APTT和TT等明顯縮短，出血時間縮短[12]。本研究結果顯示，急性腎出血患者采用腎動脈栓塞術聯合腎上腺色腙片治療后，PT、APTT較長，FIB水平較低。表明腎動脈栓塞術聯合腎上腺色腙片治療急性腎出血，可有效改善患者出血癥狀，促進患者病情恢復。

TNF-α、IL-1和IL-22是廣譜炎癥指標，其變化與機體炎癥反應密切相關。IL-1由活化的巨噬細胞產生，可刺激免疫細胞增殖、分化；IL-22是一種信號分子，可檢測機體炎癥反應[17]。急性腎出血的發(fā)生常伴隨著炎癥因子水平的異常，因此，治療的關鍵是改善炎癥因子水平[18]。本研究結果顯示，急性腎出血患者采用腎動脈栓塞術聯合腎上腺色腙片治療后，TNF-α、IL-1和IL-22水平較低。表明腎動脈栓塞術與腎上腺色腙片聯合治療急性腎出血，可使患者的炎癥反應得到緩解，有效促進病情恢復。

綜上所述，腎動脈栓塞術聯合腎上腺色腙片治療急性腎出血，可有效調節(jié)患者的血細胞比容、血紅蛋白水平，明顯提高腎功能，有效改善凝血功能，有效緩解炎癥反應，減少并發(fā)癥的發(fā)生，為急性腎出血的臨床治療提供一定的參考。